裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第1037號判決
裁判日期：民國95年11月09日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第01037號原告中央健康保險局代表人甲○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦 律師被告乙0000000訴訟代理人 章修璇 律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣四十四萬一千一百三十九元，及自民國九十五年四月二十二日起自清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實
一、事實概要：原告於民國（下同）91年7月4日與被告 曾憲恆 擔任負責醫師之代號0000000000之聯欣診所簽立全民健康保險醫事服務機構合約（下稱兩造間合約），有效期間自91年5月20日起至93年5月19日止。嗣因該診所經臺北縣永和市衛生局准於92年6月30日註銷開業執照，兩造間合約依該合約第27條規定自註銷之日起即92年6月30日起終止。經原告結算其溢付被告91年8月份至92年3月份門診醫療費用共計新臺幣（下同）441,139元，經原告所屬臺北分局以94年8月16日健保北門字第0943002708號函請被告限期繳納，被告均置之不理。原告遂向本院提起給付訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈被告應給付原告441,139元，及自訴狀繕本送達之翌日（即95年4月22日）起至清償日止，按年息5%計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：㈠原告主張：
⒈有關原告與各醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事
服務機構合約發生爭議時，依司法院釋字第533號解釋意旨，應循行政訴訟程序解決，合先敘明。
⒉被告為聯欣診所之負責醫師，與原告訂有兩造間合約，由
其提供全民健康保險之保險對象醫療服務。被告業於92年
6月30日起註銷開業登記，依兩造間合約第27條約定，兩造間合約自註銷之日起終止，依兩造間合約第1條第1項、締約時（即91年3月22日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條第2項、第10條之1及第10條之2規定，對暫付之總額預算點數辦理結算，應追扣醫療費用441,139元（詳後述），原告曾以94年8月16日健保北門字第0943002708號函催告被告於文到15日內繳還上開應追扣醫療費用，然被告並未繳回歸墊。被告無法律上原因受有利益，致原告受有損害，故依公法上不當得利之法律關係，原告自得請求被告返還上開金額。
⒊被告就系爭月份（即91年8月至92年3月）向原告申報醫
療費用共8個月，因被告對91年8月份至92年3月份之病歷或診療證明等文件遲不提供，致91年8、9月份醫療費用未能於同年12月31日前完成核定，同年10月份至12月份醫療費用未能於92年3月31日前完成核定，依締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1規定，皆屬前未核定季別之醫療服務點數，而併入92年第1季之預算總額中，皆依92年第1季之點值計算，原告遲至92年5月23日始完成核定。經原告總額計算審竣結果，91年
8月至92年3月應追扣之金額共計495,427元，扣除保留未撥付之金額54,288元（詳後述），應向被告追扣之總金額為441,139元。
⒋被告91年8月份醫療費用計347,498元，業於92年5月23
日完成核定，因被告自行終止特約及涉嫌虛報連續慢性處方簽，故原告依當時（即91年3月22日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之2及第13條規定，保留上開款項，並陸續於93年3月3日抵銷91年第2季總額點值結算應追扣之37,069元，於93年5月17日抵銷91年6月至12月間違約虛報應追扣之124,980元〔此部分係原告所屬臺北分局依原告93年3月8日健保醫字第0930059451號函辦理，並於93年4月22日核算相關罰鍰金額，被告依法得申請複核、爭議審議及行政爭訟，故以上開發文日期（即93年3月8日）為處分相關事項確認之日〕，於93年8月2日抵銷91年第3季總額點值結算應追扣之8,661元，及於93年8月2日抵銷92年費用溢付款122,500元，故尚餘保留款54,288元。
⒌原告並無遲延結算。因被告遲不提供系爭月份（即91年8
月至92年3月）之病歷或診療證明等文件，且被告確有不曾交付慢性病連續處方箋，卻虛報交付慢性病連續處方箋門診診察費之違規情事，違反違規時（即91年12月30日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款規定，屬兩造間合約第16條第2項所稱「涉及違規處分」，故依締約時（即91年3月22日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第4條第3項（現行法未修正）及第10條第4項規定，原告並無依兩造間合約第12條第5項規定，於60日內完成核定之義務，況未依約完成核定，亦僅須先依當月申請金額逕於核付。況縱原告遲延完成結算，亦僅負遲延責任，非謂不能結算。
