裁判字號：臺灣臺北地方法院109年醫字第4號民事判決
裁判日期：民國110年11月30日
裁判案由：損害賠償
臺灣臺北地方法院民事判決109年度醫字第4號原告 李依花
陳曉雲 陳曉芳 陳可業 陳可興 陳可健 陳曉蘭 共同訴訟代理人 劉雅雲 律師被告天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院法定代理人 林恒毅 被告 陳鑑江 共同訴訟代理人 張仁興 律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國110年11月9日言詞辯論終結，判決如下：
主文
一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
一、原告主張： 陳依伙 （即原告李依花之夫、其餘原告之父）於民國106年10月31日至被告天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院（下稱耕莘醫院）被告陳鑑江醫師門診就診，經診斷為右膝關節退化性關節炎，建議進行人工關節置換術。陳依伙於101年11月1日8時50分（24小時制，下同）開始進行手術，9
時59分手術結束，術後生命徵象穩定。依ketorolac仿單所載「靜脈注射－65歲以上，每次15mg」、「重覆給藥療法（靜脈或肌肉注射）：65歲以上，每次15mg，每6小時一次，最高日劑量不得高於60mg」、「Ketorolac如劑量超過建議之劑量，並不會提供較佳之有效性，反而會增加產生嚴重副作用的危險」、「Ketorolac會引起胃潰瘍、腸胃出血以及/或穿孔，因此ketorolac不得使用於活動性胃潰瘍病人，新罹患胃腸道出血或穿孔之病人，以及曾患消化道潰瘍或胃腸道出血病人」。然被告未告知原告ketorolac藥物有胃腸潰瘍、出血及穿孔、急性腎衰竭等副作用，亦未詢問陳依伙是否有胃潰瘍病史，於101年11月1日12時15分給予ketorola
c30mg，13時15分再給予ketorolac30mg，且醫囑每8小時1支，至11月2日12時取消醫囑，共給予4支計120mg劑量之ketorolac，已違反仿單建議劑量。陳依伙於注射ketorolac後，106年11月3日10時許，嘔吐出大量咖啡渣樣物，被告懷疑消化道出血。期間陳依伙又多次大量嘔吐咖啡渣樣物，出血情形嚴重，被告陳鑑江卻僅給予放置鼻胃管引流，未立即會診腸胃科醫師並照胃鏡確認出血源，延誤治療時機。106年11月3日15時許陳依伙出現意識混亂，血氧濃度降至73-76％，血壓無法量測，經放置氣管內管，且期間病患幾乎無尿，16時許經抽血檢查，已有嚴重高血鉀及酸血症，應有緊急洗腎之必要，然被告陳鑑江未立即會診腎臟科並對陳依伙進行血液透析治療。至106年11月3日16時10分陳依伙轉入加護病房，21時許，會診之腸胃科醫師進行胃鏡檢查，發現胃部瀰漫性潰瘍嚴重，給予Bosmin止血，然陳依伙已長時間大量失血，血壓持續偏低、酸血症嚴重，發生敗血性休克，於106年11月4日20時12分死亡。被告陳鑑江醫師在執行被告耕莘醫院醫療職務時顯有上開過失，造成陳依伙死亡之結果，原告李依花為陳依伙之妻、其餘原告為陳依伙之子女，自得依民法第184條第1項前段、第2項、第192條第1項、第194條、第188條第1項前段等規定，請求被告連帶給付各原告精神慰撫金等語，並聲明：㈠被告應連帶給付原告李依花12萬元、原告陳曉雲、陳曉蘭、陳曉芳、陳可業、陳可興、陳可健各8萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。