裁判字號：臺灣高雄地方法院95年保險字第50號民事判決
裁判日期：民國96年08月29日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決95年度保險字第50號原告甲○○訴訟代理人 李慶榮 律師
孫守濂 律師複代理人柯尊仁律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人 李明益 律師上當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國96年8月15日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告之妻 郭秀玲 以原告為被保險人，向被告分別投保美滿人生312終身壽險（保單號碼0000000000），保額新臺幣（下同）27萬元，附加意外死殘30萬元及住院每日600元；美滿人生202終身壽險（保單號碼0000000000），保額50萬元，另加定期險70萬元、意外死殘30萬元、意外住院每日600元及意外醫療3萬元；全福101終身壽險（保單號碼0000000000），保額1萬元，附加意外死殘300萬元、意外住院每日600元（下稱系爭保險契約）。而原告任職警察，於保險期間，經服務單位編為機動保安警力第2中隊第3小隊，依勤務編排於民國93年10月25日上午前往高雄縣鳳山陸軍官校專指部操場實施訓練，嗣因不慎意外倒地受傷，造成顱內出血昏迷，經送往國軍高雄總醫院急救，並進行顱骨切除手術，再於93年11月1日轉至義大醫院接受顱骨成型術。原告因此次意外事故，致生活起居無法自理，且永久喪失言語及咀嚼能力，符合系爭保險契約所定第1級殘廢標準，被告依約自應給付原告360萬元。詎原告向被告申請意外殘廢保險給付，被告以無法認定意外傷害為由拒絕理賠，爰依保險契約之法律關係請求被告給付保險金等語。求為判決：㈠被告應給付360萬元，及自94年6月15日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：依國泰附加傷害保險給付特約條款第3條：「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約之約定，給付保險金。」及國泰平安保險附約第2條第5項：「本附約所稱傷害，係指被保險人於本附約有效期間內，因遭遇意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害」之約定，原告之傷殘若係因疾病所引起，被告自不負給付保險金之責。因原告先後於91年3月6日與92年3月20日至長庚醫院就診，經診斷患有「癲癇、腦部良性腫瘤」，另於92年11月10日至92年11月13日至國軍岡山醫院就診，經診斷為「癲癇、酒精性肝炎」，足認原告有癲癇病史。又依國軍高雄總醫院之病歷紀錄，原告於93年10月25日係因癲癇發作、跌倒而導致頭部外傷住院，堪認原告之頭部外傷併發腦出血、腦硬膜下出血及腦挫傷，係因癲癇發作以致跌倒造成，故原告跌倒受傷乃因疾病所引起之事故，被告依約自不負給付保險金之責等語置辯，並求為判決如主文所示。
三、兩造不爭執事項：原告主張其曾向被告投保意外險，並簽訂系爭保險契約，約定原告若因意外事故而達契約所定第1級殘廢標準，被告應給付原告保險金360萬元，而原告任職警察，於保險期間，經服務單位編為機動保安警力第2中隊第3小隊，依勤務編排於93年10月25日上午前往高雄縣鳳山陸軍官校專指部操場實施訓練，嗣於同日至國軍高雄總醫院接受右側顱骨切除術及移除血塊，並於93年11月1日轉院至義大醫院接受顱骨成型手術，而原告現今生活起居無法自理，且永久喪失言語與咀嚼能力，符合系爭保險契約所定第1級殘廢標準等節，為兩造所不爭執（見本院卷第231至232頁），並有國泰全福
