裁判字號：臺灣新北地方法院99年保險字第36號民事判決
裁判日期：民國101年11月15日
裁判案由：給付保險金
臺灣板橋地方法院民事判決99年度保險字第36號原告 康乃月 被告南山 人壽 保險股份有限公司法定代理人 郭文德 訴訟代理人 謝榮峰
袁宇右 被告富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 鄭本源 訴訟代理人 林峻立 律師複代理人 連憶婷 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 楊家易
王一康 被告美商安達產物保險股份有限公司臺灣分公司法定代理人曾增成訴訟代理人 王志雄 上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國101年9月20日言詞辯論終結，茲判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項定有明文。又不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第255條、第256條分別定有明文。本件原告於民國99年9月9日起訴時，原係請求被告應給付新臺幣（下同）1,509,000元，及自97年9月11日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。嗣先後於100年4月20日以言詞、於100年5月27日及同年11月7日以書狀變更其訴之聲明而為減縮、擴張及更正請求金額。核原告上開訴之變更為減縮、擴張及更正應受判決事項之聲明，合於前揭法律規定，應予准許。
二、安泰人壽保險股份有限公司（下稱合併前安泰公司）於98年
6月1日與富邦人壽保險股份有限公司（下稱合併前富邦公司）合併，合併前安泰公司為存續公司，合併前富邦公司為消滅公司，合併後安泰公司再更名為富邦人壽保險股份有限公司，從而合併前富邦公司之權利義務關係，即由存續之安泰公司並更名為富邦人壽保險股份有限公司（下稱為富邦人壽保險公司）概括承受，先予敘明。
三、美商安達保險股份有限公司臺灣分公司（下稱安達保險公司）業已於99年5月1日，將全部營業、資產及負債概括讓與予被告美商安達產物保險股份有限公司臺灣分公司（下稱安達產物保險公司），有行政院金融監督管理委員會99年3月22日金管保理字第09902545200號核准函（參本院卷㈠第
111頁至第112頁）在卷可稽，故原安達保險公司之權利義務關係，即由被告安達產物保險公司概括承受，合先敘明。
四、被告南山人壽保險股份有限公司（下稱為南山人壽保險公司）法定代理人原為 謝仕榮 ，嗣已變更為郭文德，有該公司第37屆第1次董事會議事錄在卷可稽，並經郭文德聲明承受訴訟（參本院卷㈣第14頁至第16頁）；又被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱為國泰保險公司）法定代理人原為 張發得 ，嗣於訴訟進行中已變更為蔡宏圖，有公司變更登記表在卷可稽，並經蔡宏圖聲明承受訴訟（參本院卷㈣第142頁至第
144頁）。上開聲明承受訴訟，於法核無不合，予應准許。
五、被告安達產物保險公司經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：㈠ 伊前 分別與被告南山人壽保險公司、國泰人壽保險公司、安
達產物保險公司、合併前富邦公司及合併前安泰公司，簽訂如附表所示之保險契約。嗣原告於97年5月1日因意外跌倒而至臺北市立聯合醫院仁愛院區（下稱為聯醫仁愛院區）就診，經診斷因腰椎挫傷導致軟骨突出症合併兩側坐骨神經痛而需立即住院，故自97年5月1日至同年6月11日於聯醫仁愛院區住院治療共計42日。嗣仍因上開傷害，先於97年7月24日至同年9月10日於聯醫仁愛院區住院治療，共計住院49日；復自97年11月3日至同年11月24日，於臺北市立聯合醫院中興院區（下稱為聯醫中興院區）住院治療，共計住院22日。其因上開意外傷害事故前後3度住院治療，被告南山人壽保險公司、合併前富邦公司及合併前安泰公司均已就第1次住院費用理賠，惟第2次及第3次住院共計71日之住院費用，被告南山人壽保險公司、富邦人壽保險公司、國泰人壽保險公司及安達產物保險公司均拒絕理賠。
㈡依原告與各被告公司所簽訂之保險契約給付標準，原告得請
求第2次住院（97年7月24日至同年9月10日，共49日）及第3次住院（自97年11月3日至同年11月24日，共22日）保險金額如下：
⒈被告南山人壽保險公司應給付金額為894,150元：
①南山人壽增健康醫療還本保險（保單號碼：Z000000000
