臺灣宜蘭地方法院民事判決 95年度羅簡字第175號
原 告 丙○○
號
訴訟代理人 李秋銘 律師
黃金亮 律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
3樓
法定代理人 甲○○
3樓
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間損害賠償事件，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣六萬六千元，及其中三萬元自民國九十四
年八月五日起；另二萬六千元自九十五年二月十一日起；另一萬
元自九十五年五月二十五日起，均至清償日止，按年息百分之十
計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行；但被告如於假執行程序實施前，或實施中而於
執行標的物拍定、變賣或物之交付前，以新臺幣六萬六千元為原
告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴聲明第一項主張：「被告應給付原告新臺幣（以下
同）十三萬二千元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止
，按年息百分之五計算利息。」，嗣於本院審理中更正為：
「被告應給付原告六萬六千元，及其中三萬元自民國九十四
年八月四日起，另二萬六千元自九十五年二月十日起，另一
萬元自九十五年五月二十四日起，均至清償日止，按年利率
百分之十計算之利息。」，復於本院審理中更正為「三萬元
自九十四年八月五日起，另二萬六千元自九十五年二月十一
日起，另一萬元自九十五年五月二十五日起，均至清償日止
，按年利率百分之十計算之利息。」，均未變更訴訟標的，
僅補充或更正事實上或法律上之陳述，依民事訴訟法第四百
三十六條之二十三、第四百三十六條第二項、第二百五十六
條，應予准許。又原告因訴之變更，致其訴之全部不屬簡易
程序，惟被告不抗辯而為本案之言詞辯論，視為已有適用簡
易程序之合意，依民事訴訟法第四百三十五條之規定，本件
自應適用簡易程序。
二、原告主張：
㈠原告向被告投保新光長安終身壽險，包括附約「安心住院保
險附約」ＨＳ－２０型，依該附約條款十條規定：「被保險
人於本附約有效期間內因第八條約定之疾病或傷害住院診療
時，本公司依本附約約定給付保險金。」，同附約第八條第
一項約定：「本約所稱『疾病』係指被保險人自本約生效之
日起，持續有效三十日以後所發生之疾病，但續保者不受三
十日限制。」，同條第二項約定：「本附約所稱『傷害』係
指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而
蒙受之傷害。」，同條第五項則約定：「本附約所稱『住院
』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院
診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。」，
同附約第十一條每日病房費保險金限額表中約定ＨＳ－２０
型自第一天至第三十天部分之住院，每日病房費用保險金限
額新台幣（以下同）二千元，此有安心住院保險附約條款一
件可稽。
㈡原告於民國九十四年五月二十四日起因多處撞擊傷包括雙側
髖關節及大腿併瘀血等意外傷害住院十天，至同年六月二日
始出院；另原告於九十四年十二月二十六日起因中樞神經失
調、持續輕度發燒等疾病住院，迄九十五年一月二十一日出
院，合計住院二十七天；原告又於九十五年四月十日起因憂
鬱症疾病住院，迄九十五年四月二十八日出院，合計住院十
九天，此有原告所提出之 羅東 博愛醫院診斷證證明書三件可
參。依原告所投保之前開新光長安終身壽險，包括附約「安
心住院保險附約」，保險起始日均自八十九年六月二十九日
起，依前開附約條款第八條、第十一條之約定，被告對於前
開三次傷害、疾病住院期間，每日應給付原告病房費用保險
金二千元，傷害部分則另有每日一千元之請求，嗣原告就九
十四年五月二十四日之意外傷害住院十天之保險金給付，於
九十四年七月二十日為請求，然被告卻拒絕給付。另就九十
四年十二月二十六日之疾病住院二十七天之保險金給付，於
九十五年一月二十六日為請求，然被告卻僅給付十四天，另
十三天則拒絕給付。另就九十五年四月十日之疾病住院住院
十九天之保險金給付，於九十五年五月九日為請求，然被告
卻僅給付十四天，另五天則拒絕給付。總計被告拒絕給付之
住院日數為二十八日，依前開保險契約之約定，被告應給付
五萬六千元。按保險法第三十四條第一項規定：「保險人應
於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付，
無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。」，同條
第二項規定：「保險人因可歸責於自已之事由致未在前項規
定期間內為給付者，應給付遲延利息年率一分。」，原告為
此訴請被告應給付原告伍萬陸仟元，及其中三萬元自九十四
年八月五日起至清償日止；另二萬六千元自九十五年二月十
