臺灣宜蘭地方法院民事小額判決 99年度宜保險小字第4號
原 告 吳俊男
訴訟代理人 郭于婷
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 鄭盈君
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國100年4月26日言詞辯
論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣肆萬元，及自民國九十九年六月三十日起
至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣陸仟元由被告負擔五分之三即新臺幣叁仟陸佰元
，其餘由原告負擔。
本判決原告勝訴之部分得假執行。但被告如以新臺幣肆萬元為原
告預供擔保得免為假執行。
事實及理由：
一、原告起訴時，就利息之請求部分，原係聲明被告應給付原告
自民國98年12月25日至清償日止，按月息一分計算之利息，
嗣於本案言詞辯論時更正為被告應給付原告自起訴狀繕本送
達被告之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
核屬民事訴訟法第255條第1項第3款規定之減縮應受判決事
項聲明之情形，應予准許。
二、原告主張：原告與被告訂有醫療保險契約。原告自民國98年
12月16日起至98年12月21日止，因腹痛、便秘及背部挫傷而
於國軍退除役官兵輔導委員會蘇澳榮民醫院（下稱蘇澳榮民
醫院）住院共6日。出院後，遂依約向被告請求給付每住院1
日新臺幣（下同）10,000元之理賠金共60,000元。經向被告
催討，迄今未獲賠償，有關原告之住院天數並非自己所能決
定，乃係由醫師依病情需要所決定的天數，被告竟堅持原告
僅有3日有住院必要，而僅願給付30,000元，原告無法接受
，爰依據保險契約之法律關係，向被告請求給付60,000元及
自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算
之利息等語。
三、被告則答辯如下：
（一）原告與被告訂有第A150B017728保險契約（主約為「金享
受終身壽險」並附加「住院健康保險附約」）及第000000
00號保險契約（主約為「樂活終身醫療健康保險」並附加
「新住院醫療定額型定期健康保險附約」與「新住院日額
型定期健康保險附約」）（下稱系爭保險契約）。按系爭
保險契約所稱之住院，係指被保險人經由醫師診斷其疾病
或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院
接受診療者。因此，除形式上被保險人須因疾病或傷害正
式辦理住院手續以外，尚須有實際經醫師診斷必須住院治
療（即住院之必要性），被告始負有給付住院保險金之義
務。依原告在蘇澳榮民醫院相關病歷紀錄記載，顯示原告
疑似有腸阻塞的病症，然而蘇澳榮民醫院 林天立 醫師的治
療方式除於98年12月16日進行皮膚檢查、於98年12月17日
進行腹部X光攝影、於98年12月18日進行直腸鏡檢查、於
98年12月21日進行腹部超音波檢查外，住院期間均僅給予
軟便劑服用之物理治療方式，並未再施以其他積極性治療
。且林天立醫師既懷疑為腸阻塞，此種恐危及原告生命安
全而須緊急處理的重症，卻又未立即安排直腸鏡、超音波
等檢查，反至住院第三天始進行直腸鏡檢查，於出院當天
始進行超音波檢查，顯不合一般臨床醫學之治療程序及診
療內容。因此，被告認為原告並無住院6日之必要，原告
之請求顯無理由。
（二）經查，原告於投保時就職業欄位填載不實，實為鐵工廠員
工卻不實填載為果菜批發之經理，且未據實告知其投保前
夕已患有角膜破皮併發炎。又於短短2日內，投保4家人壽
公司之日額型醫療保險，每日得受理賠之金額已達19,000
元，其投保動機恐有疑慮，實有相當高之道德風險。被告
認為不應讓此種破壞保險損害填補原則、最大誠信原則、
