裁判字號：最高行政法院100年判字第388號判決
裁判日期：民國100年03月17日
裁判案由：全民健康保險
最高行政法院判決
100年度判字第388號上訴人天成診所代表人 康益源 訴訟代理人 王炯棻 律師被上訴人行政院衛生署中央健康保險局(原中央健康保險局)代表人 戴桂英 訴訟代理人 劉師婷 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國98年8月27日臺北高等行政法院97年度訴字第2849號判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、上訴人（醫事機構代號：0000000000）於民國95年5月9日與被上訴人簽訂有效期間自民國96年1月2日至98年1月1日之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），於承辦全民健康保險醫療業務期間，經被上訴人所屬高屏分局於96年8月1日至6日間派員訪查，發現上訴人有未經醫師診斷逕行提供醫療服務、多刷健保IC卡虛報醫療費用及虛報藥費等情事，經被上訴人依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱管理辦法）第65條第1項第2款、第66條第1項第7、8款及第70條規定，以96年10月29日健保醫字第0960052966號函核定扣減上訴人未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分10倍之醫療費用及停止特約2個月，期間自97年1月1日起至同年2月29日止（嗣經被上訴人另以97年10月22日健保醫字第0970039621號函定自97年12月1日起至98年1月31日止）執行完畢，其負責醫事人員於前述停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付。上訴人不服，申請複核，經被上訴人以96年12月26日健保醫字第0960053228號函（下稱原處分）同意除林、 鄭姓 等2位保險對象不列入違規事證外，其餘仍維持原核定。上訴人仍表不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會以97年6月6日權字第19519號審定書（下稱爭議審定）駁回後，遂循序提起本件行政訴訟。
二、上訴人於原審起訴意旨略謂：㈠關於未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分：上訴人因位處交通不便之山地村落，為方便患者起見，確有病患經上訴人診斷後，因不便前來就診而委由病患家屬敘明病情並按其病歷記錄，同意交付相同用藥，顯無違反管理辦法第65條第1項第2款規定之故意，且屏東縣醫師公會亦以96年6月14日屏縣總醫字第092號函宣導之。復按管理辦法第65條第1項第2款規定應指確實提供病患醫療服務而由病人家屬代為看診或拿藥，同辦法第66條第1項第7款規定則指醫師於未有病患存在而偽造就醫記錄之情形，本件由病患家屬代為領藥部分應屬前者，原處分亦據此而為處罰，詎被上訴人卻認應該當同辦法第66條第1項第7款規定，不僅與法不合亦與原處分之認定矛盾。㈡刷健保卡虛報醫療費用及藥費部分：囿於受訪談者之教育程度、生活經驗、表達能力等因素，對於過往事物之陳述，易與事實不符而欠缺客觀真實性，況私下之訪談紀錄欠缺證言真實性與憑信性擔保，應無證據能力，不得據為上訴人不利之認定基礎，實應按高度客觀真實性之上訴人電腦系統中之就醫記錄、病歷記載等檔案與押單本，及受訪者另於臺灣屏東地方法院檢察署經具結之證述為據；又上開證述足徵病患因忘記攜帶健保卡，於翌次就診時補刷，或就診時同時進行健康檢查，而有同一日刷二次卡之情事，另依臺灣屏東地方法檢察署96年度偵字第6759號不起訴處分書所載，患者 陳吳麗花 等2人應係上訴人申報錯誤所致，並無詐欺之故意，被上訴人係以上訴人虛報醫療費用及藥費金額合計新臺幣（下同）30,523元，逾行為時「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條違規處分裁量基準」第4點規定之25,000元，而處以停止特約2個月，然扣除以出庭作證之保險對象所申報金額後，其金額已低於25,000元，所為處分顯難以維持，況上訴人若有虛報醫療費用、多刷健保卡情事，何以上訴人之代表人暨其親友自90年起均未曾於上訴人處就診，且上訴人平均每月收入約200萬元，焉有可能詐領區區2,267元。為此請判決確認原處分關於停止特約部分違法等語。