一日起至清償日止，均按年利率百分之十計算之利息，並聲
明願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠原告以自己為被保險人，於八十九年六月二十九日投保被告
「新光新長安終身壽險保險」（保單號碼JQA16830號）六十
萬元，附加「新光平安意外傷害保險」二百萬元、「新光意
外傷害醫療保險附約（新）」五萬元、「新光安心住院保險
附約」ＨＳ－２０、「新光綜合醫療保險特約」一千元（此
於九十三年六月二十九日起不再續約）、「新光定期保險特
約」四十萬元及附加「新光豁免保險費附約」，為被告所不
爭執；又原告自九十二年十一月起至九十五年四月止，共計
住院三百二十五日，被告並已另給付五十三萬六千元之住院
醫療保險金予原告，合先敘明。
㈡對於原告主張遲延利息起算日不爭執。
㈢原告就系爭保險事故發生係屬意外，需負舉證責任：
⒈給付之訴如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責
，若原告不能先舉證，以證明自己之事實為真實，則被告
就其抗辯事實即令不能舉證，亦應駁回原告之請求。又請
求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生之原因
之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證責任，
必須證明其為真實後，被告就其抗辯事實，始應負舉證責
任，此為舉證責任分配之原則，於最高法院十七年上字第
九一七號亦著有判例。
⒉按「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故
，致其身體蒙受傷害或致殘廢、死亡時。」「前款所稱意
外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」此於系
爭「新光意外傷害醫療保險附約」條款第三條，定有明文
。今原告於系爭保險附約之理賠申請書中，自述其因在家
洗衣滑倒，經送醫後因「多處撞擊傷，包括雙側髖關節及
大腿併瘀血」致須住院治療等情，原告既請求被告給付保
險金，自因就其主張權利事實存在負舉證責任無誤。
⒊按財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（以下簡稱博愛醫院
）九十五年十月十八日（九十五）羅博醫字第200610078
號函就原告自九十四年五月二十四日起至同年六月二日止
之住院，原告於入院護理評估表中，主訴其因三天前在家
坐矮凳子洗衣服，站起來不慎跌倒撞到腳部，致腳部疼痛
無力且有一些淤青云云。然若如原告所言，確於３天前因
洗衣時不慎跌倒，則其為何未於事發當時之第一時間即迅
速就醫，而是拖了３天始前往就診；且通常一般人，對於
因跌倒造成之意外傷害事故均是經由外科先行予以診療，
然原告反而係自行至須長期治療之復健科門診，足見原告
所述跌倒之意外傷害事故顯與經驗法則（所謂經驗法則，
是指一個客觀的、顯在的、普遍的、正常的共通社會生活
經驗。）有違，亦難想像原告確實有跌倒之意外傷害事故
發生，故本件關於應由原告證明之意外傷害事故，不應於
原告未能充分證明之情況下，即輕率地認定系爭意外傷害
事故存在，而應以較慎重確實之嚴格程序發現及認定真實
；倘若原告仍不能充分證明其「多處撞擊傷，包括雙側髖
關節及大腿併瘀血」係由系爭意外傷害事故所致，則自不
得向被告請求系爭保險金之給付。
㈣系爭保險附約所約定之「住院」應具『必要性』與『診療急
迫性』：
⒈依系爭「新光安心住院保險附約」條款第八條第四項但書
約定，「醫院」係不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、
養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構；第八條第五
項約定，「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診
斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在
醫院接受診療者。概因保險乃是透過多數經濟單位之集合
方式，以合理之計算為基礎，公醵資金，公平負擔，而將
個人之損失分散於社會大眾，以確保經濟生活安定為目的
之一種持續性經濟制度。是保險契約為最大誠信契約，「
合理計算」、「公平負擔」更為支撐保險制度之重要原則
。而未具必要性並以治療為目的之住院支出，將不符「合
理計算」與「公平負擔」原則，亦即與保險制度目的相去
甚遠並進而影響其他大眾保護權益。
⒉原告自九十四年十二月二十六日起至九十五年一月二十一
日止，共二十七日，因「中樞神經失調；持續輕度發燒
、原因不明」住院治療而向被告提出住院醫療保險金之申
請，其中已有十四天，共計二萬八千元獲被告理賠給付；
另自九十五年四月十日起至九十五年四月二十八日止，共
十九日，因「憂鬱症」住院治療並向被告提出住院醫療保
險金之申請，其中亦有十四天，共計二萬八千元已獲被告
之理賠給付。
⒊今原告就上述未獲被告理賠之住院天數申請系爭保險金之