）部分合計為142,000元：第2次住院應給付之金額為98,000元；第3次住院應給付金額為44,000元。
②南山人壽終身醫療健康保險附約（保單號碼：Z0000000
00）部分合計為107,000元：第2次住院應給付金額為73,750元；第3次住院應給付金額為33,250元。
③南山人壽住院費用給付保險附約（保單號碼：Z0000000
00）部分合計為151,500元：第2次住院應給付金額為107,500元；第3次住院應給付金額為44,000元。
④南山人壽住院費用給付保險附約居家療養附加條款（保
單號碼：Z000000000）部分合計為71,000元：第2次住院應給付金額為49,000元；第3次住院應給付之金額為22,000元。
⑤南山人壽住院費用給付保險附約（保單號碼：Z0000000
00）部分合計為113,625元：第2次住院應給付金額為80,625元；第3次住院應給付金額為33,000元。
⑥南山人壽意外傷害醫療日額給付附加條款（保單號碼：
Z000000000）部分合計為72,315元：第2次住院應給付金額為49,907.3元；第3次住院應給付金額為22,407.3元。
⑦傷害保險附約完全喪失工作能力保險金（保單號碼：Z0
00000000）部分合計為39,064元：第2次住院應給付金額為26,959.5元；第3次住院應給付金額為12,104.2元。
⑧傷害保險附約住院醫療保險金（保單號碼：Z000000000
）部分合計為13,021元：第2次住院應給付金額為8,986.5元；第3次住院應給付金額為4,034.7元。
⑨南山人壽住院醫療保險附約（保單號碼：Z000000000）
部分合計為35,500元：第2次住院應給付金額為24,500元；第3次住院應給付金額為11,000元。
⑩南山人壽住院費用給付保險附約（保單號碼：Z0000000
00）部分共計37,875元：第2次住院應給付金額為26,875元；第3次住院應給付金額為11,000元。
⑪南山人壽住院醫療保險附約（保單號碼：Z000000000）
部分合計為35,500元：第2次住院應給付金額為24,500元；第3次住院應給付金額為11,000元。
⑫南山人壽住院日額給付團體保險附約（保單號碼：Z000
000000）部分共計75,750元：第2次住院應給付金額為53,750元；第3次住院應給付金額為22,000元。
⒉被告富邦人壽保險公司應給付金額為1,158,180元：
①富邦傷害醫療保險附約（保單號碼：Z000000000-00）
部分合計為142,000元：第2次住院應給付金額為98,000元；第3次住院應給付金額為44,000元。
②富邦安心住院醫療定額給付保險附約（保單號碼：Z000
000000-00）部分合計為241,500元：第2次住院應給付金額為175,500元；第3次住院應給付金額為66,000元。
③富邦人壽新綜合住院醫療保險附約（保單號碼：Z00000
0000-00）部分合計為563,680元：第2次住院應給付金額為136,136元；第3次住院應給付金額為44,044元。
④安泰人壽新健康醫療費用定額給付健康保險附約（保單
號碼：Z000000000-00）部分合計為452,500元：第2次住院應給付金額為420,500元；第3次住院應給付金額為174,000元。
⒊被告國泰人壽保險公司應給付之金額為40,500元：包含意
外醫療下傷害醫療保險金、出院療養金、生活補助金項目。原告僅就第3次住院期間，共計22天部分為請求。
⒋原告得向被告安達產物保險公司請求金額共計66,000元：
包含住院日額、居家療養項目。原告僅就第3次住院期間，共計22天部分為請求。
㈢對於被告抗辯主張之意見：
⒈本件已依被告聲請囑託行政院衛生署醫事審議委員會（下稱為醫審會）鑑定，自應尊重鑑定之結果。
⒉原告起訴時係請求全部之保險金，惟因本件保險附約甚多
，致計算時有缺漏，故保險金之兩年請求權時效尚未屆至，被告南山人壽保險公司、富邦人壽保險公司主張時效抗辯並無理由。
⒊保險金遲延利息，應自被告收到理賠申請書之日起即為起算。
⒋對被告富邦人壽保險公司請求給付部分，依保險契約第7
條之規定給付上限為365日，且本件主張請求住院期間給付的天數為49日，並非48日。
㈣綜上所述，爰基於保險契約之法律關係，請求被告給付住院
醫療保險金、住院看護保險金、出院療養保險金、生活補助保險金、居家療養保險金及生活照護保險金，並為聲明：
⒈被告南山人壽保險公司應給付原告894,150元，及自97年
9月11日起至清償日止按週年利率10％計算之利息。⒉被告富邦人壽保險公司應給付原告1,158,180元，及自97年9月11日起至清償日止按週年利率10％計計算之利息。
⒊被告國泰人壽保險公司應給付原告40,500元，及自97年9月11日起至清償日止按週年利率10％計算之利息。