不當得利禁止原則之保險契約存在。
（三）長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚紀念
醫院）鑑定意見之內容顯不足採。蓋林口長庚紀念醫院於
99年10月21日之鑑定報告中誤繕他人之過往病歷，復經其
於100年2月18日以發文字號（100）長庚法字第0043號函
文更正，但該文又將原告之身分證字號誤植為Z000000000
（正確為Z000000000）【正確應為Z000000000，被告書狀
亦誤植】。且該文中鑑定意見指出：「依原告於蘇澳榮民
醫院就醫住院期間，經醫師安排大腸鏡檢查，有發現若干
大腸息肉」，惟參詳原告大腸鏡檢查報告之記載，並未查
出原告罹患任何「大腸息肉」，僅見混合痔（未見惡性變
化）之記載。顯見林口長庚紀念醫院的鑑定報告，內容諸
多記載缺漏、誤植錯誤之處，甚至於最初鑑定意見時更有
虛構非原告過往病例之紀錄，是以，前開鑑定報告實未可
驟然採信甚明。綜上所述，原告之訴顯無理由。
（四）並答辯聲明：原告之訴駁回，如受不利判決，願供擔保請
准宣告免為假執行。
四、原告主張兩造間訂有系爭保險契約、約定住院醫療日額給付
為每日10,000元及原告於投保後，因腹痛、便秘及背部挫傷
而自98年12月16日起至98年12月21日止至蘇澳榮民醫院住院
共6日之事實，業據兩造分別提出被告公司00000000號保單
首頁、蘇澳榮民醫院診斷證明書、中國人壽樂活終身醫療健
康保險保單條款、中國人壽新住院醫療定額型定期健康保險
附約（97）保險單條款、中國人壽新住院日額型定期健康保
險附約（97）保險單條款、中國人壽住院健康保險附約保單
條款為證，及經蘇澳榮民醫院以99年7月2日蘇醫醫字第0990
003519號函檢送原告之相關病歷等資料附卷可參，且被告對
此均無爭執，堪信屬實。
五、系爭保險契約約定之「住院」，係指被保險人經由醫師診斷
其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在
醫院接受診療者而言，故原告即使形式上有住院6日之事實
，但客觀上是否確有住院6日之必要，仍應由本院予以審查
。對此，被告辯稱原告雖有住院6日之事實發生，但依其病
症及醫師治療方式並非具有住院之必要性等語。經查，本院
函請林口長庚紀念醫院就被告是否有住院必要性之爭點提出
鑑定意見，其初次函覆（見本院卷第75頁）顯有誤將他人之
病歷資料當作原告之病歷資料加以判斷之情形，嗣後經本院
再函請重新為審查鑑定後，該院於100年2月18日以發文字號
（100）長庚院法字第0043號文回覆稱：「 吳君 因腹痛便秘
於98年(下同)12月16日至蘇澳榮民醫院求診，主訴已一周未
解便，且近來有明顯大便習慣改變(平日可一天解二次便)，
因有明顯腸阻塞現象，經醫師診視後辦理住院，住院期間安
排大腸鏡檢查，發現若干大腸息肉，但並無其他惡性病灶，
遂於12月21日出院。若依98年12月16日就醫時病況時研判，
因其有明顯大便習慣改變，且已超過一周沒有解便，臨床上
應優先排除有無罹患大腸或直腸惡性腫瘤之可能，故該次住
院治療醫學上應有其必要性，惟住院天數端視醫師評估及病
患復原情形，恐無法一概而論」等語（見卷第126、127頁）
，經核，鑑定機關最初函覆本院之鑑定意見雖將他人病歷內
容作為判斷基礎，惟經本院重新檢送原告之病歷資料，由鑑
定機關再次審查確認後，因而函覆前開內容，而前開病情內
容係針對原告無訛，可自其所述係屬原告確實病情可知，固
然該函文其上所載之身分證號「Z000000000」非原告「Z000
000000」之正確證號，此可參見原告之起訴狀及其病歷資料
之記載，但實不能僅因鑑定機關第一次誤認及上開身分證號
之誤載之瑕疵，即謂前開100年2月18日鑑定意見內容一概不
能採認。又查，依前開鑑定意見可知，病人如有明顯大便習
慣改變，且已超過一周沒有解便，臨床上應優先排除有無罹
