裁判字號：臺灣士林地方法院108年保險簡上字第2號民事判決
裁判日期：民國109年12月01日
裁判案由：給付保險金
臺灣士林地方法院民事判決108年度保險簡上字第2號上訴人 曾川維 訴訟代理人 江昊緯 律師被上訴人台灣人壽保險股份有限公司法定代理人 黃思國 訴訟代理人 蔡耀瑩
陳昱伶 彭國瑋 葉偉翔 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國108年
7月11日本院內湖簡易庭108年度湖保險簡字第1號第一審判決提起上訴，本院於民國109年11月10日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人於原審起訴主張：伊於民國107年3月16日向被上訴人台灣人壽保險股份有限公司投保真順心手術醫療終身健康保險（保單號碼0000000000號），並附加新實支實付傷害醫療附約（合稱系爭保險契約）。被上訴人本應於契約有效期間內，就伊所受意外傷害事故給付保險金。詎伊分別於107年3月24日、6月4日因交通意外事故受有傷害，支出醫療費用合計新臺幣（下同）38萬4,220元，受有損失，被上訴人竟拒絕賠償等情。爰依系爭保險契約法律關係，求為命被上訴人給付38萬4,220元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息之判決。
二、被上訴人則以：上訴人所述傷害，實際係其投保前所罹患肥厚性疤痕，並非於上開時間發生傷害事故，不得請求伊賠償。又上訴人自稱分別於107年4月9日、4月30日、6月12日、6月30日、8月9日至台灣基督教長老教會 馬偕 醫療財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）接受門診染料雷射手術治療，惟該手術不屬事故當時中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列手術項目，依系爭保險契約約定，為被上訴人不負給付責任之事由，上訴人此部分手術費用請求亦無據等語，資為抗辯，並聲明：駁回上訴人之訴。
三、原審駁回上訴人之請求，上訴人不服提起上訴，其所陳除與原審相同之部分外，另補陳：原審以否認 王永良 診所於107年3月23日所開立之診斷證明書（下稱系爭診斷證明書），及依馬偕醫院104年5月1日、106年9月4日、同年10月11日所拍攝照片等內容，認上訴人投保後並無遭受意外事故，因而駁回上訴人之請求，惟上訴人於107年3月16日向被上訴人投保前，曾前往由被上訴人指定之王永良診所做健康檢查，而該診所並非由上訴人自行選任，倘診所醫生開立具之「確認未有舊傷勢」之系爭診斷證明書不足為證，顯然過度苛求被保險人對新傷勢之舉證責任，且原審並未傳喚診斷王永良醫師對系爭診斷證明書進行說明，便就系爭診斷證明書為上訴人不利之認定，亦有率斷之嫌。又上訴人於投保前，於107年3月8日至三軍總醫院進行雷射手術，藉以除去臉部及身體之疤痕，隨後才前往王永良診所進行檢查，是若王永良診所醫師確實因除疤手術未能察覺上訴人舊有傷痕，表示上訴人該等部位嗣後根本不會有需要進行除疤手術，此時若上訴人前往馬偕醫院進行染料雷射手術時，馬偕醫院之主治醫師 王研人 勢必會告知上訴人應無手術之必要。退步言，是否係上訴人強行要求王研人醫師進行手術，應請王研人醫師到庭說明，否則如何加以認定上訴人請求保險給付之傷勢，是否為新生意外或舊有之傷痕等語。並聲明：㈠原判決廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人38萬4,220元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
四、被上訴人所陳除與原審相同之部分外，另補陳：㈠依系爭保險契約主約及附約條款之約定，上訴人應證明意外
