裁判字號：臺灣臺中地方法院99年保險字第82號民事判決
裁判日期：民國100年09月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決99年度保險字第82號原告 陳清美 訴訟代理人 柳正村 律師複代理人 黃瀞慧 被告台灣人壽保險股份有限公司法定代理人 朱炳昱 訴訟代理人 李文齡 被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 蔡世豪
劉璟怡 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年9月15日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告台灣人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣壹佰萬元及自民國98年2月13日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
被告國泰人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣貳拾萬元，及自民國98年3月18日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
訴訟費用由被告台灣人壽保險股份有限公司負擔六分之五；其餘由被告國泰人壽保險股份有限公司負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣參拾參萬參仟元供擔保後得假執行；惟被告台灣人壽保險股份有限公司以新臺幣壹佰萬元保擔保後，得免為假執行。
本判決第二項於原告以新臺幣陸萬柒仟元供擔保後得假執行；惟被告國泰人壽保險股份有限公司以新臺幣貳拾萬元保擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序事項：按原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意。訴之撤回，被告於期日到場，未為同意與否之表示者，自該期日起；其未於期日到場或係以書狀撤回者，自前項筆錄或撤回書狀送達之日起，10日內未提出異議者，視為同意撤回。民事訴訟法第262條第1項、第4項分別定有明文。本件原告陳清美起訴時以被繼承人 王中庸 之子女 王淑樺 、 王彩諭 、 王敘丞 、 王昱凱 並列為原告，嗣於民國100年1月13日以系爭保險契約之保險受益人僅原告陳清美一人，而當庭以準備書狀撤回其餘原告王淑樺、王彩諭、王敘丞、王昱凱之訴，且經被告當庭同意，揆諸上開說明，應予准許，合先敘明。
貳、實體事項：
一、原告起訴主張：㈠訴外人王中庸與原告陳清美為夫妻。王中庸於民國80年間，
投保被告台灣人壽保險股份有限公司(下稱台灣人壽保險公司)，保單號碼：0000000000之「臺灣新長榮還本終身壽險保單」、保險金額60萬元、附加特約新平安保險、保險金額為100萬元，繳費期間10年，受益人為原告陳清美。而原告陳清美另於77年投保被告國泰人壽保險股份有限公司(下稱國泰人壽保險公司)，保單號碼：0000000000之「國泰21世紀終身壽險附加傷害特約-家庭型」，保險金額為20萬元，繳費期間6年。上述二份保單之保險費均已繳滿。緣訴外人王中庸於97年12月25日中午12時許至宜蘭縣礁溪鄉山泉大飯店泡溫泉，因環境設計不良，導致王中庸在溫泉池先行滑倒，造成身體多處挫傷，被人發現時已昏迷溫泉池中，臉部及身體朝下溺水，後經送宜蘭杏和醫院急救無效死亡。嗣經臺灣宜蘭地方法院檢察署(下稱宜蘭地檢署)法醫相驗，於相驗屍體證明書登載死亡原因為：「甲、心肌梗塞。乙、滑倒→左肘、左胸廓挫傷」、死亡方式：「意外死亡」。因王中庸係意外事故死亡，原告乃向被告二家保險公司申請理賠保險金，惟被告台灣人壽保險公司及國泰人壽保險公司竟分別於98年2月12日、98年3月17日陸續以公司函文通知原告，並以王中庸係因心肌梗塞而死亡，非意外事故死亡為由而拒絕理賠。