⒋被告安達產物保險公司應給付原告66,000元，及自97年9月11日起至清償日止按週年利率10％計算之利息。
二、被告南山人壽股份有限公司抗辯主張：㈠醫審會之鑑定報告主要是依據原告之主訴為判斷，且原告曾
經拒絕接受心電圖等檢查，故認為該鑑定報告無法判斷原告是否真的是因為意外事故而受傷。
㈡依原告住院期間之護理紀錄單所示，原告除服用藥物外，每
日牽引治療時數不長，且原告亦有以門診進行冷熱敷、牽引向量干擾、經皮神經電刺激等治療，即其治療只要一些藥物加上復健物理治療即可，實難證明原告有住院治療之必要，自難認原告已符合系爭保險契約之給付條件，被告自不負給付保險金之責任。
㈢原告共投保五家保險公司，每日住院可獲理賠額度達三萬多元，原告是否以住院獲取高額保險理賠，不無疑問。
㈣縱認原告有住院治療之必要，然原告與被告南山人壽保險公
司所訂立系爭保險契約之保險金額係按日計算，原告分別於97年9月24日及97年12月8日向被告南山人壽保險公司提出理賠請求，繼於99年9月9日起訴時，先請求其中467,500元，而後又陸續分別於100年4月20日、100年5月30日、
100年6月14日擴張請求之金額，顯將同一保險事故所生可分之保險請求權分割而為請求，應認僅就起訴時請求之467,500元有中斷時效之效果，而一部請求起訴之中斷時效不當然及於嗣後擴張請求之部分，故原告遲至100年4月20日始陸續擴張請求部分，距系爭事故發生，已逾保險法第65條所定2年請求權時效期間，是以原告超過467,500元之保險金額請求權已罹於時效，被告南山人壽保險公司無須負給付之責。
㈤原告分別於97年9月24日、97年12月8日向被告南山公司申
請給付保險金，雖各申請單皆僅記載一張保單號碼，然被告業已就原告投保之相關保險契約同時進行理賠審理，故若認原告符合給付保險金之條件，依保險法第34條及系爭保險契約中有關保險金申請時間約定條款「…本公司應於收齊文件後十五日內給付之。…」，則利息起算日係分別自97年10月10日、97年12月24日起算，而非自理賠申請書到達被告時起算。
㈥綜上所述，並為聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉如受不利判決，被告願供擔保，請准免予假執行。
三、被告富邦人壽保險公司抗辯主張：㈠原告並未舉證證明其請求給付保險金之住院期間符合「必須
入住醫院接受診療」及「有住院達71天之必要」之要求，是原告自不得執此向被告富邦人壽保險公司為本件保險金請求之餘地。
㈡醫審會所為鑑定意見有如下之瑕疵，不足以證明原告確係因
「腰椎挫傷」及外來性傷害事故而進行住院治療，或確有住院及門診治療之必要，其鑑定意見殊難為本件訴訟裁判之依據：
⒈關於原告第2次住院部分：依鑑定意見所載，椎間盤突出
是否導因於挫傷，僅能依常理判斷若病人先前無下背痛症狀，卻因跌倒後始生下背痛，而合理推論可能為挫傷導致，依該內容觀之，該鑑定意見已指出「椎間盤突出是否導因於挫傷難以憑藉檢查」以為判斷，且原告是否有該鑑定意見所指「先前無下背痛症狀，卻因跌倒後，使生下背痛」之情形，並未見有任何病歷可供佐證，足見此僅係該鑑定意見自行假設之詞。且原告並非第1次住院，原告前於同年97年5月1日至同年6月11日間因下背痛症狀業已住院並出院，並非「先前無下背痛症狀」，則該鑑定意見又如何得以「合理推論」方式而認定本次97年7月24日至同年9月10日間之住院係因「腰椎挫傷」進行治療。再者該鑑定報告就原告是否有住院或門診治療之必要，僅表示一般原則係依病人當時之嚴重程度及主治醫師之專業判斷，未就原告之同一病症是否需三次住院治療必要性、是否表示先前住院方式並無發揮療效、倘若原告以藥物外加門診方式治療是否可達到與住院相同之治療結果等請求鑑定之事項皆未表示意見。又鑑定意見雖依原告「97年9月2日神經傳導速度及肌電圖檢查報告」，認定「此病人腰神經根已壓迫一段時間，且仍處於被壓迫，且已造成日常生活之障礙」云云，惟該鑑定意見顯然忽略該檢查報告之日期係於原告住院後1個月後始作成，且原告在該檢查報告後
8日即行出院，倘若原告之病情有一定程度之嚴重，該檢查為何不在住院即同時進行，而原告又何以於該檢查報告後8日即行出院，凡此皆有不符常理之處。
⒉關於原告第3次住院部分：鑑定意見認原告本次腰椎狹窄
（L4/5）併急性坐骨神經痛，是否為外來性傷害事故所致，實有困難云云，已足見原告並非因意外事故而為醫療行為，自不得為本件請求。至於該鑑定意見雖又謂「合理推論5月之跌倒挫傷為此次就診之因」云云，惟查該鑑定意見乃係以「97年5月1日病人主訴今晨從樓梯跌倒後腰痛，且之前並無腰痛病史」為其「合理推論」之前提，倘係依憑病人之主訴即可認定，無異由病人自行判斷。鑑定意見又謂是否住院或門診治療，係依病人嚴重程度及主治醫師之專業判斷，及謂雖認定合理之住院治療日數依臨床經驗一般住院時間約2-8週云云，惟該鑑定意見亦載明「依病人不同病況而異」，顯見該鑑定意見無異未回覆本件請求鑑定之事項。