三、被上訴人則以：按健保特約及管理辦法第65條第1項第2款明文規範醫事服務機構提供醫療服務，需經醫師親自診斷始得為之，上訴人為醫療專業人員，對上開規定自知之甚詳，卻允許病患家屬代替領藥情事發生，難謂無違反上開規定之故意，況上訴人業已於訴願程序自承有未實際診治保險對象，卻自創就醫診療紀錄以虛報醫療費用之情。又被上訴人所查訪對象均有完全陳述能力，且訪查時亦提示受訪對象之就醫資料，俾供其確認，彼等並無受不當暗示而為不實陳述，其訪查報告自屬可信，該訪查記錄核屬公文書性質，應推定有證據能力，至於上訴人所提出電腦系統中之就醫紀錄、病歷記載與押單本等，均為上訴人所撰擬，復無其他證據相佐，顯難認其為真正；此外，行政處分之作成亦有別於刑事法院對於犯罪事實之認定，蓋刑事法院所認定之事實，行政機關雖可以為適用行政法規之依據，惟刑事法院未審酌之事實或因無充分證據足以認定犯罪事實，而行政機關如有其他可佐證之合理證據，自得本於職權予以認定，查上訴人所主張之臺灣屏東地方法院檢察署96年度偵字第6759號卷內證詞，或因所為證述與待證事實無涉，或因原處分未將證人列入違規事證，或因證述與違規事證相符、證述異於常情等，是以均不足作為認定上訴人無違規情事之證據。另依全民健康保險醫療費用支付標準第2部第1章第1節通則第8點規定，即明定健保特約機構醫師對於保險對象施行預防保健之健檢服務時，倘併為一般診療服務，不可再向保險對象收取診察費用，是上訴人對於接受健檢之保險對象同日再行申報診察費用，核與上開規定有悖，自該當管理辦法第66條第1項第8款之違規行為。再者，囿於被上訴人有限之經費人力，並無可能發現進而裁處所有違規申報之情形，上訴人以違規金額遠低於每月收入等主張，並不足以推翻違規事證，被上訴人除依訪談紀錄外，並比對保險對象之健保IC卡資料、門診就醫紀錄明細表及門診紀錄表等資料據以作成處分，並無違誤等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，係以：㈠關於未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用部分：⑴經查，本件保險對象陳吳麗花於95年初有未到上訴人診所就診，由其子代為領藥之事； 林鄭桂妹 於95年初起至年中止，有3次未到上訴人診所就診，由其子代行取藥之事； 林福財 於95年初起至年中止，有1次未到上訴人診所就診，由其子代行取藥之事； 戴昊均 、 戴偉華 於95年初起至年中止，有5次未到上訴人診所就診，由其祖母 戴黃金連 代行取藥，是上訴人對上開保險對象未加診治（診察），卻自創渠等因病就醫紀錄，除藥費外，尚向被上訴人虛報醫療費用，足堪認定，是被上訴人辯稱上訴人有違反健保特約及管理辦法第66條第1項第7款「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。」情事，洵堪信實。⑵又觀諸前揭保險對象95年初至年中之保險對象門診就醫紀錄明細表所載病名多為「急性上呼吸道感染」之突發急性感染，其感染種類、程度及範圍非經對保險對象診察無從自往昔病歷紀錄判斷，而保險對象未親往上訴人診所就醫，上訴人尤無從對之提供診治等醫療服務，其向被上訴人申報對保險對象陳吳麗花等之診察費、藥服費等醫療費用，自屬虛報。上訴人主張病人家屬代為看診或拿藥，仍有對保險對象提供醫療服務云云，核無可採。其進而稱家屬代為看診或拿藥，僅可依管理辦法第65條第1項第2款規定扣減其醫療費用10倍金額，不得依管理辦法第66條第1項第7款規定停止特約云云，亦屬誤解。