101終身壽險契約、國泰平安保險附約、國泰新保險費豁免附約、國泰附加傷害保險給付特約條款、美滿人生312終身壽險契約、美滿人生202終身壽險契約、國軍高雄總醫院診斷證明書、財團法人義大醫院診斷證明書、國泰人壽保險單、人身保險要保書各1份附卷可稽（見本院卷㈠第23至45頁、第61至64頁、第79至92頁、第10至11頁、第12至22頁），堪認為真實。
四、本件爭點在於原告現今生活起居無法自理，且永久喪失言語與咀嚼能力，是否係因意外傷害事故所致？茲述本院得心證之理由如下：
㈠按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所
致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。
㈡經查：兩造簽訂之國泰附加傷害保險給付特約條款第3條、
國泰平安保險附約第2條第5項分別約定：「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約之約定，給付保險金」、「本附約所稱傷害，係指被保險人於本附約有效期間內，因遭遇意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害」，有國泰附加傷害保險給付特約條款、國泰平安保險附約各1份在卷可參（見本院卷㈠第61頁、第32頁），是依系爭保險契約，本件保險事故乃以傷害事故之發生原因為外來之原因，換言之，即非因被保險人本身已存在而可得預料或查知之原因，以致發生意外之傷殘或死亡結果，保險人始負給付保險金之責，故如被保險人即原告因本身罹患之疾病因素，以致引起傷害或死亡，因非屬意外，自不得請求被告給付保險金。
㈢次查：原告於91年3月6日至高雄長庚紀念醫院就診時，表
示：2天前，抽搐、跌倒，並失去知覺，1至2年前亦有類似經驗等語，經該醫院進行磁振造影檢查，研判係因癲癇症狀引發跌倒一情，有查詢病患就醫診療結果摘錄報告及高雄長庚紀念醫院95年11月7日函檢附原告病歷各1份附卷可證（見本院卷㈠第69頁、第115至119頁）。原告另於92年11月10日因昏厥跌倒至國軍岡山醫院急診，急診治療中有癲癇發作之情事，亦有國軍岡山醫療病歷內容摘要及該醫院95年11月20日函檢附原告病歷資料各1份在卷可查（見本院卷㈠第71頁、第129至144頁），足見原告確罹患癲癇症，且自89年至92年間，曾有3次以上因癲癇發作以致跌倒昏厥之經驗。
㈣又查：原告於93年10月25日上午11時許，即鎮暴演練結束後
，準備用餐前之休息時段，在高雄縣鳳山陸軍官校藍營區之教室門口走廊上，突然身體後仰倒地，以致後腦撞擊地面而昏迷，帶隊警員 陳錫禎 偕同營區救護人員，以救護車搭載原告至設於營區之醫護室進行初步救治後，隨即送往國軍高雄總醫院治療一節，亦經證人即當日一同受訓之高雄縣政府警察局湖內分局警員丙○○、當日帶隊之高雄縣政府岡山分局警員陳錫禎到庭結證明確（見本院卷㈡第11至12頁、本院卷㈠第212至213頁），並有高雄縣政府警察局湖內分局96年
8月2日函檢附機動保安警力人員名冊暨警備隊勤務人員分配表1份附卷可考（見本院卷㈡第28至31頁），因當日鎮暴演練之訓練，並未過度消耗體力，而原告係與丙○○並肩行走於教室外走廊之磨石子地板，亦據證人丙○○證述甚詳（見本院卷㈡第13頁），足見原告並非體力不支而倒地，且原告行走於磨石子地板，亦無可能遭絆倒受傷，尤以一般成年人基於自我防護之反射動作，於跌倒之際，均會出聲喊叫或以手護腦，不可能事前毫無徵兆而倏然倒地，且倒地時，又無任何防護動作，堪認原告當日摔倒受傷送醫，並非因操勞過度或自身行走不慎，或其他突然之外力介入所致。
㈤再查：原告當日送至高雄縣鳳山陸軍官校之醫護室進行初步