⒊綜上，上揭醫審會之鑑定意見實有諸多疑義，甚至就是否
住院或門診治療、合理之住院治療日數為若干等，根本未予鑑定之情形存在，是該鑑定意見殊難為本件訴訟裁判之依據。
㈢縱認原告得請求保險金給付，惟原告就安泰人壽保險公司保
單之保險金請求部分，安泰人壽新健康醫療費用定額給付健康保險附約部分計452,500元、安泰人壽日額型意外傷害住院醫療保險附約部分計為96,000元，合計僅能請求548,500元，並非原告主張之594,500元。又原告就富邦人壽保險公司保單之保險金請求部分，富邦人壽傷害醫療保險附約部分計為48,000元、富邦人壽安心住院醫療定額給付保險附約部分計為241,500元、富邦人壽新綜合住院醫療保險附約部分計為180,180元，合計僅能請求469,680元，與前開安泰人壽保險公司保單之保險金請求部分總計為1,018,180元，原告請求1,158,180元，仍有違誤。
㈣原告雖請求其於97年7月24日至9月10日於聯醫仁愛院區住院
49天部分保險金，惟其迄至99年9月9日始提起本件訴訟，僅依其形式觀之，其中97年7月24日至9月8日計47天部分之保險金請求，已逾2年之消滅時效期間，是原告就聯醫仁愛院區住院49天部分，僅能以2天計算。另原告請求之安泰人壽日額型意外傷害住院醫療保險附約部分，以及富邦人壽傷害醫療保險附約部分，依保單約定其保險請求係以原告遭受「意外傷害事故」為前提，惟原告並未舉證證明，是原告就上揭二保單均不得請求保險理賠金。綜上所述，原告於聯醫仁愛院區住院49天部分，僅能請求2天之保險金給付，且原告就上揭保單亦不得請求保險理賠金，是以原告僅得主張之保險理賠金額為279,552元。
㈤綜上所述，並為聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉如受不利之判決，願供擔保請准宣告免予假執行。
四、被告國泰人壽保險股份有限公司抗辯主張：㈠依聯醫中興院區病歷所示，原告住院之主因僅為下背痛併放
射至下肢，並無提及外來事故所致之傷害，與系爭全方位傷害保險附約約定「被保險人因意外傷害事故蒙受傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」不符，被告國泰人壽保險公司自不負意外傷害醫療保險金之給付責任。又依聯醫中興院區護理紀錄所載，原告於住院中每日僅行牽引復健，腰痛可忍，是被保險人必須因傷害經醫師診斷後，確有住院治療之必要者且在住院期間確實接受診療，被告公司始負給付保險金之義務，若無住院之必要與急迫性，縱有傷病，被告亦無給付保險金之義務。綜上所陳，依原告病歷所記載，本次住院實非系爭附約約定之因意外傷害事故蒙受傷害而在醫院接受診療者，故不符附約給付要件，原告所求顯無理由，縱其住院原因符合契約約定之意外傷害事故所致，就其住院治療內容觀之，被保險人尚無必須住院治療之必要性。
㈡依系爭契約條款約定，傷害醫療保險金住院之給付，每日給
付金額為投保日額，故按原告投保日額1,000元計算，其住院共22日，應給付金額為22,000元。出院療養金之給付，每日給付金額為投保日額之50％，故按原告投保日額1,000元計算，其住院共22日，應給付金額為11,000元。生活補助金之給付，自住院第8日後起算，每日給付金額為投保日額之50%，故按原告投保日額1,000元計算，其住院共22日，生活補助金項目應給付日數為15日，應給付金額為7,500元。
綜上合計金額應為40,500元，非為原告所述之44,000元。
㈢並為聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，請准供現金
或國泰世華商業銀行一年期無記名可轉讓定期存單為擔保免為假執行。
五、被告安達產物保險公司雖未於言詞辯論期日到場，惟依其所提書狀抗辯主張：
㈠依安達保險日額型住院醫療健康保險第2條、第4條規定，可
知系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，需符合必須住院治療之旨。是被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依保險制度之本旨與系爭保險契約條款之約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實際上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要為判斷。依原告於聯醫中興院區住院期間之診斷證明書、出院病歷摘要與護理記錄單等資料所示，原告於住院期間並未進行任何必要性之手術或實質治療，至多僅臥床療養觀察，並間歇性接受腰部牽引、干擾波等復健治療，且據護理記錄單並未有清楚記載何時及如何進行復健治療，實難證明原告有住院治療之必要，自難認原告以證明其已符合系爭契約之給付條件，被告自不負給付保險金之責任。