㈡依據宜蘭地檢署相驗屍體證明書登載，訴外人王中庸死亡之
先行原因為滑倒，左肘、左胸廓挫傷，引起死亡原因為心肌梗塞，法醫並在死亡方式欄勾選「意外」，足見王中庸是因為在溫泉池中滑倒挫傷，臉部及身體朝下溺水，為不可預期之意外死亡。而所謂心肌梗塞乃指提供心臟機能運作氧氣與養分之冠狀動脈阻塞，造成心肌缺氧而壞死，醫學文獻指出即便是急性心肌梗塞仍有6至12小時的黃金搶救時期，並非立即死亡之疾病，透過血栓溶解療法、氣球擴張術、冠狀動脈繞道手術或血管支架患者，存活機率很高。而且訴外人王中庸昏迷於溫泉池中，無法排除溺斃的可能，即使倒臥於池畔，應不至於立即死亡。再依據杏和醫院急診檢傷單記載：
「呼吸道：嘔吐物、異物阻塞」；急診病例記載：「主訴：被發現趴於溫泉池中，已無心跳、呼吸，由119送入」；一般生化檢查報告單關於：「心肌梗塞相關酵素並無明顯有病理意義升高」；急診護理紀錄單：「氣管內插管有引流出水及食物殘渣」等，足見王中庸有溺水之跡象，應屬意外事故死亡。
㈢參臺灣高等法院臺中分院96年度保險上字第16號民事判決：
「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照要保時投保契約的約定給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。又本院認為上開第2項解釋上應指若傷害結果之發生即殘廢或死亡，與疾病有直接相當因果關係者，即非上開條款所稱之意外傷害事故。若意外傷害事故之發生與疾病雖有關聯，惟該疾病之本身並不會直接導致殘廢或死亡，而係其他外在因素所致殘廢或死亡，則縱使意外傷害事故之發生與疾病雖有關聯，仍應認為係上開條款所稱之意外傷害事故。」本件訴外人王中庸平日身體健康，每日固定運動，有定期回診與健康檢查習慣，為長期服藥控制之糖尿病、高血壓患者本身並無心臟病病史，非如被告所稱心臟病導致死亡原因。被告拒不理賠，爰依保險契約關係請求給付保險金，及自被告拒絕理賠之翌日起算之法定遲延利息。
㈣聲明：⒈被告台灣人壽保險公司應給付原告100萬元及自98
年2月13日起至清償日止，按年息10%計算之利息。⒉被告國泰人壽保險公司應給付原告20萬元及自98年3月18日起至清償日止，按年息10%計算之利息。⒊訴訟費用由被告共同負擔。⒋原告願供擔保聲請宣告假執行。
㈤對被告抗辯之陳述：
⒈依財政部保險司於85年9月10日以財政部台財保第0000000
00號函所頒之傷害保險單示範條款第2條，將傷害保險單示範條款修正為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，並自86年1月1日起實施。已將「意外」之定義修正為「非由疾病引起之外來突發事故」，並將「直接且單獨」等文字刪除。依該新修正意外傷害保險契約示範條款之保險範圍觀之，已揚棄所謂意外傷害事故須為直接且單獨造成被保險人身體受傷害或死亡之原因，方得請領保險金；亦即不再嚴格限制死亡需純粹因意外原因引起之傷害所致，祇須被保險人因意外傷害事故，致身體受有傷害或致殘廢或致死亡時，被保險人即得依契約關係請求給付保險金，明顯改採因果關係理論（參臺灣高等法院高雄分院91保險上字第6號民事判決）。此之修正目的應係不再將內在原因（即疾病）與外在原因所共同導致之傷殘死亡結果排除於傷害保險承保範圍之外，若被保險人之傷殘死亡結果，係由於內在與外來突發事故所肇致時，仍應判斷何者為最近及最主要有效原因，以決定保險人是否應負保險賠償之責。
⒉按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證
據遙遠」或「舉證困難」之問題，依民事訴訟法第277條但書：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」。亦即，被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責（參鈞院100年度保險字第5號民事判決）。訴外人王中庸與原告係前往宜蘭地區旅遊，於旅遊途中在山泉大飯店溫泉池發現死亡，此一事故之發生，依一般經驗法則而論，通常係自身以外之偶然且不可預見因素所造成。被告認為訴外人王中庸死亡非屬意外導致，自負有舉證責任。