救治時，曾有嘔吐現象，而陳錫禎陪同原告送往國軍高雄總醫院途中，曾向原告詢問聯絡其親人方式，並經原告告知聯絡電話，嗣抵達國軍高雄總醫院後，陳錫禎即撥打電話聯絡原告家人，原告則自行向醫師陳述：其係因癲癇發作，感覺頭暈、嘔吐、疲倦等語，而原告陳述當時，意識清楚，且急診醫師 吳東陽 進行診治時，原告突有癲癇發作之抽搐現象，亦經證人陳錫禎及當日急診醫師吳東陽到庭證述明確（見本院卷㈠第213頁、第269至270頁），並有國軍高雄總醫院附設民眾診療處「醫院病歷內容摘要」、國軍高雄總醫院95年11月16日函檢附原告病歷資料、國軍高雄總醫院95年12月27日函各1份在卷可佐（見本院卷㈡第70頁、第120至128頁、第153頁），因原告當日向急診醫師陳述時，意識清楚，而其陳述曾有嘔吐現象，核與證人陳錫禎證稱原告於醫護室有嘔吐現象相符，原告當日在國軍高雄總醫院診療時，復有癲癇發作之抽搐現象，並斟酌原告曾自89至92年間，曾有
3次以上因癲癇發作摔倒而昏厥之經驗，足認原告應能辨認當日摔倒昏厥，是否因癲癇發作而生，則其當日就其自身經歷之狀況，向急診醫師陳述係因癲癇發作所致，自屬可信。況且，原告當日摔倒，並非行走不慎摔倒所致，又無其他外在物理力量促使原告摔倒，堪認原告當日摔倒昏厥，確係因癲癇發作所致。從而，原告於93年10月25日因癲癇發作致摔倒受傷，進而送醫治療，接受右側顱骨切除術及移除血塊，並於93年11月1日轉院受顱骨成型手術，手術後形成喪失語言與咀嚼能力，現今生活起居無法自理之殘廢現象，乃導因於原告自身罹患癲癇症之因素所致，並無外來突發之意外事故介入，揆諸前揭說明，原告自不得請求被告給付保險金。㈥原告雖主張：國軍高雄總醫院開立之診斷證明書記載「入院
期間無癲癇發作之現象」，足見本件傷殘之發生，並非癲癇所引起，且原告陳述當日係因癲癇發作而摔倒，並非醫師專業判斷，難以據此認定係因癲癇發作所致，另原告當時意識不清楚，不足認定原告之陳述為真。又證人丙○○證稱原告倒地時，並無抽搐或口吐白沫之現象，與陳錫禎證述情節不符，益證原告並非因癲癇發作而摔倒。退步言之，癲癇本身並不會引發顱內出血而生喪失語言能力及咀嚼能力之殘廢結果，原告所以喪失語言能力及咀嚼能力，乃因跌倒撞擊頭部所致，而此頭部撞擊事故乃癲癇疾病以外之另一獨立發生之外力事故，故本件保險事故之發生，即非由疾病引起，被告自應給付保險金等語（見本院卷㈠第5頁、第253頁反面、本院卷㈡第34至35頁）。惟查：原告送至國軍高雄總醫院時，曾告知急診醫師癲癇發作而摔倒，而原告於急診當時，確有發生抽搐狀態等情，已如前述，原告提出之國軍高雄總醫院94年8月11日診斷證明書上記載「入院期間無癲癇發作之現象」等語，不僅與證人吳東陽證述情節不符（見本院卷㈠第270頁），亦與國軍高雄總醫院急診室病患觀察記錄表之記載迥異（見本院卷㈠第127至128頁），因吳東陽係當日負責急診之醫師，得以親眼目睹原告之狀況，而急診室病患觀察記錄表則為急診當時所製作，最為接近原告急診當時之事實狀態，相較於前開94年8月11日診斷證明書，係事發後近1年所開立，可能漏未斟酌急診當時之狀態，自難片面採信前開診斷證明書之記載，遽認原告於93年10月25日當時摔倒，非因癲癇發作所致。又原告雖於高雄縣鳳山陸軍官校倒地昏迷，惟送往國軍高雄總醫院途中，已能開口說話，告知陳錫禎聯絡電話，且於急診時，意識清楚而能自行陳述事發經過，亦如前述，足見原告雖曾一時昏迷，但送醫途中，已漸次回復意識，故原告主張其當時意識模糊，以致陳述不真實，尚無可採。又原告於倒地前，係並肩與丙○○行走於教室外之走廊上，已據證人丙○○證述甚詳（見本院卷㈡第14頁），而原告由站立至倒地之狀態，僅發生在一瞬之間，原告若在該時間有抽搐症狀，衡情丙○○亦無法目睹，自難單憑證人丙○○證稱：原告倒地前，並無抽搐之動作等語（見本院卷㈡第12頁），遽認原告倒地前，確無抽搐。