傷害事故係於保險契約有效期間內發生，而上訴人就雙手臂、胸前、左臉等部位（下稱系爭部位）之肥厚性疤痕，是否為系爭保險契約成立生效後始發生，未盡證明度減低之舉證責任，被上訴人自不負給付保險金之責。上訴人自107年5月14日起，陸續向被上訴人申請理賠，指稱其餘107年3月24日因騎車自摔致生系爭部位之肥厚性疤痕，並於同年4月9日、4月30日及6月12日至馬偕醫院就醫，以染料雷射手術處置，向被上訴人請領保險金；嗣於107年7月4日起，又陸續向被上訴人指稱其另因於同年6月4日車禍（下與107年3月24日自摔合稱系爭事故），於6月30日、8月9日及9月3日持續因相同疾病，先後至馬偕醫院及國防醫學院三軍總醫院附設民眾診療服務處（下稱三軍總醫院）就醫，以染料雷射、二氧化碳雷射處置，主張被上訴人應給付保險金。惟依財團法人金融消費評議中心107年評字第1351號評議書（下稱系爭評議書）意見，產生外觀可見之肥厚性疤痕，往往需要2至3個月，而且由於此時疤痕尚未穩定，不適合以手術或雷射治療，通常要等到近一年以後，醫師才會建議利用手術或雷射處理疤痕，以免疤痕很快就復發。又依上訴人之疤痕厚度跟外觀判斷，形成時間應該都超過三個月，故判斷其事故非造成疤痕主因。
㈡依上訴人於三軍總醫院及馬偕醫院之病歷，可知上訴人於10
7年3月16日向被上訴人投保前，即曾因系爭部位之肥厚性疤痕，進行雷射手術治療，就診部位與本案上訴人請求給付保險金之部位相同。上訴人於107年3月16日投保前，先於同年3月8日至三軍總醫院進行雷射手術，除去系爭部位之肥厚性疤痕，以致上訴人於同年3月23日至王永良診所檢查時，醫師未觀察到上訴人身體表面有外傷性疤痕，因此自不能以此檢查結果認定上訴人系爭部位之肥厚性疤痕為系爭事故所造成，況且上訴人尚未證明107年3月24日是否確有發生車禍。另據新北市警察局淡水分局中山路派出所道路交通事故照片，除其中一張顯示上訴人受傷部位為左眼周圍外，其餘受傷部位均非上訴人主張有疤痕之系爭部位，故上訴人是否確實於107年6月4日受有保險事故之傷害，亦屬有疑。
㈢縱上訴人確實受有意外傷害，因肥厚性疤痕不可能於短時0
生成，歷次手術顯然係治療同一患部，依系爭保險契約主約約定，關於107年6月12日之染料雷射手術僅有3部位，則上訴人依系爭保險契約主約約定得請求34萬5千元；至系爭保險契約附約約定，同一次傷害給付保險總額不得超過保險單所記載每次實支實付傷害醫療保險金限額5萬元，上訴人此部分請求2萬4,200元部分，扣除重複請領之診斷證明書
300元後，與加計被上訴人前已和解給付部分之29,868元，已逾5萬元上限，上訴人僅得再請求2萬132元。並聲明：
上訴駁回。
五、本院之判斷：㈠上訴人主張於107年3月16日向被上訴人簽訂系爭保險契約
，於同年月23日曾至被上訴人指定之王永良診所檢查，嗣後分別於107年4月9日、4月30日、6月12日、6月30日、
8月9日至馬偕醫院接受門診染料雷射手術治療，及於107年9月13日至三軍總醫院接受二氧化碳雷射手術等情，為被上訴人所不爭執，此部分應堪信為真實。惟就上訴人主張前開手術治療之部分均係於系爭保險契約簽訂後所發生，則為被上訴人所否認，並以前詞置辯。
㈡按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所
致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；外來事故（意外事故），則指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見者屬之。又意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有證據遙遠或舉證困難之問題，固得依民事訴訟法第
277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，認其已盡舉證之責。惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」此二項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證度到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任。倘原不負舉證責任之保險人，就同一待證事實已證明間接事實，足以動搖法院原已形成之心證者，自仍應由主張該事實存在之被保險人或受益人再為舉證，始得謂已盡其證明行為責任。