⒊臺大醫院100年8月4日(100)醫秘字第2267號函鑑定書函覆
鈞院：「死者王中庸陳屍於水中且在左側體部有外傷，所以其死亡之可能性包括有：一、心臟病發作後落水前，已自然死亡；二、因滑倒落水後昏迷，導致溺斃；三、滑倒落水後，引發心肌梗塞導致死亡。由於死者死後僅進行司法相驗並未進一步施行司法解剖，因此無法得知其真正之死亡原因為何」。依上開鑑定意見，雖不能證明死亡原因，惟亦不能證明死者王中庸非意外死亡。
二、被告部分㈠被告臺灣人壽保險公司：
⒈原告主張被告應給付意外保險金，依舉證責任分配原則，
原告本應證明系爭保險單被保險人王中庸死亡原因，符合保險契約約定之「意外事故」始足當之。保險單條款上所謂「意外」係指外來突發的意外傷害事故，除事故需符合外來與突發的兩項要件，且死亡須為此意外傷害事故造成，被告公司始負給付保險金之責。本件被保險人死亡原因依宜蘭地檢署相驗屍體證明書「...〈十一〉死亡原因：
1.直接引起死亡之疾病或傷害：甲、心肌梗塞」，顯示訴外人王中庸死亡原因屬疾病範疇，與保險契約約定之意外事故顯不相符，保險人因自身內發疾病導致死亡，自非外來突發原因造成之意外事故，原告請求給付意外事故保險金，實無依據。
⒉按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證
據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務。
⒊心肌梗塞是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重
的持久性缺血而發生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨後疼痛、發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、休克或心力衰竭。急性心肌梗塞的症狀及後果有程度上的不同，小如一些輕微的痛苦，大至嚴重時導致猝死（心跳停止），須視心肌梗塞的位置範圍以及可能產生的併發症而定。心肌梗塞的程度愈嚴重，併發症的發生和死亡的機率也就愈高，大約有半數心肌梗塞的病患會因此而死亡。再這些死亡人數之中有一半是在心肌梗塞現象發生的初期就死亡。新光醫院心臟內科主治醫師 洪惠風 曾表示，著名的佛拉明罕研究已發現，高達62%的男性及46%的女性，第一次心臟病發作就是心肌梗塞或猝死，事前沒有任何先兆，本件訴外人王中庸之死亡診斷證明載明其死因為心肌梗塞，自與其滑倒無涉。
⒋聲明：①原告之訴駁回。②訴訟費用由原告負擔。③願供擔保准免為假執行。
㈡被告國泰人壽保險公司：
⒈依傷害保險給付特約條款第3條︰保險範圍係被保險人於
本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定，給付保險金。另傷害保險給付特約條款第7條︰死亡保險金給付係指被保險人於本特約有效期間內，蒙受第3條約定的傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起180日以內死亡者，本公司按本特約保險金額給付死亡保險金。茲依宜蘭地檢署相驗屍體證明書所載，直接引起死亡之原因為「心肌梗塞」，係為疾病所致，自不符意外死亡定義。
⒉依臺灣高等法院96年度保險上易字13號判決，法醫學及醫
學上關於意外死亡之解釋，包含「急病暴斃身亡」在內，非僅指外力致死之意外，與保險法上意外accidint，係專指外來突發之災害而言，兩者所指之範圍顯然不同。易言之，法醫學上所稱之「意外」，其範圍較保險法上所指之「意外」為寬廣，僅為死亡合於法醫學上所稱之「意外」，惟不能證明為保險學上甚至保險法上所指之「意外」。
準此，檢察官相驗屍體證明書上所勾選之「意外」文句，乃屬法醫學上之意外，並不能證明即為保險法上所指之「意外」。而左肘、左胸廓挫傷，僅外觀傷情之檢驗，其造成之原因亦可能心肌梗塞發作後，倒地所致。