㈡按原告於事故發生時理應前往鄰近醫院掛急診，而非遠至聯
醫仁愛院區與中興院區門診，顯與常理不合。又原告每次牽引治療時數不長，應為門診復健即可，且原告居住亦有多家設有復健科之醫院，實無必要至距離較遠之醫院住院復健。
㈢經承保通報系統查詢與保險同業索引，原告自96年10月至97
年3月間，密集投保多家保險單，總年繳保險費約240,000元，保險負擔相較其工作收入比例而言，顯屬過高，不符一般人投保之經驗法則。
㈣縱認原告符合給付保險金之條件，原告係於97年12月5日始
向被告請求保險金，依系爭保險契約第16條第2項之規定，係被告於收齊原告所應檢具之文件後，於15天未給付，始負遲延利息之責任。
㈤綜上所述，並為聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准免予假執行。
六、得心證之理由：㈠原告主張前分別與被告南山人壽保險公司、國泰人壽保險公
司、安達產物保險公司及合併前之安泰公司、富邦公司簽訂如附表所示之保險契約，嗣原告於97年5月1日至聯醫仁愛院區就診，並自同日即97年5月1日至同年6月11日於聯醫仁愛院區住院治療共計42日；嗣再於97年7月24日至同年9月10日，於聯醫仁愛院區住院治療，共計住院49日；復自97年11月3日至同年11月24日，於聯醫中興院區住院治療，共計住院22日；而被告南山人壽保險公司、合併前之富邦公司及安泰公司均已就第1次42日之住院費用理賠等情，為被告所不爭執，復有如附表所示之保險契約書及要保書、線上加保申請書等附件（參本院卷㈡第112頁至第230頁、第238頁至第287頁、本院卷㈢33頁至第82頁，以上為南山人壽保險公司保險契約書；本院卷㈠第57頁至第61頁、本院卷㈡第49頁至第81頁、本院卷㈣第119頁至第120頁，以上為合併前安泰公司保險契約書；本院卷㈠第62頁至68頁、本院卷㈡第82頁至第111頁、本院卷㈣第121頁至第122頁，以上為合併前富邦公司保險契約書；本院卷㈠第73頁至第78頁、本院卷㈡第3頁至第43頁，以上為國泰人壽保險公司保險契約書；本院卷㈡第44頁至第48頁、第333頁，以上為安達產物保險公司保險契約書）、聯醫仁愛院區、中興院區之病歷資料及診斷證明書（參本院卷㈠第81頁至第96頁、第137頁至第224頁、本院卷㈡第289頁、本院卷㈣第104頁至第
107頁）可為佐據，堪認為真正而足採信。㈡經兩造同意作為本件辯論及判決基礎之爭點如下（參本院卷
㈣第135頁正面及背面。另被告安達產物保險公司雖未於言詞辯論期日到場而未參與下列爭點協商，惟依其提出書狀所為抗辯主張，其中就如下爭點第2、4之部分，與其他被告所為之爭執相同；另其雖未於書狀中提出如下爭點1有關爭執原告受傷是否屬意外事故部分，惟原告據以提起本件訴訟之請求權基礎，為各別保險契約關係所約定之保險金請求權，其訴訟標的對於被告4家公司固非必須合一確定，然原告係以同一保險事故請求被告4家公司給付保險金，且各保險契約所定保險金給付之請求均以「因意外事故所受傷害」為其要件（詳后述），則其據以請求被告4公司之保險事故是否為因意外事故所受傷害，於客觀上即不可能於被告4家公司之間為不同之事實認定有所歧異，且此項答辯主張於形式上復有利於全體共同被告，是以此部分於實質上自具有合一確定之必要，而應類推適用民事訴訟法第56條第1款之規定，認被告南山人壽保險公司、富邦人壽保險公司及國泰人壽保險公司所為如下列爭點1所示之抗辯主張，其效力及於被告安達產物保險公司，而認該公司就此亦為抗辯主張）：
⒈原告於97年7月24日至同年9月10日在聯醫仁愛院區住院
，及自97年11月3日至同年月24日在聯醫中興院區住院之原因，是否為其於97年5月1日自樓梯跌倒致後腰部挫傷所造成之傷害。
⒉如原告係因上開傷害而住院，其傷勢是否有住院之必要。
如有住院之必要，是否有住院49日及22日之必要。
⒊原告對被告富邦公司、南山公司之保險金給付請求權是否已罹於消滅時效。
⒋原告請求遲延利息之起算日（97年9月11日）是否有理由。
⒌原告如得對富邦保險公司公司請求保險金給付，其可請求的金額為若干。
㈢茲依本件爭點及原告與被告安達產物保險公司之主張相左之處，論述原告起訴請求給付保險金應否准許之理由如下：
⒈查原告據以請求如附表所示之保險契約主約及附約，均明
