臺灣高雄地方法院民事判決 108年度雄保險簡字第6號
原 告 陳冠帆
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 林憲一
邱薰慧
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國109年4月20日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣貳拾捌萬貳仟元，及自民國一○八年五月
二十九日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣貳拾捌萬貳仟元或同
額之中央政府建設公債為原告供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告前向被告投保「國泰人壽新守護保本定期保
險」（保單號碼0000000000），附加全心住院日額醫療保險
附約（下稱系爭附約），依系爭附約規定，若住院每日可領
取日額保險金新臺幣（下同）2,000元及療養金1,000元。
嗣原告分別於附表編號1至11所示日期，至各該編號所示醫
院住院，原告並檢附診斷書及住院證明向被告請求給付保險
金，詎被告僅理賠部分而拒絕大部分給付（住院日期、診斷
結果、住院醫院及日數、原告請求給付金額及被告拒絕給付
情形詳如附表所示）。爰依保險契約之法律關係提起本件訴
訟，請求被告給付尚未給付之保險金等語，並聲明：被告應
給付原告282,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日
止，按週年利率5％計算之利息。
二、被告則以：原告欲依系爭附約之約定向被告請求住院保險金
，自應先就住院必要性等權利發生要件，負舉證之責。依原
告所提診斷證明書，均未載明其有何住院必要之文字。又保
險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人
皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇致道
德危險，故是否有住院之必要，不應僅以實際治療之醫師認
定即為已足，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會
診斷具有住院之必要性者始屬之。又附表編號1部分，原告
住院原因為「急性冠心症」，惟據該院相關檢查報告（心電
圖、心肌晦）並未確診有該疾病（僅疑似冠心症及心律不整
），而按一般醫療常規，若有反覆胸痛疑似冠心症發作，理
應至具心導管檢查設備之醫學中心，由心臟專科照護診治，
而非僅由該院家醫科安排住院，故原告此階段住院診治顯有
違一般醫療常規，且相關檢查均可於門診為之，難認其有住
院檢查治療之必要。附表編號2部分住院原因為「氣喘急性
發作併續發性感染」，惟住院期間並未行ACT問卷、尖峰呼
氣流速（PEFR)評估，且無相關肺功能紀錄可佐證氣喘氣道
阻塞程度，護理紀錄亦均記載「呼吸平順」，復無氧療、無
動脈血資料，按一般醫療常規，僅需於門診治療即可，實難
謂有住院之必要。附表編號3部分住院原因為「環境適應障
礙」，惟因未達憂鬱症程度，按一般醫療常規住院天數為7
天，被告已從寬給付其14天，故就超過之15天部分，尚難認
有住院之必要。附表編號4部分住院原因為「氣喘併急性發
作」，惟住院期間並未行ACT問卷、尖峰呼氣流速（PEFR)
評估，且無相關肺功能紀錄可佐證氣喘氣道阻塞程度，相關
檢驗確認並無慢性阻塞性肺炎及其他疾病，亦未見於住院期
間有何氣喘發作之情形，另護理紀錄亦均記載「呼吸平順」
，復無氧療、無動脈血資料，按一般醫療常規，僅需於門診
治療即可，難謂有住院之必要。附表編號5部分住院原因為
「支氣管氣喘急性發作」，惟住院期間並未行ACT問卷、尖
峰呼氣流速（PEFR)評估，住院期間紀錄亦均「呼吸平順」
，復無氧療及無動脈血資料，按一般醫療常規，僅需於門診
治療即可，難謂有住院之必要。附表編號6部分住院原因為
「逆流性食道炎」，惟住院期間並未行何手術，抽血檢查亦
無異常，按一般醫療常規，均可於門診檢查治療而無住院之
必要。附表編號7部分之住院原因為「氣喘併急性發作」，
惟住院期間並未行ACT問卷、尖峰呼氣流速（PEFR)及肺功
能評估，住院期間紀錄亦均「呼吸平順」、無氧療，按一般
