臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
113年度南保險簡字第18號
原告 黃愛恩
被告新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 魏寶生
訴訟代理人 吳甲元 律師
上列當事人間請求履行保險契約事件，本院於民國114年8月4日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
二、訴訟費用新臺幣5,180元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國105年10月14日以自己為要保人及被保險人，向被告投保「新光人壽長扶雙享B型殘廢照護終身健康保險契約」(保單號碼:0000000000、下稱系爭保單)。原告於111年11月4日意外受傷，致尾骨閉鎖性骨折、腰椎椎間盤突出，已符系爭保單條款附表7-1-1所示「脊椎永久遺存顯著運動障害」之情形，依系爭保單條款第10、11條約定，被告應給付原告殘廢保險金新臺幣(下同)240,000元、意外殘廢保險金240,000元，惟被告卻於113年9月3日發函通知拒絕給付。為此，爰依兩造間保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告480,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：原告於111年11月4日主訴因椅子斷裂故跌坐，當時診斷尾骶骨骨折，該傷勢並不影響脊椎活動度，與原告主張其目前脊椎活動度受損之運動障害並無因果關係。原告後經台南新樓醫院(下稱新樓醫院)診斷腰椎第四五節、腰椎第五節薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫，乃於113年8月21日向被告申請理賠，被告於113年9月4日以原告目前體況不符合任一失能等級而拒絕理賠。原告僅提出脊椎活動度障害之診斷證明書（前彎10度、後仰5度），顯然與系爭保單附表7-1-1所示「脊椎永久遺存顯著運動障害」之情形及註7-2「脊柱運動障害須經X光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位或變形者，應依下列規定審定:(1)遺存顯著運動障害，係指脊柱連續固定4個錐體及3個椎間盤(含)以上，且喪失生理運動範圍2分之1以上者。」之解釋完全不符，被告並無給付保險金之責。原告於新樓醫院之就診紀錄病史上顯示，原告乃於18年前就有腰椎第三、四節椎間盤突出之問題，原告主張因腰椎第四五節、腰椎第五節薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫導致目前脊椎活動度障害之體況，應屬投保前之疾病所導致，被告無給付保險金之責等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡若受不利判決，願供擔保免為假執行。
三、查原告於105年10月14日以自己為要保人及被保險人，向被告投保系爭保單；原告於111年11月4日因意外受傷致尾骶骨閉鎖性骨折；原告於113年8月21日向被告申請理賠，被告於113年9月4日拒絕理賠等情，有系爭保單(見調字卷第17至97頁)、原告於新樓醫院急診病歷(見見病歷卷第105至117頁)、理賠審核通知書(見調字卷第101至102頁)等件在卷可佐，堪信為真實。
四、原告主張其為系爭保單之被保險人，於111年11月4日因椅子斷裂跌坐致尾骨閉鎖性骨折、腰椎椎間盤突出，符合系爭保單附表7-1-1所示「脊椎永久遺存顯著運動障害」之情形，請求被告依系爭保單條款約定，給付殘廢保險金240,000元、意外殘廢保險金240,000元。惟為被告否認，並以上情置辯。是原告依系爭保單條款第10條第1項、第11條第1項、系爭保單附表項次7-1-1約定，請求給付保險金480,000元本息，有無理由？為本件應審究之爭點，茲分述如下：
(一)依系爭保單條款第10條第1項約定:被保險人於本契約有效期限內，經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第11級殘廢程度之一時，本公司按診斷確定日當時之保險金額的20倍乘以附表所列給付比例給付「殘廢保險金」。第11條第1項約定:被保險人於保險年齡達80歲(含)前且於本契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之傷害致成附表所列第1級至第11級殘廢程度之一時，本公司除依第10條約定給付「殘廢保險金」外，另按診斷確定日當時之保險金額的20倍乘以附表所列給付比例給付「意外殘廢保險金」。又系爭保單附表殘廢程度與保險金給付表7-1-1項次記載「脊椎永久遺存顯著運動障害者」，失能等級為第7級，給付比例為保險金額百分之40，有系爭保單可參。