定應由保險人即被告公司給付住院醫療保險金、住院看護保險金、出院療養保險金、生活補助保險金、居家療養保險金及生活照護保險金之住院保險事故，為「意外傷害事故」、「遭遇外來突發的意外傷害事故」、「非由疾病之外來突發事故」（各保險契約之約定條款所在詳參附表「因住院而給付相關保險金之條款」欄），是以依系爭保險契約約定，原告需因意外傷害即外來突發事故所致之傷害，方得為本件保險金之請求。按當事人之主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條定有明文可循。再按意外傷害保險，係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故）。所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之被保險人請求保險人給付保險金，應證明被保險人係因意外事故而受傷害。被保險人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。是以被保險人如主張係傷害保險所稱之意外事故者，除必須證明係因外來、偶然且不可預見之意外傷害事故外，且其應負舉證責任之程度，須達依一般經驗法則，足認該事故之發生通常係外來、偶然而不可預見者，始足認其已盡舉證之責。本件原告既主張系爭保險事故係因其遭受意外傷害事故所引起，自應由被原告就其遭遇外來突發之意外事故負舉證責任。
⒉本件原告固主張其係於97年5月1日因意外跌倒造成腰椎
挫傷導致軟骨突出症合併兩側坐骨神經痛，於聯醫仁愛院區住院治療42日出院後，仍因上開傷害而再先後兩度於聯醫仁愛院區、中興院區分別住院治療49日及22日，已合於系爭保險契約所定因傷害住院之保險事故等情，惟被告均爭執原告上開住院原因為意外傷害事故，則依上揭之說明，原告自應就此負舉證之責。惟原告就此並未提出任何證據以資證明，且觀諸卷存聯醫仁愛院區病歷資料，原告於
97年5月1日經醫師診視後亦未據記載腰部或其他身體外部可見之瘀、腫或撕裂等可資料斷為外來傷害之情形，則原告所為因意外事故受傷之主張是否屬實，已乏所據。又原告首次於97年5月1日至聯醫仁愛院區就診，主訴當日晨間自樓梯跌倒導致下背痛並延伸至左側下肢，該院因而安排住院檢查，發現腰椎軟骨突出症，而給予熱敷、電療及腰椎動態牽引等治療；嗣再於同年6月20日至聯醫中興醫院門診，主訴極性下背痛、行走困難，經該院安排門診復健治療；復於同年7月24日至聯醫仁愛院區就診，主訴下背痛症狀持續、行走困難，該院因而再度安排住院，給予熱敷、電療及腰椎靜態、動態牽引等治療；其後又於同年10月22日再至聯醫中興院區就診，主訴再次發生急性疼痛，予以門診復健及口服止痛藥物，因步行困難且合併尿急症狀，疑似腰椎已影響馬尾神經，該院乃安排於同年11月3日住院，予以床邊連續牽引治療（每天3次，每次1至2小時）及復健室牽引治療，以期儘速改善脊髓馬尾神經症狀；且因原告需為詳細檢查及復健，上述住院治療均屬必要等情，固有聯醫仁愛院區100年5月9日北市醫仁字第10031212600號函、聯醫中興院區100年5月6日北市醫興字第10031142600號函與所附原告病歷資料可據（參本院卷㈠第137頁至第224頁），且其住院治療之必要性亦據醫審會鑑定肯認在卷，有該會101年6月6日第0000000號鑑定書存卷足稽（參本院卷㈣第105頁至第
108頁），堪認原告確因腰椎軟骨突出症、下背痛、行走困難及尿急等症狀，而有上述三度住院治療之必要。惟椎間盤突出症之成因除意外受傷外，亦可能由不正確的姿勢、負荷而引起（如以挺舉的姿勢搬運物品、長時間穿著高跟鞋、身材肥胖及坐姿不良者均容易引致此症），是依一般經驗法則，原告所罹上述椎間盤突出症等病症尚不足認其發生通常係外來、偶然而不可預見者。而原告上述症狀之成因為何，依前開醫院病歷資料與覆函，顯僅有原告於就診時所為之主訴，別無其他客觀檢驗診察判斷資料，則原告上述症狀是否確係自樓梯跌倒所致之意外傷害事故，徒憑其就醫及本件訴訟中所為一己之陳述，尚難確為真正，而未可遽予憑信。
⒊又經本院囑託醫審會鑑定結果，該會鑑定意見固謂原告第
2次於聯醫仁愛院區住院，係因「腰椎挫傷導致軟骨突出症合併兩側坐骨神經痛」進行治療，第3次於聯醫中興院區住院，則係因「97年5月之跌倒挫傷」所致等語（參本院卷㈣第106頁至第108頁）。