給付，然綜觀其住院紀錄，實有多項有違常理之處。首就
原告主張其因在家洗衣滑倒，致「多處撞擊傷，包括雙側
髖關節及大腿併瘀血」，申請自九十四年五月二十四日起
至九十四年六月二日止，共十日之住院醫療保險金給付，
然依羅東博愛醫院出院病歷摘要及護理紀錄記載：原告主
訴三天前跌倒，Ｘ光顯示臀部、骨盆均無異常發現，且住
院治療方式僅為休息、熱敷及服用止痛劑；末就原告主張
其因「中樞神經失調；持續輕度發燒、原因不明」及「憂
鬱症」，申請自九十四年十二月二十六日起至九十五年一
月二十一日止，共二十七日，及自九十五年四月十日起至
九十五年四月二十八日止，共十九日之住院醫療保險金給
付，然原告病歷等相關資料經專業鑑定後，被告均已給付
各十四日，共五萬六千元之住院醫療保險金予原告，其餘
未給付之部分，被告誠難逕認其符合系爭保險附約條款約
定之「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，原告雖向被告
申請理賠給付所提之醫院診斷證明，僅能證明原告有因該
項疾病住院之事實，並無法證明原告之住院是「經醫師診
斷後，必須入住醫院診療」者。
㈤依財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（下稱博愛醫院）95年
11月21日（九十五）羅博醫字第2006110210號函：
⒈「丙○○，病歷號碼0000000，於民國94年12月26日至95
年1月21日，以及自95年4月10日至95年4月28日在本院精
神科接受住院治療，因胸悶、心悸、頭痛、輕度發燒等症
狀入院，診斷為情感性精神病以及精神官能症。因精神疾
病的本質就不易穩定，精神醫療通常需時較久，以及病人
持續有發燒現象，故住院日數各達27日及19日。」等語，
然博愛醫院主治醫師並未說明，何以原告自95年4月10日
起至95年4月28日止之住院治療期間即可陸陸續續請假外
出，而不需持續治療？亦未說明，原告因「情感性精神病
」及「精神官能症憂鬱症」住院治療之第2天起（即自95
年4月11日起），已無不適情形，且其情緒平穩，何以仍
需住院長達19日？由此足認原告並無住院醫療之合理及必
要性。
⒉又依上開函：「94-05-24門診就診，因主訴跌倒意外致步
行困難要求住院治療，依藥物及復健治療進度，除假日外
，7-14天的治療期屬合理範圍，健保局申請也已通過。」
，足見博愛醫院主治醫師僅是聽從原告單方面表示其係跌
倒之說法，原告是否確曾發生意外傷害事故，該主治醫師
亦無法判別；且原告係主動提出要求住院治療，縱中央健
康保險局（以下稱健保局）對原告之住院申請已經通過，
然若非個案之抽樣檢查，則健保局至多僅為形式上之文件
審核，故此並不能證明原告住院治療之合理及必要性。原
告迄今仍未能舉證證明其「多處撞擊傷，包括雙側髖關節
及大腿併瘀血」係由系爭意外傷害事故所致，自不得向被
告請求給付系爭保險金。
⒊另檢附「財團法人保險事業發展中心」（下稱保發中心）
95年1月16日（九十五）保調字第0090號及95年8月17日（
九十五）保調字第1581號共二份與系爭案件類似之保險理
賠爭議案例（見被證四），其中保發中心95年1月16日（
九十五）保調字第0090號函中所稱之被保險人 林俊廷 ，為
原告之子，該被保險人竟與原告於同年同月同日（即94年
5月24日）發生相同之事故！
㈥為此聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回，如受不利之判
決，願供擔保免予假執行。
三、本院之判斷：
㈠按原告因多處撞擊傷包括雙側髖關節及大腿併瘀血等意外傷
害，自九十四年五月二十四日起自同年六月二日止在羅東博
愛醫院住院十天，有羅東博愛醫院診斷證明書及原告在羅東
博愛醫此段期間之住院病歷及入院護理評估表在卷可稽（見
本院卷第六頁、第六十七至七十七頁）；原告另自九十四年
十二月二十六日起至九十五年一月二十一日，因中樞神經失
調、持續輕度發燒；以及自九十五年四月十日起至九十五年
四月二十八日止，因憂鬱症，分別在羅東博愛醫院精神科接
受住院治療，亦有原告在羅東博愛醫院上開期間之住院病歷
、護理記錄足憑（見本院第七、八頁、第五十四至六十一頁
、第一一八至一三二頁），並為被告所不爭執，堪信為真實
。
㈡依兩造訂定之「新光安心住院保險附約條款第十條約定：「
被保險人（指原告）於本附約有效期間內因第八條約定之疾
病或傷害住院診療時，本公司（指被告）依本附約約定給付
保險金。」，第八條第一項約定：「本約所稱『疾病』係指
被保險人自本約生效之日起，持續有效三十日以後所發生之
疾病，但續保者不受三十日限制。」，同條第二項約定：「
本附約所稱『傷害』係指被保險人於本附約有效期間內，遭
受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。」，同條第三項約定：
「本附約所稱『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突
發事故。」，同條第五項則約定：「本附約所稱『住院』係