⒍按締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第
10條之1第1項及第2項規定係指點值計算之方法，而非點值結算之期限。縱係點值結算之期限，因依同辦法第6條第1項規定，醫療費用之申報期限為2年，有關點值之計算本較費時，全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1始為得考量核付進度調整結算日期之規定。惟事實上醫療服務點數未達1元時，原告可向醫事服務機構追扣，遲延結算係不利於原告，而非不利於包含被告在內之醫事服務機構，故並無被告所稱構成民法第247條之1所定顯失公平且重大不利於被告之情形。
⒎按有權利者在相當期間內不行使其權利，依特別情事足以
使義務人正當信任債權人不欲其履行義務時，則基於誠信原則不得再為主張。惟被告早知系爭月份（即91年8月至92年3月）之點值尚未結算，且原告於92年5月23日對系爭月份（即91年8月至92年3月）之醫療費用完成核定，自92年6月被告終止特約至94年8月原告追償系爭溢付款項期間，原告亦陸續對92年第2季及第3季進行點值結算，故原告並無長時間不行使權利之情形，亦無另一權利失效要件即具備有特別情事足以使義務人正當信任債權人不欲其履行義務。且按信賴保護原則，係適用於授益行政處分之撤銷或廢止及行政法規之廢止或變更，有司法院釋字第525號解釋可參，與本件完全不同，殊無適用之餘地。
況按兩造間合約第12條第5項已訂明被告屬實施總額部門，適用總額支付制度，而依締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1第1項規定，核定之醫療服務費用點數必須進行結算，被告不能諉為不知，而核定通知總表上亦已記明為「點數」，並非確定金額，更無使被告誤認之虞。故嗣後必須進行點值結算，始屬最後確定金額，被告顯混淆合約終止之結算與點值結算。被告早知系爭月份（即91年8月至92年3月）之點值尚未結算，並無值得保護之信賴基礎存在。被告於返還點值差額後，可持原告所開立之收據或其他證明文件向管轄之國稅局，依稅捐稽徵法第28條規定，申請更正所得及辦理退稅，故被告並未遭受多納稅款之損失，無抵銷之必要。又遇點值結算須追扣時，會自事後應付之醫療費用中扣除，就扣除部分不會列入扣繳憑單中，故追扣部分對仍繼續執業之醫師報稅並無影響，至未繼續執業之醫師，原告則會開立收據供其辦理更正。
㈡被告主張：
⒈按締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第
10條之1係規定點值結算之期限，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，縱醫事服務機構遲至締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第6條所定2年期限屆滿前始申報，亦不影響原告點值結算之作業日期，並無原告所稱點值晚了2年出來（95年8月31日準備筆錄）之情形。原告於92年5月23日通知被告其已核定被告自91年8月起至92年
3月之醫療費用，而原告又自認將被告之醫療費用全部納入92年第1季之預算總額中，則依締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1規定，應在92年第1季結束後第3個月月底前即92年6月30日完成結算。
且點值結算之日期固定，與罰鍰係屬二事，不應受罰鍰處分影響。又若將締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1但書解釋為原告得拖延結算日期至
2年之久，將使被告於領取核付金額後，一直處於不確定狀態，極不利於被告，且免除原告儘速確定給付金額之責任，顯失公平且重大不利於被告，依行政程序法第149條準用民法247條之1第1款及第4款規定，應屬無效，不應適用之。
⒉退步言之，兩造間合約於92年6月30日終止，而被告有兩
造間合約第16條第2項所稱「涉及違規處分」之情事，原告於93年4月22日對被告做出處分，因被告無異議而於60天後即93年6月21日確定。則依兩造間合約第16條規定，原告應於該處分確定後之60日內即於93年8月20日前結算完畢。又原告拖延至94年8月16日始催討不足額部分，益見原告作業延宕情節嚴重。
⒊原告延遲結算，自然應承擔延遲結算之不利益風險；而被
告或其他醫事機構，當初在無認知日後會被追扣之情況下，取得原告給付之醫療費用後，已經分配使用（例如醫事機構已經就原告所給付之醫療費用，計算應發給所僱用之醫護人員薪水等），數年後，卻突然面臨原告追扣，當然受到不利益。原告之行為使被告長期限於不確定狀態，此之不確定包括可使用金錢數額之不確定，以及該不確定狀態何時能結束之不確定，而被告或其他醫事機構無置喙餘地；尤其在按業績發放薪水之醫事機構受原告追扣時，無法自行吸收，而必須向已領取薪水之醫護人員追討溢付之薪水，則受原告作業延宕影響者，包括醫事機構及醫療從業人員，當然亦不利於被告。