⑶次按「保險醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核保險對象繳交之保險憑證及身分證件等文件是否相符、保險憑證是否在有效期限內，繳交兒童健康手冊者，並應查核是否蓋妥投保單位章戳；如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。」為行為時（91年8月22日修正發布）之全民健康保險醫療辦法第10條所明定，是屏東縣醫師公會縱未以96年6月14日方以屏縣總醫字第092號函宣導保險對象應親自就診，上訴人依法及健保特約醫事機構合約規定仍應拒絕其以保險對象身分就醫取藥，上訴人執屏東縣醫師公會在96年6月14日方以屏縣總醫字第092號函宣導，稱伊並無違反管理辦法第65條第1項第2款規定之故意云云，亦不足執以為對上訴人有利之認定。㈡關於其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用部分：⑴陳吳麗花、曾運添部分：陳吳麗花、曾運添在上訴人診所就醫，或開3日、或開3～5日份的口服藥，該診所未曾開給30日份藥物情形一節， 業據渠 等於被上訴人業務訪問時陳述甚明，從而，上訴人申報陳吳麗花96年2月3日、3月10日之30日藥費核減3日後之金額716元（已核減3日）、曾運添96年1月4日、4月6日30日份藥費核減5日後金額1,656元，確有虛報之情形，即足認定。⑵ 陳茂來 、 王天宋 、 張平妹 、 楊張葉 、 楊昭琴 、 王生塔 、 謝銀票 部分：前揭保險對象於被上訴人為業務訪查時均稱在上訴人診所體檢，純粹是做抽血、驗尿的檢查，體檢及看體檢報告當天並沒有開藥或做其他治療等語屬實，從而，被上訴人辯稱：上訴人於前揭保險對象體檢當日，或看體檢報告當日，另申報診療之醫療費用，有虛報情事等語，即堪信為真實。⑶ 鄭哲亞 部分：此部分經訴外人 鄭甘秀霞 （保險對象鄭哲亞之祖母）於被上訴人為業務訪查時表示：去年（95年）有一次鄭哲亞在這家診所有曾欠健保卡而押金的情形，然後過了幾天才拿其健保卡回診所補卡，但並未再帶鄭哲亞回去診所看診等語無訛；上訴人於鄭哲亞95年5月6日補卡當日，明知其無就醫事實，竟利用補卡多刷健保卡，進而申報診療之醫療費用金額396元，其有虛報情事，可堪認定。⑷ 陳楊棉絲 部分：被上訴人為業務訪查時，保險對象就其於上訴人診所就醫情形陳稱：95年、96年都有在該診所做健康檢查，而做檢查前都會向該診所預約，所以檢查當日並沒有因其他疾病而再就醫，又去年（即95年）在該診所就醫曾有一次忘記帶健保卡，然後過了幾天才由我的媳婦拿我的健保卡回去該診所補卡，我並沒有再去看診等語屬實；詎上訴人明知保險對象並未於體檢、補卡當日，並未因病就診，竟於95年5月16日、96年1月13日體檢當日、95年9月18日補卡當日，多刷其健保卡，另行申報診療之醫療費用金額共計1,101元，此部分醫療費用確屬虛報一節，即堪認定。⑸ 蔣立儀 、 劉仁翔 、 劉郁苗 、劉 黃美秀 、 劉貴振 、蔣 陳阿善 部分：此部分業據保險對象蔣立儀於被上訴人業務訪查時 陳明 ：蔣陳阿善、劉貴振、劉仁翔、劉郁苗、劉黃美秀、劉貴振分別為蔣立儀之父、配偶、子、女、婆婆，渠等都曾至天成診所就醫，一日內刷健保卡2次或2次以上的情形，係因為看病每次都會再多拿其他的腸胃藥、胃藥等不同疾病的用藥，所以該診所才會多刷她們的健保卡，至於劉黃美秀去年在該診所有同日就醫1次刷健保卡2次的情形，則是那一天同時看酸痛、腸胃疾病，併一起拿藥，才會有同一日刷健保卡2次的情形，另外劉貴振在95年5月會在該診所有同日就醫1次刷健保卡2次的情形，則是因為我們家要出國，所以他去看病時，請該診所多開一些感冒、腸胃方面的藥備用，所以才會有同一日刷健保卡2次的情形，而其與家人的健保卡都是自己使用，親自至診所就醫並都會帶著健保卡，沒有欠卡押金情形等語無訛，洵堪信實。⑹全民健康保險醫療費用支付標準第2部第1章第1節通則第8點規定：「預防保健服務視病情需要，由同一診治醫師併行其他一般診療，不得另外申報診察費。」可知健保特約機構醫師對於保險對象施行預防保健之健檢服務時，倘併為一般診療服務，不可另向保險對象收取診察費用，而一般診療視病情需要，且由預防保健「同一」診治醫師所為，其申報方式亦應以併報方式辦理（被上訴人90年8月30日健保審字第0900022529號函意旨參照），是上訴人對保險對象陳楊棉絲等人，於健檢或看健檢報告同日再行申報診察費用，核與上開規定有悖，自該當管理辦法第66條第1項第8款之違規行為。