(二)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實，即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院72年台上字第4225號判決意旨參照）。查原告為系爭保單之被保險人，保險金額為30,000元，原告於111年11月4日因椅子斷裂跌坐，因而受有尾骨閉鎖性骨折之傷害等情，兩造並不爭執。原告雖主張其於113年10月4日經奇美醫療財團法人柳營奇美醫院(下稱柳營奇美醫院)診斷為尾骨閉鎖性骨折、腰椎椎間盤突出，脊柱永久遺存顯著運動障害，前彎10度，後仰5度，並提出診斷證明書為證（見調字卷第99頁），已符合系爭保單附表7-1-1脊椎永久遺存顯著運動障害之情形。惟查，系爭保單條款註7-2「脊柱運動障害須經X光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位或變形者，應依下列規定審定:(1)遺存顯著運動障害，係指脊柱連續固定4個錐體及3個椎間盤(含)以上，且喪失生理運動範圍2分之1以上者。」，則原告目前體況是否符合「脊柱連續固定四個錐體及三個椎間盤(含)以上，且喪失生理運動範圍2分之1以上」之情形，未經原告提出醫師診斷確定之證明，尚難認原告主張其目前體況符合系爭保單附表7-1-1脊椎永久遺存顯著運動障害云云為可採。
(三)另查，原告於111年11月4日因椅子斷裂跌坐後，先至長榮骨外科診所就醫，經診斷為尾骨閉鎖性骨折、腰椎椎間盤移位，有長榮骨外科診所112年1月5日診斷證明書為證（本院卷第125頁）。當日晚間10時41分，又至新樓醫院急診(見病歷卷第105至117頁)，新樓醫院113年5月7日診斷證明書記載原告因尾骶骨骨折、腰椎第四五節、腰椎第五節薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫疾病，於111年11月8日至113年5月7日至本院復健科就診，共門診28次、實際治療152次，經超過1年治療後仍主訴下背痛、下肢痠麻疼痛、無法彎腰、無法久站，112年1月31日磁振造影檢查顯示腰椎第四五節、腰椎第五節薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫，112年10月18日磁振造影檢查顯示腰椎第二三節、第四五節、腰椎第五節薦椎第一節椎間盤突出(見調字卷第161頁)，則原告於112年1月31日磁振造影檢查顯示腰椎第四五節、腰椎第五節薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫等疾病，是否與其於111年11月4日所生意外事故所致傷害有關，亦未見原告舉證證明，其主張其目前體況已符合系爭保單附表7-1-1脊椎永久遺存顯著運動障害且係因111年11月4日所受傷害所致云云，尚非可採。
(四)綜上，原告既未能證明其目前體況符合系爭保單附表7-1-1所示「脊椎永久遺存顯著運動障害」及註7-2「脊柱運動障害須經X光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位或變形者，應依下列規定審定:(1)遺存顯著運動障害，係指脊柱連續固定4個錐體及3個椎間盤(含)以上，且喪失生理運動範圍2分之1以上者」之情形，且其脊椎活動度減少係因1111年11月4日事故所致，自不符合系爭保單附表殘廢程度與保險金給付表7-1-1項次記載脊椎永久遺存顯著運動障害者，失能等級為第7級之標準，則原告依系爭保單第10條第1項、第11條第1項約定，請求被告給付殘廢保險金240,000元、意外殘廢保險金240,000元，及自民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，即屬無據。
五、綜上所述，原告依系爭保單第10條第1項、第11條第1項約定，請求被告給付失能保險金480,000元，及自民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，核與判決之結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據:民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 8 月 25 日
臺灣臺南地方法院臺南簡易庭
法 官 李姝蒓
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由(須附繕本)。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 8 月 25 日
書記官 張鈞雅