惟其鑑定意見亦載明原告第2次在聯醫仁愛院區住院所診斷「左側第4、5腰神經根及第1薦神經根病變」是否為挫傷，需依原告於97年5月1日之門診紀錄判斷，而原告於該次門診主訴為當日晨間自樓梯跌倒後腰痛，惟臨床上醫師難以憑藉病人主訴或檢查，以判斷一個椎間盤突出是否導因於挫傷，僅能依常理判斷若病人先前無下背痛症狀，卻因跌倒後始生下背痛，而合理判斷可能為挫傷導致，因而判斷原告係因「腰椎挫傷導致軟骨突出症合併兩側坐骨神經痛」進行治療；而原告第3次於聯醫中興院區住院所診斷「腰椎狹窄（Ｌ4/5）併急性坐骨神經痛」，依歷次之病歷紀錄判斷是否為外來性事故傷害所致，實有困難，且97年5月至11月期間，原告是否又有外來性傷害事故，無從求證，若無此情事，亦僅能依常理判斷，回溯先前聯醫仁愛院區病歷紀錄所載原告於97年5月1日主訴當日晨間自樓梯跌倒後腰痛，且之前並無腰痛病史，合理推斷5月之跌倒挫傷為此次就診之原因，蓋因椎間盤旁環狀韌帶破裂致椎間盤突出，該處結構性已被破壞，所致之神經根病變推論屬較易復發型（參本院卷㈣第106頁至第108頁）。足見其鑑定對系爭保險事故是否屬意外事故，仍係全賴原告於97年5月1日於聯醫仁愛院區就診時所為之主訴為據，並非依客觀之醫學檢驗診察技術所得資料據以判斷，然原告於就醫所為主訴是否確屬真實，尚難確信，醫審會憑為住院症狀成因之判斷基礎，即顯非確實。況其鑑定意見亦指出椎間盤突出是否導因於挫傷，難以憑藉檢查以為判斷，且原告是否確如所稱「先前無下背痛症狀，卻因跌倒後，使生下背痛」之情形，亦未見該會說明除原告主訴以外之認定憑據，尤難逕認事實相符。是以醫審會所為原告上述第2次、第
3次住院係因於「97年5月跌倒挫傷」之意外傷害事故所致之鑑定意見，其判斷之形成因欠缺客觀確實之憑據基礎，自未能遽認為正確無訛，洵非可採，而不足資為原告主張之證明。
⒋此外，原告未能提出其他積極事證，舉證以實其說，則其
主張其住院係因跌倒受傷所致云云，尚難認為真正而不足採信，從而被告抗辯主張本件保險事故不符合系爭各保險契約約定之「意外傷害事故」乙節，堪可採信而得認定。則本件既與保險契約所定之保險金給付要件不符，原告自不得據以請求上訴人給付系爭各項保險金。
七、綜上所述，原告主張其係因意外傷害事故住院云云，為不足採，被告就此所為之抗辯主張堪可採信。從而原告本於系爭保險契約約定，請求被告依約給付各項保險金及其遲延利息，為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
八、本件事證已臻明確，至於未論述之爭點、兩造其餘之攻擊或防禦方法與未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國101年11月15日
民事第二庭法官楊博欽以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年11月15日
書記官林瓐姍附表：
┌──┬─────┬──────┬─────────┬───────┬─────┐│編號│保險人│保單號碼及│主契約保險│附約及附約條款│因住院而給││││投保日期││名稱│付保險金之│││││││條款│├──┼─────┼──────┼─────────┼───────┼─────┤│1│南山人壽保│Z000000000│南山人壽增健康│無│第12條、第│││險股份有限││醫療還本保險││2條第5款│││公司│97年3月24日│││、第7款（│││││││本院卷㈡第│││││││243頁背面│││││││、第244頁│││││││背面）│├──┼─────┼──────┼─────────┼───────┼─────┤│2│南山人壽保│Z000000000│南山人壽不分紅康順│南山人壽終身醫│第8條、第2│││險股份有限││終身壽險│療健康保險附約│條第2款、│││公司│97年4月23日│││第5款（本│││││││院卷㈡第│││││││256頁、第│││││││257頁背面│││││││）│├──┼─────┼──────┼─────────┼───────┼─────┤│3│南山人壽保│Z000000000│南山人壽不分紅康順│南山人壽住院費│第13條、第│││險股份有限││終身壽險│用給付保險附約│2條第2項││││96年10月25日│││（本院卷㈡│││││││第265頁、│││││││第266頁）│││││├───────┼─────┤│││││南山人壽住院費│第4條及援││││││用給付保險附約│用上開南山││││││居家療養附加條│人壽住院費││││││款│用給付保險│││││││附約第2條│││││││第2項（本│││││││院卷㈡第│││││││265頁、第│││││││268頁背面│││││││）│├──┼─────┼──────┼─────────┼───────┼─────┤│4│南山人壽保│Z000000000│南山九九終身防癌保│南山人壽住院費│第13條、第│││險股份有限││險│用給付保險附約│14條、第2│││公司│92年12月22日│││條第5項（│││││││本院卷㈡第│││││││207頁背面│││││││、第206頁│││││││）│││││├───────┼─────┤│││││南山人壽