⒋原告之請求權已經失效，不得向被告追扣。被告信賴原告
會遵守兩造間合約以及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法規定，在時限內完成結算，並不知系爭月份（即91年8月份至92年3月份）之點值尚未結算，且就原告於92年6月被告終止特約至94年8月原告追償系爭溢付醫療費用間，陸續對92年第2季及第3季進行點值結算乙事，亦無所知；被告相信原告所發給之醫療費用可安心使用，不認為僅係暫時性給付，因此早依結算之結果使用金錢；則原告拖延至2年後之94年8月16日向被告追扣費用，打亂被告對於金錢支配之計劃，違反最高法院判例、判決（即最高法院56年度台上字第1708號判例、61年度台上字第2400號判決）所創設之權利失權原則、誠信原則及司法院釋字第525號解釋揭示之信賴保護原則，原告應不得再向被告請求追扣醫療費用。
⒌倘原告得向被告請求追扣醫療費用，被告主張抵銷。被告
91、92年之綜合所得稅業經被告信賴之結算結果報繳，若原告得向被告追扣醫療費用，則必定被告當初所繳之稅款不正確，有以少報多之現象，造成被告損害，此項損害應由原告賠償，故被告主張抵銷。
理由
一、原告主張：被告業於92年6月30日起註銷開業登記，依兩造間合約第27條約定，兩造間合約自註銷之日起終止，依兩造間合約第1條第1項、締約時（即91年3月22日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條第2項、第10條之1及第10條之2規定，對暫付之總額預算點數辦理結算，應追扣醫療費用441,139元，原告曾以94年8月
16日健保北門字第0943002708號函催告被告於文到15日內繳還上開應追扣醫療費用，然被告並未繳回歸墊。被告無法律上原因受有利益，致原告受有損害，故依公法上不當得利之法律關係，原告自得請求被告返還上開金額。原告並無遲延結算，蓋被告遲不提供系爭月份（即91年8月份至92年3月份）之病歷或診療證明等文件，且被告確有不曾交付慢性病連續處方箋，卻虛報交付慢性病連續處方箋門診診察費之違規情事，違反違規時（即91年12月30日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款規定，屬兩造間合約第16條第2項所稱「涉及違規處分」，故依締約時（即91年3月22日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第4條第3項（現行法未修正）及第10條第4項規定，原告並無依兩造間合約第12條第5項規定，於60日內完成核定之義務。締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1第1項及第2項規定係指點值計算之方法，而非點值結算之期限。縱係點值結算之期限，因依同辦法第6條第1項規定，醫療費用之申報期限為2年，有關點值之計算本較費時，全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1始為得考量核付進度調整結算日期之規定。惟被告早知系爭月份（即91年8月至92年3月）之點值尚未結算，並無值得保護之信賴基礎存在。且原告於92年5月23日對系爭月份（即91年8月份至92年
3月份）之醫療費用完成核定，自92年6月被告終止特約至94年8月原告追償系爭溢付款項期間，原告亦陸續對92年第
2季及第3季進行點值結算，故原告並無長時間不行使權利之情形，亦無另一權利失效要件即具備有特別情事足以使義務人正當信任債權人不欲其履行義務。據此，依行政訴訟法第8條、兩造間合約第1條、締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條至第10條之2及公法上不當得利關係規定，求為判決如聲明所示云云。
二、被告則以：締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1係規定點值結算之期限，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，縱醫事服務機構遲至締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第6條所定2年期限屆滿前始申報，亦不影響原告點值結算之作業日期，並無原告所稱點值晚了
2年出來之情形。原告於92年5月23日通知被告其已核定被告自91年8月起至92年3月之醫療費用，而原告又自認將被告之醫療費用全部納入92年第1季之預算總額中，則依締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1規定，應在92年第1季結束後第3個月月底前即92年6月30日完成結算。且點值結算之日期固定，與罰鍰係屬二事，不應受罰鍰處分影響。又若將締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1但書解釋為原告得拖延結算日期至2年之久，將使被告於領取核付金額後，一直處於不確定狀態，極不利於被告，且免除原告儘速確定給付金額之責任，顯失公平且重大不利於被告。被告信賴原告會遵守兩造間合約以及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法規定，在時限內完成結算，且信賴原告所發給之醫療費用可安心使用，不認為僅係暫時性給付，則原告拖延至2年後之94年8月16日向被告追扣費用，違反權利失權原則、誠信原則及信賴保護原則，不得向被告請求追扣溢付之醫療費用。求為判決駁回原告之訴等語。