㈡原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則抗辯：被告陳鑑江醫師於陳依伙手術前謹慎評估，已清楚告知原告有關手術風險，手術前已善盡告知說明義務。陳依伙高齡85歲，患有高血壓、心臟血管疾病、糖尿病、陳舊性腦中風等多項病史，且體重為101公斤、BMI37.1，手術後嚴重疼痛極容易造成高血壓、突發性心臟病、心肌梗塞、腦中風等發生機率增加。陳依伙於106年11月1日在手術恢復室已使用Morphine止痛，有造成陳依伙噁心、嘔吐、腹漲等腸胃道症狀，故10時50分給予Ketorolac（Keto）30mgstat緩解手術後嚴重疼痛。Ketorolac止痛使用於手術後第一天，給藥時間分別為106年11月1日17時、11月2日1時、9時，即停止未再給予。陳依伙此次（106年10月31日）住院時自備藥物中，並無使用胃潰瘍（PPI）藥物，且近5年被告耕莘醫院就診及住院病歷記載亦無陳依伙因胃部疾患就診紀錄，因此並無活動性胃潰瘍、胃出血等病情，Ketorolac之使用並不違反該藥物使用之規範。Ketorolac藥物鎮痛作用持續4至6小時，故8小時給予1次，陳依伙體重亦為藥物劑量給予考量依據，並無過量。且被告手術後亦立即給予陳依伙Nexium(PPIProtonPumpInhibitor)40mg，並於手術後每日給予Nexium40mg，緩解及預防壓力性胃潰瘍、胃出血之發生。106年11月3日9時許因陳依伙有頭暈、想吐情形，評估腹部有腹脹、腸子蠕動情形，於10時15分即會診腸胃科。
10時30分陳依伙吐咖啡色液體，疑似有腸胃道出血情形，立即檢驗嘔吐物潛血試驗、加強給予靜脈輸液、持續給予胃潰瘍治療藥物Nexium40mg、抽血檢測血紅素、輸血，並與原告討論鼻胃管放置必要性，且多次告知原告需注意嘔吐情形、避免吸入嘔吐物造成吸入性肺炎等。再腸胃道出血病人處理上首要係維持適當血容量，穩定血壓、脈搏，並給予藥物治療，等病情穩定，可進行胃鏡檢查，並非只有作胃鏡檢查才是有對病患腸胃道出血問題進行處理。106年11月3日15時20分陳依伙出現呼吸困難、血氧濃度低等情形，予以放置氣管內管，並於16時10分轉入加護病房，此時醫療處置由加護病房之醫療重症專科醫師依病患病情進行醫療處置，是否應緊急洗腎及進行相關會診，係依醫療重症專科醫師之評估執行。被告對於陳依伙之處置並無不當或違反醫療常規等語。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，請准供擔保免假執行。
三、得心證之理由：㈠原告主張：被告於106年11月1日10時50分給予病患Ketorolac
30mg，其後於同日12時20分復醫囑每8小時給予Ketorolac30mg。至11月2日上午9時前，共給予4支Ketorolac，總劑量120mg，超出仿單所訂「單次給予劑量」及「總劑量」，已有違反醫療常規等語。查：
⒈依病歷紀錄，97年8月23日陳依伙因腹痛至耕莘醫院急診室就
診後，轉住院治療，8月25日經胃鏡檢查結果為胃潰瘍、十二指腸潰瘍。於會診肝膽胃腸科後，乃開立消化性潰瘍藥物Nexium/40mg1顆，每日服用1次治療，陳依伙病情穩定後，於8月27日出院，並於8月30日、9月13日至胃腸肝膽科門診回診追蹤2次。之後即無陳依伙再因胃潰瘍、十二指腸潰瘍就診之記載，故陳依伙罹患時間約為97年8月23日至9月13日（衛生福利部醫事審議委員會鑑定書鑑定意見㈠㈡，見本院卷第318頁）。
⒉臨床上，ketorolac止痛效果佳，又不會引起噁心、嘔吐，故