醫療常規，僅需於門診治療即可，難謂有住院之必要。附表
編號8部分住院原因為「下背挫傷併腰椎第三節椎弓線性骨
折、左膝挫傷併內側半月板損傷、右足踝挫傷併韌帶損傷、
頭部損傷併腦震盪」，惟其並無明顯外傷，亦無骨折或膝半
月板有何損傷之情形，住院期間亦未行MRI及關節鏡等檢查
，按一般醫療常規，難謂有住院之必要。附表編號9部分住
院原因為「內外痔瘡、行內外痔瘡完全切除術」，然未見有
何併發症或術後感染等異情，一般醫療常規僅需住院3至5
天即可，被告已從寬給付其7天，故就超過之7天部分，尚
難認有住院之必要。附表編號10部分住院原因為「消化性潰
瘍併頑固疼痛」，惟其潰瘍並無出血之情形，相關上腸胃道
及小腸攝影等檢查均可於門診為之，按一般醫療常規，尚無
住院檢查治療之必要。附表編號11部分住院原因為「腦震盪
、下背挫傷」，惟此均為原告之自述，另其放射線檢查並無
異常，住院期間亦未見有何併發症，按一般醫療常規，難認
其有何住院之必要。又原告自103年起陸續以支氣管炎、氣
喘及環境適應障礙等疾病，至霖園醫院、郭綜合醫院、國軍
高雄醫院、建佑醫院、國軍屏東醫院巡迴住院，而其就醫病
症均非重大疾病，實無長年住院之必要，而霖園醫院於近期
更遭法務部調查局高雄市調查處扣留原告病歷資料，合理推
斷原告與其就診醫院間有可疑之醫病關係，原告就系爭保險
事故之發生有違背善意原則之情形。再者，依據財團法人金
融消費評議中心（下稱系爭評議中心）專業醫療顧問之意見
，如有呼吸不順或氣喘惡化情形，原住院醫院是不可能讓原
告出院的，且依附表編號2、4、5、7部分之原告病歷，
原告無明顯呼吸困難與積極檢查之情形，實無住院必要，且
何以原告在其他階段住院時不會氣喘發作，令人懷疑有人為
介入操控、安排住院流程之情形。綜上，原告本件請求並無
理由等語為辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利益判
決，願提供中央政府建設公債為擔保，請准宣告免為假執行
。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告於99年間以自己為被保險人，向被告投保「國泰人壽新
守護保本定期保險」（保單號碼：0000000000)，附加系爭
附約，依該附約約定，若原告之請求有理由，每住院1日可
請領保險金共3,000元。
㈡原告自107年9月19日起至108年2月18日止，陸續在醫院
住院共115日，被告已給付21日之保險金（住院日期、診斷
證明書所載診斷結果、住院醫院及日數、被告給付情形詳如
附表所示）。
四、本院得心證之理由：
原告主張其因附表編號1至11所示疾病或傷害，於各該編號
所示日期至各該編號所示醫院住院治療，故得依兩造間保險
契約申請理賠，為被告所否認，並以前詞置辯。是本件爭點
為：原告本件住院是否符合兩造保險契約所定「住院」之定
義？其請求被告再給付94日住院保險金及遲延利息，是否有
據？茲分述如下：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文。又保險契約皆為定型化
契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；而因社
會之變遷、保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險
契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠
信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，
以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲
取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能及影響保險巿
場之正常發展。查系爭附約第2條第11項規定：本附約所稱
「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫
院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者一節，有
該契約條款存卷可參（見本院卷第23頁）。足見被保險人即