指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療
時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。」，有保
險附約條款在卷可稽，經查：
①本件原告因多處撞擊傷包括雙側髖關節及大腿併發瘀血，
自行至復健科門診就診，經原告向主治醫師主訴跌倒併多
處撞擊傷及挫傷要求住院，經主治醫師診斷結果，確認原
告有其主訴之傷害，而自九十四年五月二十四日起至同年
六月二日止，在羅東博愛醫院住院十天（包括前後兩天辦
入出院手續及假日實則七日）處理急性多處撞擊傷，依藥
物及復健治療進度，除假日外，七至十四天的治療期間屬
合理範圍，有羅東博愛醫院九十五年十月十八日（九十五
）羅博醫字第2006100078號、九十五年十一月二十一日（
九十五）羅博醫字第2006110210號函附之醫師說明表各一
份在卷足憑（見本院卷第六十六、九十之二頁）。原告上
開意外傷害既係經主治醫師診斷後住院，住院十天之治療
期間並屬合理範圍，且依卷附原告該期間護理記錄，原告
常因雙腿抽痛不適，甚至無法入睡而經醫護人員處理之相
關記錄，而被告復未舉證證明原告有保險附約條款除外不
保條款之適用，從而，被告辯稱原告該期間之住院並非經
醫師診斷後，且無住院之必要云云，尚非可採。原告請求
被告給付十天住院期間病房保險金每日二千元，傷害部分
另請求每日一千元之保險金，合計三萬元，及自九十四年
八月五日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息，
為有理由，應予准許。
②原告自九十四年十二月二十六日起至九十五年一月二十一
日止；自九十五年四月十日起至九十五年四月二十八日止
，分別在羅東博愛醫院精神科接受住院治療，因胸悶、心
悸、頭痛、輕度發燒等症狀入院，診斷為情感性精神病以
及精神官能症。因精神疾病的本質就不易穩定，精神醫療
通常需時較久，以及病人持續有發燒現象，故住院日數各
達二十九日及十九日，有上開羅博醫字第2006110210號函
附之醫師說明表足憑。依該函示內容可知，原告所罹患係
情感性精神病以及精神官能症，兼因精神疾病的本質不易
穩定，精神醫療通常需時較久，以及病人持續有發燒現象
，故住院日數各達二十九日及十九日，原告在上開期間住
院治療自有必要，縱原告在上開住院期間偶有請假不在醫
院，然住院病人請假須經醫師評估允許，如醫師依病人病
情予以允許，此允許既在醫師控制評估下，自不得認因此
影響原告精神治療之持續性，而縱然原告住院第二天即無
精神不適情緒平穩現象，惟有無持續治療之必要，本應以
主治醫師就個案治療情形綜合判斷為依據，而依上開函示
可知原告主治醫師以原告所罹患精神疾病的本質不易穩定
，精神醫療通常需時較久，以及病人持續有發燒現象，故
分別有住院二十七日及十九日之必要，從而，原告依據兩
造訂定之保險附約條款請求住院期間每日二千元之保險金
，自屬有據，被告所辯原告並無住院期間曾請假外出，且
於九十五年四月十日住院第二日起，情緒平穩且無不適情
形，而認原告並無住院長達二十七日、十九日之必要云云
，並無理由。是原告請求自九十四年十二月二十六日起至
九十五年一月二十一日止住院期間，保險金給付每日二千
元，共二十七日，扣除被告已給付之十四日保險金給付，
被告尚應給付原告十三日計二萬六千元之保險金，及自九
十五年二月十一日起至清償日止，按年利率百分之十計算
之利息，為有理由，應予准許；自九十五年四月十日起至
九十五年四月二十八日止住院期間，保險金給付每日二千
元，共十九日，扣除被告已給付之十四日保險金給付，被
告尚應給付原告五日計一萬元之保險金，及自九十五年五
月二十五日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息
，為有理由，應予准許。
四、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法
及證據，核與判決結果不生影響，不一一論究，附此敘明
五、本件係就民事訴訟法第四百二十七條訴訟適用簡易程序所為
被告部分敗訴之判決，依同法第三百八十九條第一項第三款
規定，應依職權就原告勝訴部分為假執行之宣告，原告聲明
原供擔保，請准宣告假執行，並無必要。被告 陳明 願供擔保
請准宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當之保擔金額淮
許之。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第四百三
十六條第二項、第七十八條、第三百八十九條第一項第三款
、第三百九十二條第二項，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 5 月 24 日
臺灣宜蘭地方法院羅東簡易庭
法官林楨森
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，須於送達後二十日內向本庭（宜蘭縣○○鄉○○
路○段○○○號）提出上訴狀（須按他造人數提出繕本）。
書記官賴佩萱
中 華 民 國 96 年 5 月 24 日