術後常會選擇此類型藥物。而此類藥物，有可能會引起胃潰瘍或十二指腸潰瘍之風險，但術後短暫使用，未必會造成此風險，故亦未必會告知病人（已確認本案有記載手術後會引起胃潰瘍或十二指腸潰瘍）。雖ketorolac仿單上有記載，該藥品不得用於活動性胃潰瘍、新罹患腸胃道出血或胃穿孔的病人及曾患消化道潰瘍、胃腸道出血的病人。惟本案病人罹患胃潰瘍係97年，已在9年之前，之後病人並無因胃、十二指腸潰瘍就診之紀錄，因此為術後止痛短暫給予ketorolac，尚符合醫療常規。病人雖超過65歲，但體重為101公斤，於106年11月1日手術後疼痛，10:50陳鑑江乃給予立即靜脈注射止痛劑1次（ketorolac/30mgIVstat)，按一般常規「單次給予劑量」此藥給予ketorolac/30mg尚可接受。陳鑑江給予病人於24小時内（11月1日17:00及11月2日01：00、09:
00)，共給予4次ketorolac/30mg，「總劑量」為120mg，風險可能較一般人高。106年11月1日10:06陳鑑江處方開立靜脈注射消化性潰瘍藥物立即給予及每日1次(Nexium/40mg1v
ialIVDstat&QD)，以預防壓力性潰瘍。在使用ketorolac之同時間，因為風險較高，醫師乃使用Nexium藥物以保護胃壁，預防胃潰瘍及十二指腸潰瘍之發生，符合醫療常規等語（鑑定書鑑定意見㈢㈣，見本院卷第318至319頁）。依上可知，被告陳鑑江開立ketorolac藥物予陳依伙，尚難認有違反醫療常規。
⒊再者，陳依伙於術後發生消化道出血之原因，經鑑定意見認
：病人年邁、手術後造成之疼痛及壓力，皆有可能造成消化道潰瘍及出血，年長病人接受手術後，確實有較大風險可能發生壓力性胃潰瘍、壓力性胃糜爛，糜爛性胃炎而導致胃腸道出血。因此106年10月31日17:00病人家屬簽署之診療計畫說明同意書、手術同意書及全人工膝關節置換手術說明暨同意書内，已有詳加記載各種手術後可能發生之併發症，包括有心臟病發作、腦中風、壓力型胃潰瘍及腸胃道出血、吸入性肺炎及下肢靜脈栓塞等併發症。手術本身或術後疼痛造成壓力型胃潰瘍及胃腸道出血，為一般常見之臨床問題。家屬簽署之各項同意書亦記載說明，病人手術風險有壓力型胃潰瘍及胃腸道出血等併發症，故使用ketorolac藥物雖然有消化道出血之機會，但尚難認定是出血之原因等語（鑑定書鑑定意見㈤㈥，見本院卷第319至320頁）。是以，陳依伙於術後雖發生消化道出血之情形，尚難逕為認定係ketorolac藥物所導致，而可能為手術本身或術後疼痛所造成。而手術同意書亦已記載可能發生壓力型胃潰瘍及腸胃道出血等風險（見店司醫調卷第102頁），原告亦不爭執手術同意書已告知此部分風險（見本院卷第122頁）。至於原告雖主張：依護理紀錄，並未記載陳依伙在術後有任何之壓力或情緒起伏，事實上原告在術後照顧陳依伙時，其心情均屬平穩，能與家屬談笑聊天，並不見有任何壓力。鑑定意見以病人年邁、手術後造成之疼痛及壓力有可能造成消化道潰瘍及出血，進而認為使用Ketorolac藥物尚難認定為出血原因，有違論理法則等語。然手術、麻醉本身對身體即屬壓力來源，另陳依伙於當日09:59手術結束，手術後使用自控式止痛劑(PCA主要成分為嗎啡注射液）。10:50陳依伙轉回病房，主訴仍感疼痛，護理師依醫囑給予立即靜脈注射止痛劑（ketorolac/30mg
IVstat)（鑑定書案情概要，見本院卷第315頁），亦見陳依伙於使用自控式止痛劑後，仍有術後疼痛之問題。是原告以陳依伙手術後能與家屬談笑聊天，即認其並未有任何壓力，而認鑑定意見有違論理法則等語，尚難採認。
⒋11月3日22:00陳依伙接受胃鏡檢查，胃鏡中發現胃部有彌漫