原告本件可否請領住院保險金，端視其疾病或傷害，是否經
醫師診斷認必須入院診療並確實在醫院接受診療以為判斷。
被告辯稱原告依系爭附約請求保險金，尚須具有相同專業醫
師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性此要件云云，乃
增加系爭附約條款所無之限制，並不足採。
㈡又原告確曾於附表編號1至11所示日期至各該編號所示醫院
住院，經各該醫院醫師診斷其有各該編號診斷結果欄所示疾
病或傷害等節，業據原告提出與其所述相符之附表編號1至
11所示醫院出具之診斷證明書在卷可查（見本院卷第35至55
頁），是此節先堪認定。另本院依原告聲請，函詢附表編號
1至11所示醫院關於原告於各該編號日期之住院，是否有住
院必要、住院期間是否均有接受治療、每日具體治療內容為
何等節，分別經各該醫院函復如下：
⒈附表編號1、6、8、10部分：
霖園醫院108年10月21日回函（見本院卷第397至399頁）
復以：
⑴原告於附表編號1所示住院期間均有接受急性冠心症相關治
療，如給予抗血小板藥物、抗凝血藥物、冠狀動脈擴張劑、
血管張力素受體阻斷劑等治療，且急性冠心症可導致心肌梗
塞而有生命危險性，故須住院，此乃經主治醫師診察認定有
住院必要性。
⑵原告於附表編號6所示住院期間均有接受逆流性食道炎相關
治療，如給予消化性潰瘍治療劑、腸道促動劑、消化劑等，
因原告有嚴重上腹痛合併食慾喪失且有脫水之情形，故須住
院治療，此乃經主治醫師診察認定有住院必要性。
⑶原告於附表編號8所示住院期間均有接受挫傷及腦震盪相關
治療，如給予止痛劑、肌肉鬆弛劑、止暈劑等，並有為意識
觀察，而原告因外傷導致嚴重背部、左膝、右足踝疼痛且有
嚴重頭痛眩暈之腦震盪症狀，故須住院治療，此乃經主治醫
師診察認定有住院必要性。
⑷原告於附表編號10所示住院期間均有接受消化性潰瘍相關治
療，如給予消化性潰瘍治療劑、腸道促動劑、消化劑等治療
，因原告有嚴重上腹痛合併食慾喪失且有脫水之情形，故須
住院治療，此乃經主治醫師診察認定有住院必要性。
⒉附表編號2部分：
原告有慢性氣喘急性加劇、呼吸困難肺部雙側有口哨音，確
有住院必要，且因其過於肥胖亦影響其通氣，白血球增高合
併細菌感染，使用抗生素加氣管擴張劑及腎上腺皮質素始控
制其病情；原告住院期間均有接受治療，醫師醫囑每日以藥
物吸入擴張氣管、鎮咳却痰藥、類固醇及施打抗生素治療等
情，有建佑醫院108年9月18日、同年12月20日回函及病歷
、護理紀錄附卷為證（見本院卷第283至304、407頁）。
⒊附表編號3、7部分：
依國軍高雄總醫院附設屏東民眾診療服務處108年9月18日
回函及病歷、護理紀錄（見本院卷第217至261頁），可知
：
⑴原告因情緒低落、焦慮、喪失興趣且失眠之症狀，在規則門
診調藥治療後，症狀仍未改善而收住院，其精神壓力係來自
母親間的衝突、長期負債、親友皆疏離、低學歷所致，因應
技巧貧乏，一衝突就想與他人同歸於盡之想法，令女友及其
母親心生恐懼，其個人與社會功能量表呈現中度障礙的有一
般角色、人際與社交關係、自我照顧能力；原告於附表編號
3所示住院期間接受藥物治療、活動治療、支持性治療、精
神科特別護理、支持性團體治療等，而環境適應障礙之症狀
，若經門診治療未改善，必須切換環境及Re-set人際關係，
以避免病情惡化，住院則能在兩大條件滿足下，給予其中性
情緒支持、規律休息，提升現實感，導引並修正其衝突及破
壞性行為，以情境切換來降低其固著想法，放鬆練習以降低
安眠藥物需求，住院中皮膚癢及夜眠症狀獲改善，原告之住
院必要性在於徹底觀察服藥依從性、副作用、藥物疹之鑑別
診斷（見本院卷第219至220頁）。
⑵原告因咳嗽、痰不易咳出，合併有呼吸困難現象，且聽診有
明顯哮鳴音，診斷為氣喘急性發作，因原告明顯哮鳴音、呼
吸困難，且平常口服藥物治療無效，故有住院治療必要；其
於附表編號7所示住院期間均接受氣喘標準處置和藥物治療
，每日具體治療內容為氧氣吸入、支氣管擴張劑及却痰藥物
吸入、止咳及却痰口服藥、抗組織胺及支氣管擴張劑口服、
抗白三烯素等（見本院卷第221頁）。
⒋附表編號4部分：
原告表示呼吸喘、咳嗽有痰，經醫師診視後，診斷其病症為
中度持續性氣喘併急性發作，又因原告本身患有氣喘，且有
抽菸習慣，長時間服用高劑量吸入性噴劑，門診當天醫師認
原告從潛在性氣喘變為急性氣喘且呼吸急促，始建議入院治