㈢按「保險醫事服務機構經查有本辦法第66條第1項第1款至第3款情事之一者，處停止特約1個月。如有同條項第4款至第8款情事之一者，依其情節處停止特約1至3個月。」、「保險醫事服務機構不當申報醫療費用，金額超過新臺幣2萬5千元，未逾新臺幣5萬元者，處停止特約2個月。」、「依第3點或第4點規定，應處停止特約1個月或2個月之保險醫事服務機構，如其主要違規類型有下列情事之一時，得加重其停約之月數：……5.未診治保險對象，卻自創就醫序號，而虛報醫療費用。」為管理辦法第66條、違規處分裁量基準第2點、第4點、第6點第5款所揭明，而上開違規處分裁量基準係被上訴人為使被上訴人暨所屬各分局遇有保險醫事服務機構違反健保特約及管理辦法、全民健康保險法及健保特約醫事服務機構合約規定，處停止特約時，能符合比例原則，並達成處分一致性，本於職權分別就管理辦法第66條規定之各項違規案件之不同情節，訂定不同之處罰額度，復就行為人之事後態度、是否配合繳回其不當申報之費用等分別作為減輕處罰之事由其除作原則性或一般性裁量基準外，另有例外情形之裁量基準，未逾越法律規定，從而，被上訴人及所屬辦理相關業務援引上開裁罰基準作成行政處分，自屬適法。從而，原處分審酌上訴人有違反管理辦法第66條第1項第7、8款規定之未診治保險對象，自創就醫序號，虛報醫療費用、未診治保險對象，卻自創就醫序號，而虛報醫療費用情事，其不當申報醫療費用金額超過25,000元，未逾5萬元等違章情節，依管理辦法第70條，並參考上開管理辦法第66條違規處分裁量基準等規定，核定停止上訴人特約2個月，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，核並無裁量逾越之情事，其作成裁量尚無與法律授權之目的相違或係出於不相關之動機之裁量濫用，亦無因故意或過失而消極不行使裁量權之裁量怠惰情事，於法並無不合等由，乃駁回上訴人在原審之訴。
五、本院經核原判決駁回上訴人在原審之訴，並無違誤，再論斷如下：
（一）被上訴人之代表人原為 李丞華 ，於上訴審程序中變更為鄭守夏，嗣再變更為戴桂英，均據其具狀聲明承受訴訟，核無不合，先予敘明。
（二）按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第72條定有明文。又按「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：……未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。……」「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。
」分別為管理辦法第66條第1項第7、8款、第70條所明定。經核上開辦法，無違法律保留原則，原審予以適用，自無違誤。
（三）依管理辦法第66條第1項第7款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「未」診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用之情事，保險人應予停止特約1至3個月；另按行為時全民健康保險醫療辦法第10條規定：「保險醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核本人依第3條第1項應繳驗之文件；如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。
但須長期服藥之慢性病人，有下列特殊情況之一而無法親自就醫者，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同方劑：一、行動不便。二、已出海，為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務，並有相關證明文件。」同辦法第3條第1項則規定：「保險對象至特約醫院、診所或助產機構就醫或分娩，應繳驗下列文件：一、保險憑證。二、國民身分證或其他足以證明身分之文件。