三、被告對於事實概要欄所載之事實及原告所結算溢付被告91年
8月份至92年3月份門診醫療費用共計441,139元，並不爭執，有被告之開業執照、兩造間合約、臺北縣永和市衛生局92年7月17日北衛永字第0920001639號函、原告所屬臺北分局92年8月19日健保北門醫字第0920034779號函、被告94年
8月16日健保北門字第0943002708號函暨送達回執、應追扣醫療費用明細表、保留未撥款項表、結算明細表附卷足稽，堪認屬實。
四、本件之爭執，在於被告是否得以其信賴原告之遵守兩造間合約以及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法規定，在時限內完成結算，且信賴原告所發給之醫療費用可安心使用，不認為僅係暫時性給付，則原告拖延至2年後之94年8月16日向被告追扣費用，違反權利失權原則、誠信原則及信賴保護原則為由，拒絕原告向被告請求追扣溢付之醫療費用？經查：
㈠被告因辦理歇業，於92年6月30日起經臺北縣永和市衛生所
註銷開業執照，依兩造間合約第27條規定：「乙方因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起終止合約。…」兩造間合約自註銷之日起終止，原告依兩造間合約第16條第1項規定：「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。」對暫付之總額預算點數辦理結算。
㈡依兩造間合約第1條第1項規定：「甲乙方雙方應依照健保
法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」可知全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。兩造間合約第12條第5項規定：「乙方屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一者，甲方未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付。」兩造間合約第16條第2項規定：「前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60日內完成。乙方如係涉及違規處分，甲方應俟處分相關事項確認後，於60日內完成結算。」全民健康保險法第49條規定：「（第1項）醫療費用協定委員會應於年度開始3個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。（第
2項）前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。（第3項）前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。（第4項）第2項所稱地區之範圍，由主管機關定之。」第50條第1項、第2項規定：「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。（第2項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」締約時（即91年
3月22日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第4條第3項規定（現行條文未修正）：「為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」同辦法第6條第1項規定（現行條文未修正）：「保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限2年者，保險人應不予支付。」同辦法第
7條規定；「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿3個月者，暫付9成。二、核付紀錄滿3個月以上者，以最近3個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。三、暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之受委託單位得擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告，但每點暫付金額仍以不高於1元為限。