療，予以辦理入院手續；原告住院期間每日都有施以抗生素
、類固醇、支氣管擴張暨蒸汽吸入性治療等節，有郭綜合醫
院回函及病歷、護理紀錄、本院電話紀錄附卷足參（見本院
卷第165至215、409頁）。
⒌附表編號5部分：
原告主訴呼吸困難，且胸腔聽診有喘鳴音，故有住院之必要
性，且其住院期間均有接受治療，具體治療內容為氣管擴張
劑、類固醇、抗白三烯藥物一情，則有國軍高雄總醫院左營
分院108年9月18日回函及病歷、護理紀錄在卷為憑（見本
院卷第263至281頁）。
⒍附表編號9、11部分：
依 右昌 聯合醫院108年9月20日回函及病歷、護理紀錄（見
本院卷第305至393頁），可知：
⑴原告第一次住院為108年1月7日至同年月20日，其病症為
內外痔瘡併脫肛合併肛門裂，此為較嚴重及病患無法忍受之
外科手術治療之適應症，由醫師評估後住院手術及手術後傷
口治療才出院。
⑵原告第二次住院為108年2月14日至同年月18日，其因意外
跌倒頭部撞擊後失去神智數分鐘，被診斷腦震盪住院觀察及
治療，其腦震盪之症狀改善及其下背部挫傷之下背痛可以忍
受後，才辦理住院，此次住院係門診醫師評估後，認為需專
業密集檢視腦部受傷狀況及治療疼痛之必須住院。
⒎綜上，原告如附表編號1至11所示住院，俱屬醫師診斷其疾
病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院
接受診療者，當已符合系爭附約第2條第11項關於住院之定
義而得依系爭附約請求被告給付住院期間之保險金。又若原
告之請求有理由，其每住院1日可請領保險金3,000元，且
原告於附表編號1至11所示日期共住院115日，被告僅給付
其中21日之保險金，尚有94日未給付等節，為兩造所不爭執
，則原告依兩造間保險契約法律關係，請求被告給付保險金
共282,000元（計算式：3,000×94＝282,000），確屬有
據。
㈢被告雖辯稱原告自103年起陸續以支氣管炎、氣喘及環境適
應障礙等疾病，至多家醫院巡迴住院，而原告就醫病症均非
重大疾病，實無長年住院之必要，且霖園醫院遭調查局扣留
關於原告之病歷，合理推斷原告與其就診醫院間有可疑之醫
病關係，且依據系爭評議中心專業醫療顧問之意見，本件住
院並無必要性云云。然依被告所提衛生福利部中央健康保險
署保險對象住診申報紀錄明細表（見本院卷第441至449頁
），雖可見原告自103年起有陸續長期間住院之情事，惟其
並非僅至單一醫院就診、住院，則原告如何與眾多醫院醫師
均存有可疑之醫病關係，未見被告舉證以實其說，且無法排
除原告事實上因身體狀況惡化之因素而須反覆住院之可能性
。而霖園醫院雖自承原告病歷正本遭高雄市調查處扣留（見
本院卷第397頁），然該院醫師是否確實涉及保險詐欺之刑
事犯罪一節實屬未明，自不能僅以原告病歷遭調查局扣留一
事論斷原告於霖園醫院住院部分之醫師診斷結果及須住院治
療之判斷均屬虛偽不實，更無從憑此認定原告本件住院均屬
各該醫院醫師配合原告所為虛偽不實之診斷及刻意為詐取保
險金之住院安排。再者，系爭評議中心之醫療顧問事實上均
非實際診療原告之醫師，若原告因未住院治療而有生命、身
體健康上受害之危險亦與其等無關，是其等意見顯非屬「經
醫師診斷」後之認定結果，而原告本件實際就診之醫院醫師
既已明確認定原告有住院必要並說明住院期間具體治療行為
為何，被告復未提出確切事證證明各該醫院醫師所為診斷結
果有何虛偽不實之情形，本件自無從認定系爭評議中心顧問
意見較原告實際就診時醫師診斷結果更為可採。因此，被告
上開所辯實無依據，不足採信。又被告雖請求將本件原告就
醫病歷送高雄榮民總醫院鑑定其住院必要性，然依系爭附約
約定，原告請求住院保險金並無「須經醫療機構鑑定認有必
要性」之限制存在，且未實際診療原告之醫師單憑書面資料
判斷原告住院必要性亦與系爭附約第2條第11項所定要件不
符，是本件並無送醫療機構鑑定原告有無住院必要性之必要
，附此敘明。
五、綜上所述，原告依兩造間保險契約法律關係，請求被告給付
94日住院保險金共282,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即
108年5月29日（見本院卷第75至77頁所附送達證書）起至
清償日止，按週年利率5％計算之利息，為有理由，應予准
許。
六、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為