又原告倒地後隨即昏迷，惟其送至營區醫護室，確有嘔吐現象，已如前述，因原告倒地至送往醫護室，必然相隔一段時間，從而原告意識得以逐漸恢復，則原告未於倒地現場嘔吐，而在醫護室內嘔吐，尚難認與經驗法則有違，故丙○○證稱：倒地當時，原告昏迷，而無嘔吐或口吐白沫等語（見本院卷㈠第13頁），與證人陳錫禎證稱：原告送至醫護室時，曾經嘔吐等語（見本院卷㈠第213頁），相互間並無矛盾，原告以丙○○之證詞，逕認原告並非因癲癇而摔倒，尚屬無據。又原告為成年人，並擔任警察，有人身保險要保書1份可證（見本院卷㈠第19頁），堪認具有相當之智識與經驗，而原告自89年至92年間，曾有3次以上因癲癇發作摔倒而昏厥之紀錄，亦如前述，原告就其自身罹患之疾病，以及癲癇發作時之症狀，自應知之甚詳，則其向急診醫師陳述當日癲癇發作一節，應屬可信，尚不得以原告不具醫師資格，據以否定其陳述之證據價值。此外，癲癇乃腦神經細胞活動不穩定，過度放電所引起，主要分為兩大類，一類是全面性癲癇，其最主要是會影響病患之意識，另一類是部分性癲癇，其放電部位在腦部某一小部份，病患可能會先有感覺，然後有各種不同型態之發作，亦可能失去意識，當病患突然失去意識，即很有可能摔傷。故原告現今生活起居無法自理，且永久喪失言語與咀嚼能力，係因當日倒地時，後腦著地受傷所致，而其當日之所以摔倒受傷，又肇因於癲癇發作而突然失去意識所致，是原告受有傷殘，乃癲癇發作之直接結果，原告摔倒撞擊頭部，乃此因果關係發生之中間歷程，尚非癲癇發作以外之獨立原因，原告以摔倒碰撞乃獨立於癲癇以外之意外事故，容有未合。從而，原告前揭所稱，均不足採。
㈦末按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責
任，民事訴訟法第277條定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有瑕疵，亦應駁回原告之訴。原告主張被告應給付意外殘廢保險金，揆諸前開保險契約約定與舉證責任分配原則，原告自應就權利發生要件即原告係遭遇外來、突發之意外事故，並以此意外事故為其生活起居無法自理，且永久喪失言語與咀嚼能力之直接、單獨事實，負舉證之責。
㈧原告另主張其於高雄縣鳳山陸軍官校進行鎮暴訓練，因操勞
過度之外來刺激而引發癲癇，自屬意外事故，且原告喪失咀嚼、語言能力，非癲癇所引起，乃手術失敗所致，亦屬意外，被告依約自有給付保險金之責等語（見本院卷㈠第177頁、第179頁）。惟原告就癲癇發作係因93年10月25日在高雄縣鳳山陸軍官校進行之訓練，過度操勞所致，以及原告進行顱骨切除手術，因有疏失以致手術未成功等節，均未舉證以實其說，揆諸前揭說明，被告縱未就此提出反證，亦難認原告此部分之主張可採。況且，證人丙○○曾證稱：當日鎮暴演練，體能消耗尚可等語（見本院卷㈡第13頁），堪認當日鎮暴演練尚屬適度，難認為刺激、引發原告癲癇症狀之原因；另醫療具有不確定性，手術之進行，更具無法防範之潛在危險，本難單憑手術後之結果，據以推斷手術之進行具有疏失，從而，原告前揭主張，要無可採。
五、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付360萬元，及自94年6月15日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請即失所附麗，亦應予以駁回。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國96年8月29日
民事第六庭審判長法官鄭詠仁
法官林勇如法官高增泓上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國96年8月29日
書記官王芷鈴