四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」同辦法第10條規定：「（第1項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2項）實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近1季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。…（第4項）保險人依第4條第3項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於通知日起7日內（不含例假日）完成，逾期補件依其補件送達日起60日內辦理核付。」同辦法第10條之1規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」同辦法第10條之2規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」同辦法第13條規定：「保險醫事服務機構因涉有虛報、浮報醫療服務點數，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中者，保險人得斟酌涉嫌虛、浮報之額度，核定暫付及核付成數與其執行期間。」準此，保險醫事服務機構如屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一者，保險人未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付。保險人應依全民健康保險法第49條分配後之醫療給付費用總額，依同法第50條規定經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用；保險人固應於上開規定期限內完成核定，如未能於期限內完成核定，亦僅須先依當月申請金額暫付，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。而上開辦法第10條之1第1項、第2項規定，係規範點值計算之方法，而非點值結算之期限，因每一季每一分區之預算總額早已確定；縱係點值結算之期限，因依同辦法第6條第1項規定，保險醫事服務機構申報醫療費用服務點數之期限為
2年，其他醫事服務機構亦可能有遲不提供病歷或診療證明等文件，致不能在當季結束以後2年才進行點值結算，因此有關點值之計算本較費時，故規定每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，所稱「考量核付進度調整結算日期」應係指調整當季結束後第3個月月底之日期，因日期調整，納入參與分配之點數即有不同，並非指原告可調整點值結算之日期。惟事實上醫療服務點數未達1元時，原告可向醫事服務機構追扣，遲延結算係不利於原告，而非不利於包含被告在內之醫事服務機構。是被告主張：遲延結算不利於被告，構成民法第247條之
1所定顯失公平且重大不利於被告之情形云云，有所誤解，自非可採。
㈢被告確有不曾交付慢性病連續處方箋，92年5月23虛報交付
慢性病連續處方箋門診診察費之違規情事（參見卷附原告93年3月8日健保醫字第0930059451號函之罰鍰及停止特約處分），違反行為時（即91年12月30日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。」規定，乃兩造間合約第16條第2項所稱「涉及違規處分」，是原告並無依兩造間合約第12條第5項規定，於合約終止之日起60日內完成核定之義務，應俟處分相關事項確認後〔即以上開發文日期（即93年3月8日）為處分相關事項確認之日〕，於60日內完成結算。惟又有關點值之計算費時，已如前述，雖上開締約時（即91年3月22日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1規定每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但考量核付進度，其結算日期亦非絕對，而會有所調整。
㈣被告對系爭月份（即91年8月份至92年3月份）之病歷或診
療證明等文件遲不提供，此為被告所不爭，並有原告所屬臺北分局92年3月31日健保北門字第0923001019號函及回執附卷可證。依被告就系爭月份（即91年8月至92年3月）向原告申報醫療費用共8個月，各月份之點值計算方式係將原告就被告申報醫療費用所核定之點數，分為浮動點數與非浮動點數；浮動點數乘以各保險對象所屬分區之點值（各分區之點值不同，臺北分局以當季點值計算，其他分局以前季點值計算），將各分區點值加總，再加上非浮動點數後，即被告當月經點值結算後應得之金額，再減去財務核定金額〔又稱總核付金額，乃原告就被告申報醫療費用所核定之點數（包含浮動點數與非浮動點數，須先將浮動點數以最近一季點值計算應核付之金額）（參卷附付款通知書），及保險對象已繳納之部分負擔後，即當月結算差額，如有暫付，須先扣除。惟因被告對系爭月份（即91年8月份至92年3月份）之病歷或診療證明等文件遲不提供，故原告遲至92年5月23日始完成核定，依締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1規定，因系爭91年8、9月份醫療費用未能於同年12月31日前完成核定，同年10月份至12月份醫療費用未能於92年3月31日前完成核定，故皆屬前未核定季別之醫療服務點數，而併入92年第1季之預算總額中，皆依92年第1季之點值計算。