⒊依民事訴訟法第277條之舉證責任分擔原則，本件依宜蘭
地檢署相驗屍體證明書所載直接死亡原因為心肌梗塞，且依經驗法則心肌梗塞之發生為本身心臟血管阻塞導致心贓缺血所致，即屬疾病致死，如原告認定為意外所致，應負相關舉證責任。查訴外人王中庸於杏和醫院急診病歷，於一般生化檢查報告中，其心肌梗塞之檢驗CK-MB值為33.6，已逾一般正常值（0-25），證明有心肌梗塞之發生，且病史中提及有高血壓、糖尿病病史，另查王中庸於署立臺中醫院有良性高血壓性心臟病病史，此皆為心肌梗塞之危險因子﹔另急救護理紀錄雖有提及引流出水及食物殘渣，惟如係死後落水，池水仍會經口流入氣管中，因其使用Ngtube(鼻胃管)進行引流，亦會引流出胃之內容物，且如原告所提有溺斃之可能，經檢察官驗屍時，其死亡原因應會提及溺水或窒息等相關因素，茲檢察官於屍體相驗證明書皆無相關記載，即於相驗當時已將溺斃之可能死因排除，王中庸死亡之原因自係為疾病所致。
⒋依王中庸於署立臺中醫院病歷，過去病史：「腦血管動脈
粥樣硬化、第二型非胰島素依賴糖尿病、良性高血壓心臟病，無充血性心臟病」，明確有心臟疾病，非原告所稱無心臟病病史，且血管循環已有明顯異常，為心血管疾病之高危險群。再依台大醫學院鑑定報告，死亡可能性有：①心臟病發作後落水前，已自然死亡；②因滑倒落水後昏迷，導致溺斃；③滑倒落水後，引發心肌梗塞導致死亡。死因之可能性中，無明顯溺斃之死亡證據，其餘2項可能死因皆為心肌梗塞為直接死亡原因，與宜蘭地檢署相驗結果相符，自不符條款意外死亡之定義。此次事故僅左肘表淺擦傷、左側肋部挫傷為意外傷情，該傷情並不足以致死，與條款認定之直接死因導致無明顯相關，諸多證據皆指向心臟血管疾病導致心肌梗塞死亡，故被告公司以非意外所致死亡之主張並無不當。
⒌聲明：①原告之訴駁回。②訴訟費用由原告負擔。③願供擔保准免為假執行。
三、得心證之理由：㈠當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民
事訴訟法第277條前段定有明文，此即舉證責任之分配原則。但除法律別有規定外，如遇有特殊情形，仍貫澈此一原則，對於該當事人顯失公平時，即不受此原則規定之限制，此為該條但書「法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」之立法意旨。是以，倘有該條但書所定，依其情形顯失公平之情事，斯時該當事人之舉證責任，或予減輕或予免除或轉換由他方當事人為之，法院應本於誠實信用原則，斟酌各種具體客觀情事後，以為認定。按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條設有規定。又該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（參見最高法院94年度台上字第1816號判決意旨）。另意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（參見最高法院96年度台上字第28號判決意旨）。
㈡本件原告主張訴外人王中庸向被告台灣人壽保險公司投保系
爭保險契約，身故保險金受益人為原告，身故保險金額為100萬元；另原告亦以王中庸為被保險人向被告國泰人壽保險公司投保，身故保險金受益人為原告，身故保險金額為20萬元；另王中庸於保險期間因「心肌梗塞」、「滑倒→左肘、左胸廓挫傷」致死，嗣經原告向被告二公司申請理賠意外傷害身故保險金，卻於98年2月12日、3月18日分別遭被告二公司拒絕理賠等情，已據其提出系爭保險單、被告台灣人壽保險公司、國泰人壽保險公司拒絕理賠函各二份及宜蘭地檢署相驗屍體證明書一份在卷足證，亦為被告二公司所不爭執，原告此部分之主張，自堪信為真實。
㈢本件原告得否請求被告二公司給付意外傷害身故保險金，即
應以被保險人王中庸之死亡是否屬於意外傷害事故（非由疾病引起之外來突發事故）而定。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成死亡事故之情形時，即應參酌前開最高法院94年度台上字第1816號判決意旨揭示之「主力近因原則」作為判斷之基準，並應依民事訴訟法第277條規定，分配舉證責任。