意外傷│第3條（本││││││害醫療日額給付│院卷㈡第││││││附加條款│224頁）│││││├───────┼─────┤│││││傷害保險附約：│第10條、第││││││完全喪失工作能│2條第2項││││││力保險金│（本院卷㈡│││││││第215頁、│││││││第214頁）│││││├───────┼─────┤│││││傷害保險附約：│第8條、第││││││住院醫療保險│2條第2項││││││金│（本院卷㈡│││││││第215頁、│││││││第214頁）│││││├───────┼─────┤│││││南山人壽住院醫│第13條、第││││││療保險附約│2條第2項│││││││、第3項（│││││││本院卷㈡第│││││││197頁、第│││││││196頁）│├──┼─────┼──────┼─────────┼───────┼─────┤│5│南山人壽保│Z000000000│南山康寧終身壽險│南山人壽住院費│第13條、第│││險股份公司│││用給付保險附約│2條第6項││││88年1月8日│││（本院卷㈢││││投保主約，97│││第66頁背面││││年4月24日加│││、第65頁）││││保附約│├───────┼─────┤│││││南山人壽住院醫│第13條、第││││││療保險附約│2條第2項│││││││、第3項（│││││││本院卷㈢第│││││││69頁、第68│││││││頁）│├──┼─────┼──────┼─────────┼───────┼─────┤│6│南山人壽保│Z000000000│團體一年定期保險│南山人壽住院日│第14條、第│││險股份公司│││額給付團體保險│2條第6項││││97年4月3日││附約│（本院卷㈢│││││││第81頁、第│││││││79頁）│├──┼─────┼──────┼─────────┼───────┼─────┤│7│富邦人壽保│Z000000000│安泰人壽重大疾病及│安泰人壽新健康│第8條、第2││││險股份有限│-01│特定傷病分紅終身保│醫療費用定額給│條第5款、│││公司││險│付健康保險附約│第6款（本││││96年10月4日│││院卷㈠第57│││││││頁正面及背│││││││面）│││││├───────┼─────┤│││││安泰人壽日額型│第6條、第││││││意外傷害住院醫│7條（本院││││││療保險附約│卷㈣第119│││││││頁背面）│├──┼─────┼──────┼─────────┼───────┼─────┤│8│富邦人壽保│Z000000000│富邦人壽重大疾病暨│傷害醫療保險附│第14條、第│││險股份有限│-01│特定傷病終身壽險│約│3條、第2│││公司││││條第4項（││││97年3月31日│││本院卷㈡第│││││││100頁正面│││││││及背面）│││││├───────┼─────┤│││││安心住院醫療定│第12條、第││││││額給付保險附約│2條、第3│││││││條第6項、│││││││第7項（本│││││││院卷㈡第│││││││102頁正面│││││││及背面）│││││├───────┼─────┤│││││富邦人壽新綜合│第12條、第││││││住院醫療保險附│5條、第2││││││約│條第5項（│││││││本院卷㈡第│││││││105頁正面│││││││及背面）│├──┼─────┼──────┼─────────┼───────┼─────┤│9│國泰人壽保│0000000000│國泰人壽鍾美重大疾│全方位傷害保險│第16條、第│││險股份有限││病及特定傷病提前給│附約│3條第1項│││公司│97年3月21日│付終身保險││、第3項（│││││││本院卷㈡第│││││││21頁正面及│││││││背面）│├──┼─────┼──────┼─────────┼───────┼─────┤│10│國泰人壽保│0000000000│國泰人壽新如意醫療│無│第13條、第│││險股份有限││養老保險││5條、第4│││公司│97年3月21日│││條第2項、│││││││第3項（本│││││││院卷㈡第17│││││││頁、第18頁│││││││）│├──┼─────┼──────┼─────────┼───────┼─────┤│11│美商安達產│CANTW0000000│安達保險日額型住院│無│第4條、第│││物保險股份││醫療健康保險││5條、第6│││有限公司臺│97年3月24日│││條、第2條│││灣分公司││││第1項、第│││││││2項（本院│││││││卷㈡第48頁│││││││）│└──┴─────┴──────┴─────────┴───────┴─────┘