被告敗訴之判決，爰依同法第389條第1項第3款之規定，
依職權宣告假執行。另被告聲明願供擔保請准宣告免為假執
行，經核與法律規定相符，茲酌定相當之金額為原告提供相
當之擔保，免為假執行。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國109年5月20日
高雄簡易庭法官林明慧
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國109年5月20日
書記官林雅婷
附表：
┌─┬────────┬───────┬─────┬────────┬────┐
│編│日期（民國）│診斷結果│住院醫院及│原告請求給付金額│被告給付│
│號│││日數│（新臺幣）│情形│
├─┼────────┼───────┼─────┼────────┼────┤
│1│自107年9月19日│急性冠心症│霖園醫院│24,000元│拒絕給付│
││至107年9月26日││住院8日│││
├─┼────────┼───────┼─────┼────────┼────┤
│2│自107年9月27日│氣喘急性發作併│建佑醫院│21,000元│拒絕給付│
││至107年10月3日│續發性感染│住院7日│││
├─┼────────┼───────┼─────┼────────┼────┤
│3│自107年10月8日│環境適應障礙│國軍高雄總│45,000元│給付14日│
││至107年11月5日││醫院附設屏│││
││││東民眾診療│││
││││服務處住院│││
││││29日│││
├─┼────────┼───────┼─────┼────────┼────┤
│4│自107年11月6日│氣喘發作、急性│郭綜合醫院│24,000元│拒絕給付│
││至107年11月13日│支氣管炎、胃炎│住院8日│││
│││、過敏性鼻炎││││
├─┼────────┼───────┼─────┼────────┼────┤
│5│自107年11月14日│支氣管氣喘急性│國軍高雄總│33,000元│拒絕給付│
││至107年11月24日│發作│醫院左營分│││
││││院附設民眾│││
││││診療服務處│││
││││住院11日│││
├─┼────────┼───────┼─────┼────────┼────┤
│6│自107年11月27日│逆流性食道炎│霖園醫院│21,000元│拒絕給付│
││至107年12月3日││住院7日│││
├─┼────────┼───────┼─────┼────────┼────┤
│7│自107年12月7日│氣喘併急性發作│國軍高雄總│45,000元│拒絕給付│
││至107年12月21日││醫院附設屏│││
││││東民眾診療│││
││││服務處住院│││
││││15日│││
├─┼────────┼───────┼─────┼────────┼────┤
│8│自107年12月25日│下背挫傷併腰椎│霖園醫院│21,000元│拒絕給付│
││至107年12月31日│第三節椎弓線性│住院7日│││
│││骨折、左膝挫傷││││
│││併內側半月板損││││
│││傷、右足踝挫傷││││
│││併韌帶損傷、頭││││
│││部損傷併腦震盪││││
├─┼────────┼───────┼─────┼────────┼────┤
│9│自108年1月7日│內外痔瘡切除手│右昌聯合醫│21,000元│給付7日│
││至108年1月20日│術│院住院14日│││
├─┼────────┼───────┼─────┼────────┼────┤
│10│自108年1月23日│消化性潰瘍併頑│霖園醫院│12,000元│拒絕給付│
││至108年1月26日│固頭疼│住院4日│││
├─┼────────┼───────┼─────┼────────┼────┤
│11│自108年2月14日│腦震盪、下背挫│右昌聯合醫│15,000元│拒絕給付│
││至108年2月18日│傷│院住院5日│││
├─┼────────┼───────┼─────┼────────┼────┤
││合計││115日│282,000元││
└─┴────────┴───────┴─────┴────────┴────┘