裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第793號判決
裁判日期：民國92年03月04日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第七九三號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 (總經理訴訟代理人乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年二月六日台九十勞訴字第○○四○一六三號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣大興電線電纜股份有限公司土城廠前被保險人即原告因精神分裂症申請普通疾病殘廢給付，案經被告審查，以其於民國（下同）八十八年八月十三日退保，於九十年四月二十七日審定成殘，審定成殘日期已逾保險效力停止日起一年內之期限，乃於九十年五月十七日以九十保給字第六○一六四四七號書函核定否准所請普通疾病殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷，並命被告依法核定殘廢給付及傷病給付予原告。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告以原告於八十八年八月十三日退保，於九十年四月二十七日審
定成殘，審定成殘日期已逾保險效力停止日起一年內之期限，乃否准所請普通疾病殘廢給付，是否適法？㈠原告主張之理由：
原告現在過得極清苦，臺灣企業的不景氣，勞工失業連連，工作難尋，原告沒有收入與積蓄，生活很貧困。原告之父係獨子，沒有兄弟，原告沒有親戚可求助，原告有哥哥與弟弟，但感情不睦，亦無法獲得幫助。原告是住院申請傷病給付，住院共七個多月，是一般普通傷病給付，不是救濟給付，而監理會的辦事員會錯意，當成救濟給付，行政院勞工委員會訴願委員會亦誤解原告的意思。原告自投保以來，從未申請傷病付，此次是第一次申請，申請傷病給付須是住院才能申請的。僅盼法官體諒原告的苦處與困難，秉公處理本案。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依
本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。」分別為勞工保險條例第十九條第一項、第二十條及第五十三條第一項定有明文。又「有關勞工保險被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條規定核發殘廢或死亡給付，並自日起適用。」復為行政院勞工委員會八十七年四月三十日台八十七勞保二字第○一七七八九號函釋在案。
⒉本案被保險人即原告因精神分裂症，於九十年五月七日向被告申請普通疾病殘
廢給付。據原告所附行政院國軍退除役官兵輔導委員會桃園榮民醫院於九十年四月二十七日出具未載有治療終止審定成殘日期之勞工保險殘診斷書載略，原告因精神分裂症，於八十九年十一月二十四日至九十年四月二日，共住院一二九日，其間經藥物、心理、職能各項復健，症狀緩解。案經被告以其於八十八年八月十三日自投保單位退保，其因精神分裂症於九十年四月二十七日審定成殘，審定成殘日期已逾保險效力停止日起一年內之期限，乃核定否准所請普通疾病殘廢給付。原告不服，重新檢具經補寫之行政院國軍退除役官兵輔導委員會桃園榮民醫院於九十年五月二十二日出具同年四月二日治療終止審定成殘之勞工保險殘廢診斷書向勞工保險監理委員會申請審議，而被告亦向勞工保險監理委員會提出補充意見，認據原告所補具之勞工保險殘廢診斷書載其於九十年四月二日治療終止審定成殘，仍已逾保險效力停止日起一年內之期限，並不符勞工保險條例第十九條及第二十條之規定，所請殘廢給付仍應不予給付，而勞工保險監理委員會亦審定駁回，原告再提訴願，復經駁回在案。
⒊易言之，本案因原告已於八十八年八月十三日由大興電線電纜股分有限公司辦
理退保，於八十九年十一月二十四日始因精神分裂症至行政院退除役官兵輔導委員會桃園榮民醫院初診，所患於九十年四月二日治療終止審定成殘，其審定成殘日期已逾保險效力停止日起一年內之期限，與前揭行政院勞工委員會八十七年四月三十日台八十七勞保二字第○一七七八九號函釋規定未合。故被告以原告所請係退保後事故，否准其所請普通疾病殘廢給付，並無違法或不當。理由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。」勞工保險條例第十九條第一項、第二十條及第五十三條第一項分別定有明文。次按「有關勞工保險被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條規定核發殘廢或死亡給付，並自函示日起適用。」復為行政院勞工委員會八十七年四月三十日台八十七勞保二字第○一七七八九號函釋在案，核與前揭規定無違，應予適用。
二、本件原告係大興電線電纜股份有限公司土城廠前被保險人，於九十年五月七日（被告收文）檢據行政院國軍退除役官兵輔導委員會桃園榮民醫院九十年四月二十七日出具之殘廢診斷書，以其因精神分裂症為由，向被告申請普通疾病殘廢給付，被告審查後，認原告於八十八年八月十三日退保，於九十年四月二十七日審定成殘，審定成殘日期已逾保險效力停止日起一年內之期限，乃於九十年五月十七日以九十保給字第六○一六四四七號書函核定否准所請普通疾病殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會勞工保險爭議事項審定書、行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查原告申請系爭殘廢給付時，所檢據之行政院國軍退除役官兵輔導委員會桃園榮民醫院於九十年四月二十七日出具之診斷書，未載有治療終止審定成殘日期，另「治療經過」欄明載原告因精神分裂症，於八十九年十一月至九十年四月二日，共住院一二九日，其間經藥物、心理、職能各項復健，症狀緩解。」等語，有該診斷書附卷可憑。次查原告業於八十八年八月十三日自投保單位退保，有勞工保險退保申報表及勞保電腦資料在卷可按，從而，被告認定原告因精神分裂症於榮民醫院出具診斷書之九十年四月二十七日審定成殘，審定成殘日期已逾保險效力停止日起一年內之期限，否准原告所請普通疾病殘廢給付，揆諸前揭勞工保險條例第二十條規定，於法有據。
四、原告對於被告之否准不服，重新檢具經補寫之行政院國軍退除役官兵輔導委員會桃園榮民醫院於九十年五月二十二日出具記載同年四月二日治療終止審定成殘之勞工保險殘廢診斷書向勞工保險監理委員會申請審議，但查，原告所補具之勞工保險殘廢診斷書明載其於九十年四月二日治療終止審定成殘，則依該診斷書記載，亦與被告認定之九十年四月二十七日同樣逾保險效力停止日起一年內之期限，更與勞工保險條例第十九條及第二十條之規定不符，要無疑義。
五、綜合上述，原告已於八十八年八月十三日由大興電線電纜股分有限公司辦理退保，嗣於八十九年十一月二十四日始因精神分裂症至行政院退除役官兵輔導委員會桃園榮民醫院初診，所患於九十年四月二日治療終止審定成殘，其審定成殘日期已逾保險效力停止日起一年內之期限，與勞工保險條例第二十條規定及前揭行政院勞工委員會八十七年四月三十日台八十七勞保二字第○一七七八九號函釋規定不符，被告否准原告所請，並無不合，審定書及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，併請判命被告如其所請給付，均為無理由，應予駁回。又本件原告之訴，依其所訴之事實，在法律上顯無理由，爰不經言詞辯論，逕予判決駁回，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第一百零七條第三項、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中華民國九十二年三月四日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官曹瑞卿法官闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年三月五日
書記官吳芳靜