㈢原告主張係於107年3月24日騎車自摔及於107年6月4日
騎車遭他人追撞所致之保險事故，有無理由？⒈原告主張發生系爭事故，於系爭部位受有傷害云云。依三軍總醫院及馬偕醫院檢送之病歷資料：
⑴上訴人於簽訂系爭保險契約前，多次前往三軍總醫院進行手
術，其情形計有：105年6月23日因左臉部位肥厚性疤痕進行二氧化碳手術（見原審卷第137、138頁病歷）；106年
1月5日、同年2月9日、同年4月6日、同年6月1日、同年7月13日、同年8月24日、同年10月5日、107年3月
8日因左臉、雙手臂、胸前肥厚性疤痕進行二氧化碳手術（見原審卷第147至152頁、第155至164頁病歷）。
⑵上訴人另多次前往馬偕醫院進行手術，其情形計有：106年
9月4日、同年10月11日因左臉肥厚性疤痕進行染料雷射手術（原審卷第206至209頁病歷）；106年11月6日因雙手臂、胸前肥厚性疤痕進行染料雷射手術（原審卷第210頁病歷）；106年12月2日、107年1月4日、同年2月1日、同年2月22日因左臉、雙手臂、胸前肥厚性疤痕進行染料雷射手術（原審卷第211至215頁病歷）。
⑶依上開病歷資料，上訴人在107年3月16日投保前，即已持
續就左臉、雙手臂、胸前等部位之肥厚性疤痕進行雷射手術。參以馬偕醫院病歷中所附上訴人之肥厚性疤痕部位照片（見原審卷第191、207、209、212、214、221頁），其中左臉部位均與原告稱車禍造成傷害照片（原審卷第13頁）位置相符。
⒉上訴人雖提出馬偕醫院診斷證明書（原審卷第281頁），記
載上訴人因「頭部開放性傷口之初期照護，左眼角外側」，於107年6月12日至該院皮膚科就診及縫合10針」，而主張於107年6月4日確有摔車受傷之事實云云。但以上訴人所稱於107年3月24日、同年6月4日摔車受傷後，得否即於
107年4月9日、同年6月12日傷口疤痕進行雷射手術一節。依財團法人金融消費評議中心系爭評議書記載：『‧‧‧另檢附申請人（即上訴人）病歷及診斷證明書等卷證資料，諮詢本中心專業醫療顧問意見，其意見略以：「由於疤痕的形成是一種人體對於傷口的修復過程，一般傷口疤痕的形成，其實從一受傷就開始會漸漸增生成形，但是要長到外觀可見的肥厚性疤痕（定義：至少高出表皮4毫米），往往需要
2至3個月，而且由於此時疤痕尚未穩定，並不適合以手術或雷射治療，只能塗抹矽凝膠或以矽膠版壓迫患部；通常都要等到一年以後，醫師才會建議利用手術或雷射處理疤痕，以免疤痕很快就又復發。所以由上所述，申請人所述兩次事故受傷的時間，離治療時間都太短，無法也不應該以雷射治療如此不成熟的肥厚性疤痕，換言之，以其疤痕的厚度跟外觀判斷，形成這幾處疤痕的時間點應該都超過三個月，所以判斷兩次系爭事故均非造成疤痕的主因。」（見原審卷第89頁），就上訴人之肥厚性疤痕形成原因，要無可能係上訴人所稱摔車事故所造成。
⒊另依馬偕醫院 王妍人 醫師於本院審理中證稱：染料雷射是用
來治療血管過多的病灶，血管過多的病灶有很多，通常表面會呈現紅色，包括像酒糟、疤痕、發炎中的青春痘、蟹足腫，上訴人的肥厚型疤痕是呈紅色，所以一般來說會認為染料雷射是最適合，以上訴人的疤痕塗抹含矽凝膠沒有那麼適合，不能說完全沒有幫助，但是病人會感受不到有進步的方式，矽膠片更是無效，進行雷射治療完後，打完之後一週內顏色會先變深變成瘀青，之後瘀青會於一週內再慢慢淡掉，一個月重新評估疤痕，因為雷射會一個月做一次，就疤痕增生部分進行染料手術的判斷時間點在傷口要癒合良好已經變成疤痕，如果病人傷口癒合沒有異常，通常會建議癒合之後一個月做染料雷射手術，107年4月9日、6月30日、月22日手術是伊做的，4月9日印象中接觸之情形，上訴人的疤痕有幾處，眼周、手臂及軀幹，看來並非兩週就形成，因為看起來有點深，預估該疤痕從傷口發生大概是一個月的時間，印象中107年4月9日及107年6月30日所做染料雷射手術都是一樣部位等語（見本院卷第113至118頁筆錄），而就染料雷射手術之實施時間點評估應在傷口癒合之後1個月，從施做時上訴人之肥厚性疤痕判斷，距離傷口發生時間應有