性潰瘍及Dieulafoy'slesion(臨床上稱「動脈瘤曲張」或「黏膜下動脈畸形」，為胃壁血管結構異常所造成天生血管畸形），且有出血狀況，故給予注射Bosmin(用途：局部止血）及使用止血夾止血（鑑定書案情概要，見本院卷第頁））。Dieulafoy'slesion之致病機制主要是病人胃壁血管結構異常所造成，是天生之血管畸形，臨床上稱之為「動脈瘤曲張」或「黏膜下動脈畸形」。依生理學研究，此動脈血管在長期搏動後，亦會使黏膜衍生因壓迫而呈現缺血，並進一步產生萎縮現象；一旦在遭遇到突發性壓迫（其中包括消化液腐蝕、食物摩擦，甚至某些機械性傷害）後，亦易於導致周遭相鄰黏膜急性潰瘍之病變，並致使埋藏在黏膜中血管暴露出來，甚至導致繼發性擴張而出血。一旦發生出血，恐會造成大量出血，休克致死（參考資料1)。Dieulafoy'slesion並非藥物(NSAID)所引起，亦與胃潰瘍無關，因此不論使用Ketorolac或Nexium藥物，均不會造成Dieulafoy'slesion。病人胃部之Dieulafoy'slesion，可能造成之原因為天生血管畸形，通常是在進行胃鏡時始會發現；而急性出血時，必須使用止血夾止血。本件ketorolac併同使用消化性潰瘍Nexium藥物之情況下，ketorolac亦不可能造成Dieulafoy'slesion（鑑定書鑑定意見㈥，見本院卷第320頁）。則可知被告陳鑑江所開立之藥物，亦非造成陳依伙經胃鏡檢查發現有Dieulafoy'slesion之原因。
㈡依病歷紀錄，106年11月3日10:30家屬代訴病人吐一些咖啡色
液體，被告陳鑑江予以身體診察，發現病人有腹脹壓痛情形，疑似胃腸道出血，乃立即會診肝膽胃腸科，同時給予注射消化性潰瘍治療藥物Nexium(保護胃壁）、靜脈輸液、血液檢查血紅素、採半坐臥姿勢及給予氧氣使用，並密切觀察病情變化，告知家屬注意病人避免因嘔吐嗆到，有造成吸入性肺炎之機率及危險。12:30病人吐咖啡色液體2次，持續腹脹壓痛，陳醫師與病人家屬討論後，置放鼻胃管引流減壓，病人血紅素（Hb)9.5g/dL，給予輸血、禁食、維持靜脈輸液。
14:00病人自拔鼻胃管，給予重新置放鼻胃管，持續氧氣使用，密切觀察病情變化等之醫療處置。病人術後發生消化性出血之狀況後，陳鑑江立即給予注射消化性潰瘍治療藥物（Nexium)以保護胃壁、會診胃腸肝膽科、給予靜脈輸液、輸血、置放鼻胃管引流減壓、禁食、採半坐臥姿勢預防吸入性肺炎及氧氣使用，並密切觀察病情變化，其所給予之醫療處置，符合醫療常規。依治療指引，當病人有胃腸道出血症狀時，會先予消化性潰瘍藥物治療及24小時内進行胃鏡檢查（參考資料2)。如鼻胃管引流液，有鮮血流出，懷疑有小動脈在出血時，需立即進行胃鏡檢查。如病人之嘔吐物為咖啡色，代表少量出血，並未必要立即進行胃鏡檢查，且進行胃鏡時，必須先空腹禁食8小時，因此可以先給予藥物治療。依病歷紀錄，106年11月3日10:30被告陳鑑江會診胃腸肝膽科，21:15經胃腸肝膽科醫師會診完畢，因病人血壓低，有休克現象懷疑有腸胃道出血於22:00進行胃鏡檢查及止血。以上醫療處置，符合醫療常規，並無延遲（鑑定意見㈦㈧，見本院卷第321、322頁）。是以，就關於陳依伙術後發生有消化性出血之狀況，被告醫師所為之醫療處置，均符合醫療常規，亦無延遲。
㈢依護理紀錄，排尿量依尿袋紀錄於106年11月1日排尿350mL(
就手術後病人狀況而言尚屬正常）、11月2日排尿100mL，病人排尿量為少尿。依護理紀錄，11月3日13:43移除尿管，11月3日14:00病人有下床上廁所（無排尿量紀錄）。11月3日1