患大腸或直腸惡性腫瘤之可能，而此一需優先排除惡性腫瘤
之可能的醫療措施有住院之必要性，方為醫療專業判斷之重
點所在，故不能謂鑑定意見書有上述疏誤，即可推論其鑑定
判認員 山榮民 醫院主治醫師以原告需住院以優先排除罹患惡
性病灶乃符合醫療專業之見解，乃係錯誤。再查，原告於98
年12月18日進行大腸鏡檢查後，實際並未進行大腸息肉之切
除手術，有原告之病歷資料可參，則原告必須住院之重點乃
在持續注意有無罹患大腸及直腸惡性腫瘤之可能，準此以觀
，鑑定意見中記載有原告之「大腸鏡檢查，發現若干大腸息
肉」，與被告辯稱大腸鏡檢查結果僅為「混合痔」之間之差
異處，應不影響原告確有住院必要性之判斷。從而，參酌前
開鑑定意見，應認原告確有住院之必要性，被告辯稱原告無
住院之必要，實不足採。
六、再查，依前開鑑定意見認住院天數端視醫師評估及病患復原
情形，恐無法一概而論等語，可知必要之住院天數並無絕對
標準，而應依醫師評估及病患復原情形來論，而蘇澳榮民醫
院林天立醫師對原告之治療，乃係於98年12月16日進行皮膚
及一般檢查，並預排直腸鏡檢查日期為98年12月18日、於98
年12月18日進行直腸鏡檢查、98年12月19日原告表示暫無不
適，腹脹改善、98年12月20日雖表示「想解便解不出來」，
但亦表示「精神食慾可，暫無腹痛不適之情形」，至98年12
月21日出院日進行腹部超音波檢查並於完成後當日出院等情
，有病歷、護理紀錄、大腸鏡檢查報告、腹部超音波檢查報
告足參，則原告自98年12月16日住院後，並預約於同年月18
日進行直腸鏡檢查，並依期於該日完成，堪稱合理，又如尚
有腹部超音波檢查需完成，則應再予1天住院即可進行，並
檢查完畢，復參酌原告於98年12月19、20、21日均無明顯不
適，應無不能進行腹部超音波檢查情事存在，該段期間何以
尚需住院難以想像，是應認原告自98年12月16日起同年月19
日止共計4日始有必要之住院，逾4日期間即難認必要，從而
兩造約定住院醫療日額給付為每日10,000元，故被告應給付
原告40,000元（計算式：10,000元*4日=40,000元），原告
逾前開範圍之請求，即難認有稽。
七、至於被告辯稱，原告投保動機顯有道德上的疑慮，認為系爭
保險契約本不應存在乙節，惟查，系爭保險契約訂定後，非
有法律上之原因係不得解除，且被告尚難以上開原告存有不
道德的動機為由而主張解除契約，實際上被告亦未向原告為
解除契約之意思表示，被告此部分所辯，不足為有利於被告
之認定，附此敘明。
八、綜上所述，原告依據保險契約之法律關係，請求被告給付於
40,000元及自起訴狀繕本送達翌日即99年6月30日起至清償
日止，按年息百分之5計算之利息之範圍內，為有理由，應
予准許。其餘之請求，則屬無理由，應予駁回。本件係適用
小額程序而為被告一部敗訴之判決，被告敗訴部分應依職權
宣告假執行。被告聲明願供擔保請求免為假執行，核無不合
，爰定相當之擔保金准許之。另本件訴訟費用共6,000元（
包括原告預納之第一審裁判費1,000元，被告預納之鑑定費
5,000元），應由被告負擔5分之3即3,600元，故原告尚應給
付1,400元予被告。
九、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第79條。
中華民國100年5月6日
臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭
法官郭淑珍
上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀（
須按他造當事人之人數附繕本）。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之
上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國100年5月6日
書記官廖穎穗