1個月期間。再經本院針對手術施做時間判斷上訴人所述車禍時間是否合理，證人王妍人醫師並稱：「（上訴人說他在手術前107年3月24日騎摩托車自摔，到妳107年4月9日做染料雷射手術，依照妳的專業判斷，在107年3月24日受傷的話有可能在107年4月9日就可以做染料雷射手術嗎？）我通常不會建議病人在兩週內建議雷射手術，因為這時候他的疤痕還未成熟，疤痕的紅未來有可能自己慢慢淡掉。」、「（上訴人說他在107年6月30日手術前於107年6月4日騎車發生事故，依妳的專業判斷，如果是在107年6月4日受傷，有可能在6月30日進行染料雷射手術嗎？）我覺得有點勉強，我做雷射的經驗是，病人受傷送來我們醫院急診的話，我會先看急診病歷，會在門診記載受傷時間，但我印象中沒有記載到上訴人受傷時間。如果病人有跟我說4號發生車禍我不會建議在30號就做手術，會建議疤痕再成熟一點再做手術。」（見本院卷第117、118頁筆錄），而否認上訴人如於107年3月24日、同年6月4日受傷後，即於107年4月9日、同年6月30日進行染料雷射手術之可能。
⒋綜以上訴人之病歷資料、財團法人金融消費評議中心系爭評
議書及王妍人醫師之證詞，上訴人投保後所施做之雷射手術要無可能如上訴人自陳係在107年3月24日、同年6月4日因車禍事故所致。參以上訴人系爭部位於投保前即有多次至馬偕醫院、三軍總醫院進行雷射手術之情形，堪認上訴人所稱於投保因發生保險事故而受有損傷，並不足採。是上訴人既未舉證有系爭保險契約約定保險事故之發生，其請求被上訴人依系爭保險契約給付保險金，自無依據。
㈣上訴人雖以投保前至王永良診所診斷確認未有舊傷勢，故並
無在投保後以舊傷請求賠償情事云云。依王永良診所107年
4月30日診斷證明書所載，上訴人係於107年3月23日應診，其上病名記載：「無明顯鼻中隔彎曲、身體表面無外傷性疤痕」。但依負責體檢之診所醫師 黃德森 於審理中證稱：他們做保險公司理學檢查，由上訴人坐著接受理學檢查，順便詢問病患病史，這主要是上訴人陳述，一般不會把衣服全部脫下來看，如果病人不主動告知，他說沒有疤痕就會採信，當時檢查的時候是從外觀上沒有看出有疤痕等語（見本院卷第151、152頁），而證述體檢當下僅採目視檢查，亦無要求上訴人脫下衣服予以檢查，且未詢問上訴人有無相關手術病史。參以上訴人於體檢前即於107年3月8日至三軍總醫院就左臉、雙手臂、胸前之肥厚性疤痕進行二氧化碳雷射手術（見原審卷第163頁病歷），並於2週後至王永良診所進行體檢。依證人王妍人醫師之證詞，於雷射手術後1週內傷口顏色先變深變成瘀青，再於1週內慢慢淡掉，則體檢當下上訴人之疤痕經手術後業已淡化，能否從外觀上明顯看出，尚非無疑。是上訴人於投保前曾至醫院施作淡化疤痕等措施，可能導致未知悉上訴人病史之診所醫師無法判斷舊有疤痕之存在，則該診所出具之診斷證明自無從為上訴人有利認定之憑據。
六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約，請求被上訴人給付保險金38萬4,220元及其遲延利息，為無理由。原審為上訴人敗訴之判決，核無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後認於判決結果無影響，爰不另一一論駁，附此敘明。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之2第2項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國109年12月1日
民事第二庭審判長法官陳章榮
法官方鴻愷法官辜漢忠以上正本係照原本作成。
本件判決不得上訴。
中華民國109年12月1日
書記官吳婉萱