6:10病人住進加護病房後，因休克血壓低，急性腎衰竭，此時無尿量紀錄。依病歷紀錄，106年11月3日16:00病人嘔吐多次，且期間自拔鼻胃管3次，疑似有嗆到及吸入嘔吐物之情形。於病人昏迷指數9分(GCS:E4V2M3)，體溫36°C、脈搏120次/分、呼吸25次/分、血壓88/50mmHg，血氧飽和度73〜76％等情況下，醫師給予靜脈輸液、氧氣使用及血液檢查。向家屬解釋說明後，給予置放氣管内管，呼吸器使用，再測量病人體溫36°C、脈搏109次/分、呼吸23次/分、血壓122/50mmHg，血氧飽和度99％，轉入加護病房。16:30病人體溫36.8°
C、脈搏104次/分、呼吸17次/分、血壓52/36mmHg，醫師給予注射升壓劑，另血液檢查結果為尿素氮(BUN)63mg/dL、肌酸酐（Cr)5.82mg/dL、鉀離子（K)6.52mmol/L、乳酸(LacticAcid)14.59mmol/L、腎絲球過渡率(eGFR)9.9mL/min/1.73m2，給予Rolkan以矯正酸血症，持續輸血、監測生命變化及尿量等重症加護照護，並於11月4日8:23會診腎臟科進行血液透析治療。病人經血液檢查結果發現有高血鉀及酸血症，因當時病人血壓低，有休克現象，其當務之急應優先處理低血壓問題，被告陳鑑江當時之醫療處置，包括緊急輸血及靜脈輸液，給予升壓劑、Rolkan以矯正酸血症、監測生命變化等，符合醫療常規等語（鑑定書鑑定意見㈨，見本院卷第322至323頁）。原告雖主張：鑑定意見㈨表示病患106年11月1日排尿為350mL、11月2日排尿100mL、11月3日無排尿量紀錄，然依據陳依伙體溫單記載「小便量70mL」（見本院卷第377頁），足證鑑定意見未審酌此一病歷記載，所作認定當有疏漏等語。然依上述鑑定意見記載：陳依伙106年11月1日排尿350mL(就手術後病人狀況而言尚屬正常）、11月2日排尿100mL，病人排尿量為少尿等語，已認定陳依伙有「少尿」之情形，則前述體溫單11月3日記載「小便量70mL」，與鑑定意見記載「11月3日無排尿量紀錄」，尚難遽認有影響此部分鑑定結果。原告就其所主張疏漏，並未說明鑑定意見以「11月3日無排尿量紀錄」，而非「小便量70mL」此事，究有何因此影響鑑定之結果，自亦難以採認。
㈣據上，原告主張被告陳鑑江有醫療過失而致陳依伙死亡，尚
難採認。則其主張依民法第184條第1項前段、第2項、第192條第1項、第194條、第188條第1項前段規定，請求被告連帶給付各原告精神慰撫金，自均屬無理由。
四、綜上所述，原告依民法第184條第1項前段、第2項、第192條第1項、第194條、第188條第1項前段之規定，請求被告連帶給付原告李依花12萬元、原告陳曉雲、陳曉蘭、陳曉芳、陳可業、陳可興、陳可健各8萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，均為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失其依據，應併予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經審酌後核與判決結果不生影響，爰不一一論述；原告聲請補充鑑定，因就被告之醫療處置有無違反醫療常規而致陳依伙死亡，已經本院認定如前，尚難認有必要，附此敘明。
六、本件原告起訴為無理由，爰判決如主文所示。中華民國110年11月30日
民事第七庭法官黃愛真以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國110年11月30日
書記官王曉雁