因被告辦理歇業並經主管機關註銷開業執照致兩造間合約於92年6月30日起終止及被告涉嫌虛報連續慢性處方簽，原告乃依當時（即91年3月22日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之2及第13條規定，保留上開款項，並陸續於93年3月3日抵銷91年第2季總額點值結算應追扣之37,069元，於93年5月17日抵銷（91年7月至91月12日）違約虛報應追扣之124,980元（即依原告93年3月8日健保醫字第0930059451號之罰鍰及停止特約處分函，於93年5月17日抵銷91年6月至12月間違約虛報應追扣之124,980元），於93年8月2日抵銷91年第3季總額點值結算應追扣之8,661元，及於93年8月2日抵銷92年費用溢付款122,500元，故尚餘保留款54,288元。
嗣經原告於94年8月16日總額計算審竣結果，91年8月至92年3月應追扣之金額共計495,427元，扣除保留未撥付之金額54,288元，應向被告追扣之總金額為441,139元。
㈤被告主張：被告相信原告所發給之醫療費用可安心使用，不
認為僅係暫時性給付，惟原告拖延至2年後之94年8月16日向被告追扣費用，違反所謂權利失權原則、誠信原則、信賴保護原則，應不得再向被告請求追扣醫療費用云云。惟查，依兩造間合約第12條第5項規定：「乙方屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一者，甲方未能於所定60日期限內完成檢定者，應依當月申請金額逕予核付。」被告屬實施總額部門，適用總額支付制度，而依締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1規定，核定之醫療服務費用點數必須進行結算，被告不能諉為不知。況被告早知系爭月份（即91年8月份至92年3月月份）之點值尚未結算，且原告於92年5月23日對91年8月份至92年3月份之醫療費用完成核定，有各該月份之核定通知書及門診醫療費用核定通知總表可參，該等核定通知總表上亦已記明為「點數」，而非確定金額，更無使被告誤認之虞，被告並無值得保護之信賴基礎存在。即被告明知嗣後原告必須進行點值結算，始屬最後確定金額。而自92年6月被告終止特約至94年8月原告追償系爭溢付款項期間，原告亦陸續對92年第2季及第3季進行點值結算，原告並無長時間不行使權利之情形，亦無足以使被告正當信任原告不欲其履行義務之情事。是被告主張原告違反權利失權原則、誠信原則、信賴保護原則云云，自非可採。
㈥至於被告主張：倘原告得向被告請求追扣醫療費用，使被告
當初所繳納之稅款不正確，造成被告之損害，故主張抵銷云云。按稅捐稽徵法第28條規定：「納稅義務人對於因適用法令錯誤或計算錯誤溢繳之稅款，得自繳納之日起5年內提出具體證明，申請退還；逾期未申請者，不得再行申請。」原告向被告請求追扣醫療費用，經被告於返還點值差額後，自可持原告所開立之收據或其他證明文件向管轄之國稅局，申請更正所得及辦理退稅，被告並未遭受多納稅款之損失，無抵銷之必要。是被告主張抵銷遭受多納稅款之損失云云，亦不足採。
㈦綜上，原告對於特約診所如期申報之醫療費用，如未能於期
限內完成核定，即先依當月申請金額暫付，嗣後再加以審核，迨審核完畢後如有溢付再加以追扣。故若暫付之金額多於原告核定之金額，即屬無法律上之原因而受益，依法自應返還予原告。本件原告自得請求被告將上開溢付之款項計441,
139元繳回予原告。
五、末按行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」民法第199條第1項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」同法第233條第1項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」同法第203條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」同法第229條第2項規定：「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，…與催告有同一之效力。」從而，原告依兩造間合約第1條、締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條至第10條之2及公法上不當得利返還請求權，訴請被告繳還如主文所示之金額及自訴狀繕本送達之翌日（即95年4月22日）起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，即有理由，應予准許，爰判決如主文所示。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年11月9日
第五庭審判長法官張瓊文
法官王碧芳法官胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年11月9日
書記官陳幸潔