㈣本件被告二公司對上開相驗屍體證明書之形式上真正並不爭
執，雖否認其上所載王中庸係因意外死亡之內容為真正，然上開文件屬公文書，依民事訴訟法第355條第1項規定，推定為真正，有形式之證據力，除確有反證足以證明其記載不實外，就其所記載之事項自有實質之證據力。且依刑事訴訟法第212條、第213條、第216條第2項、第218條第1項、第3項後段及臺灣高等法院檢察署所屬各地方法院及其分院檢察署相驗案件處理要點第三項規定，檢察官前往現場相驗時，係督同法醫師或檢驗員為詳細確實之勘驗，由法醫師或檢驗員將勘驗所得記入驗斷書，製作勘驗筆錄，詳載現場狀況及檢驗屍身全部之所見，並詳填相驗屍體證明書，經檢察官核閱後，發給當事人或死者家屬。本件宜蘭地檢署檢察官會同法醫師相驗屍體，製有勘驗筆錄、相驗屍體證明書及法醫檢驗報告書。經法醫師研判王中庸之死亡方式為意外，而出具之法醫檢驗報告書並記載：「直接死因：心肌梗塞」、「先行原因：滑倒於室外泡湯池→左肘左胸廓挫傷」、「死亡方式：意外」等語，並與檢察官共同出具相驗屍體證明書記載：「死亡方式：意外」、「死亡原因：直接引起死亡之原因：
甲、心肌梗塞；先行原因：乙、滑倒→左肘、左胸廓挫傷」等，有本院依職權調閱之相驗卷宗可稽。足證相驗檢察官及法醫師依前開相驗所應遵守之規定，綜合上情研判，王中庸係意外死亡而據以填寫上開法醫檢驗報告書及相驗屍體證明書，堪予認定。且前開相驗屍體證明書之「死亡原因」欄內，尚註記「若有引起上述死因之疾病或傷害」或「其他對死亡有影響之疾病或身體狀況」，亦應一併記載。惟法醫師與檢察官就上開欄位，並無其他註記。顯見，法醫師及檢察官進行相驗時並未發現王中庸有內發性之疾病，且亦無證據證明其係因內發性之疾病，導致心肌梗塞而死亡。足見王中庸係因滑倒致心肌梗塞死亡，並非病死亦非人為因素所造成死亡。
㈤另經本院送請臺大醫院法醫研究所鑑定結果，亦認為王中庸
死亡原因可能有三，即①心臟病發作後落水前，已自然死亡；②因滑倒落水後昏迷，導致溺斃；③滑倒落水後，引發心肌梗塞導致死亡。此有國立臺灣大學醫學院100年8月4日(100)醫秘字第2267號函附之鑑案件回覆書一紙存卷可按。其中第②個可能性，已符合意外死亡之定義；另第③個可能性，除符合意外死亡之定義外，復與宜蘭地檢署相驗屍體證明書及法醫檢驗報告書所認定者一致。則原告就王中庸係因意外而死亡乙節，應認已盡其舉證之責任。
㈥至於被告抗辯王中庸有心臟病史，本件不排除王中庸係因心
臟病發導致死亡，惟並未提出足夠之積極證據以資證明。參諸上開多數鑑定意見，既認王中庸之死亡原因，以意外死亡之機率為高，則原告本於系爭保險契約請求被告台灣人壽保險公司及國泰人壽保險公司各給付意外傷害事故保險金100萬元及20萬元，自屬有據。
㈦另按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。本件保險事故發生後，原告向被告二公司申請理賠，惟被告台灣人壽保險公司及國泰人壽保險公司，已分別於98年2月12日、98年3月17日發函拒絕理賠在案，已如前述。從而，原告請求被告二公司分別給付自98年2月13日、98年3月18日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息，亦屬有據，應予准許。
㈧兩造均陳明願供擔保准予宣告假執行及免為假執行，核無不合，爰均酌定相當之擔保金准許之。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
五、結論：本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第85條第1項，第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國100年9月26日
民事第三庭法官高英賓正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國100年9月26日
書記官廖碩薇