但保險憑證已足以辨識身分時，得免繳驗。」；經查，本件保險對象陳吳麗花於95年初有未到上訴人診所就診，由其子代為領藥；林鄭桂妹於95年初起至年中止，有3次未到上訴人診所就診，由其子代行取藥之事；林福財於95年初起至年中止，有1次未到上訴人診所就診，由其子代行取藥之事；戴昊均、戴偉華於95年初起至年中止，有5次未到上訴人診所就診，由其祖母戴黃金連代行取藥等情，為原審經調查事實後所認定之事實；是原審認定上訴人對上開保險對象既未加診治，即自創渠等就醫紀錄，如：急性上呼吸道感染等，除藥費外尚向被上訴人虛報醫療費用如診察費、藥服費等情事，經核無違論理法則與經驗法則，自足可信。上訴人既未繳驗全民健康保險醫療辦法第3條所規定之文件，本應拒絕其以保險對象身分就醫。從而，被上訴人認上訴人上開違規行為，有違管理辦法第66條第1項第7款「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」之規定，經核自無不合。至上訴意旨執以：病患未親自到診而委由家屬代為取藥之行為，理應該當管理辦法第65條第1項第2款規定，僅處以扣減10倍之醫療費用，被上訴人97年2月14日健保高字第0970047378號函亦同此旨，詎原審法院誤解法令文義，復未慮及醫療實務及案內民眾實際就醫需求，將上開行為逕依同辦法第66條第1項第7款規定處以停止特約之重罰，其判決顯有適用法規不當之違法云云。惟被上訴人97年2月14日健保高字第0970047378號函，係對於保險對象 鮑啟富 於94年1月26日至同年2月6日住院治療期間，由家屬94年2月1日押單逕行代為拿藥之行為所為之處分；該處分內容經核與上訴人上開違規行為尚屬有間，彼此違規情節不同，尚難比附援引；上訴人上開主張，容有誤解，殊無足採。
（四）至上訴人另主張原審未傳喚耀聖資訊科技股份有限公司員工 湯昭儒 到庭證述，自有行政訴訟法第243條第2項第6款判決不備理由或理由矛盾之違背法令云云。惟查原判決已載明：「……又系爭病歷、就醫紀錄、押金記錄本為原告所製作，而被告針對醫療服務機關所申報之醫療服務案件，依法得抽樣請醫療服務機關提供保險對象之病歷進行專業審查，因此醫療服務機關如有心虛報，為便利向被告申請醫療費用及應付抽查，即會配合申報項目製作病歷、押金記錄本及就醫紀錄，而本件原告有前揭未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用及其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用情事，已如上述，則原告執其診所之醫療資訊系統並無押還單紀錄在同1日之情事，且無任何修正之紀錄，本件應以原告電腦記載之就醫紀錄、押金記錄本等據云云，主張伊無前揭違章事實，殊非可取。又本件原告係以上揭欠卡補卡（民眾IC卡資料上傳查詢參照）或未就診而多刷保險對象健保卡等方式，虛報醫療費用，非修正電腦紀錄及利用調整電腦日期以重覆刷卡，從而，原告聲請傳訊耀聖資訊科技股份有限公司人員湯昭儒，欲證原告之醫療資訊系統並無押還單紀錄在同一日之情事，且無修正紀錄及利用調整電腦日期而重覆刷卡之情事云云，核與本件判決結果不生影響，並無調查之必要。」等語；是原審業已就上訴人聲請訊問湯昭儒乙事，並無調查之必要詳予論述，經核亦無違論理法則；上訴人上開主張，亦無足採。
（五）綜上所述，原判決駁回上訴人在原審之訴，其所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，與解釋判例，亦無牴觸，並無所謂原判決有違背法令之情形。至上訴人其餘述稱各節，乃上訴人以其歧異之見解，就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，均無可採。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國100年3月17日
最高行政法院第四庭
審判長法官吳明鴻
法官廖宏明法官侯東昇法官黃秋鴻法官陳國成以上正本證明與原本無異中華民國100年3月18日
書記官吳玫瑩