裁判字號：臺灣彰化地方法院91年保險字第2號民事判決
裁判日期：民國91年05月21日
裁判案由：給付保險金
臺灣彰化地方法院民事判決九十一年度保險字第二號
原告乙○○法定代理人甲○○複代理人丙○○右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文原告之訴均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
（一）被告應給付原告新台幣（下同）一百七十五萬元，並自民國（下同）九十年九月三十日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。
（二）確認原告與被告間如卷附表所列之保險法律關係存在。
（三）訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
（一）緣原告於八十六年五月四日向被告投保前峰保本終身保險，保險金額二百五十萬元，並附加多種附加險。嗣原告於八十七年初因罹患腦瘤，進行三次手術，於術後因原告有構成系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表（下稱殘廢給付表）中第四、第十七及第十八項之情形，即「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」、「一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」，依系爭保險契約第十一條第三項規定向被告各請領百分之三十五之保險金一百七十五萬元，未料，在原告語言表達能力尚佳之情形下，被告竟以原告永久喪失語言能力為由，判定原告構成殘廢給付表中第一級第五項之全殘，依系爭保險契約第十一條第二項規定，通知原告領取全殘保險金二百五十萬元，並口頭告知原告依上開契約條款，本件系爭保險將終止。在原告語言能力表達尚佳之程度下，被告出人意料願給付較原告應領金額較高之給付，其目的在於避免再負擔原告未來醫療費用可能之支出，亟欲終止契約。查保險之目的本在分散危險，轉嫁危險發生之損失，原告繳交多年保費，不就圖旦夕禍害之補償，被告竟為逃避責任，硬生生判定原告全殘，扭曲事實，陷原告未來於無助，殊難謂為誠信。
（二）被告主張原告符合系爭保險契約殘廢給付表第一級第五項「永久喪失言語機能」並非的論。蓋保險契約乃定型化契約，係事先由保險人邀集各方專家撰擬而成，在投保時，要保人並無議約之權，因此，保險人多在契約條款中享有優勢。因此，為了避免保險人假契約自由之名，行契約非自由之實，保險法即有相關條款，藉以控制保險契約之內容，以保護投保大眾。例如保險法第五十四條第二項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，即為保險契約模糊條款解釋原則；又同法第五十四條之一：「保險約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。三、加重要保人或被保險人之義務者。四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。」，即為不公平條款解釋原則。而所謂喪失言語機能，一般大眾所得認同之最基本字面意義應係無法言語或無組織性之言語，說話速度較慢或有結巴之情形，一般人恐不能接受此等人亦屬喪失言語能力；尤其在現實中，原告尚能以言語與他人溝通，表達思想，卻因系爭契約條款將此等情形亦列為喪失言語能力，故在法律上就必須判決原告已喪失語言能力，此般契約條款完全悖離現實，超乎一般人之想像，已屬定型化契約中之意外結果條款，非一般所能期待，顯有失公平，依保險法第五四條之一規定應將視為無效之條款。
（三）被告主張原告符合系爭保險契約殘廢給付表第一級第五項「永久喪失言語機能」，乃根據該表註２：「言語機能的喪失係指下列三種情況之一者：其中第三款因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。姑且不論原告是否有失語症之情形，單就該殘廢給付表第一級第五項與註２之內容觀察，被告亦係不當解釋保險契約。因被告認為所謂喪失言語機能包括一部或全部喪失，故原告患有失語症，雖未完全喪失言語機能，卻亦應言為已喪失言語機能。惟所謂「永久喪失言語機能」係指全部喪失抑或一部喪失亦包括在內，該殘廢給付表並未明確說明，而註２所列之三種情形，其中第一、二款所謂「指構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中，有三種以上不能發出者。」及「聲帶全部剔除者。」，應係指全部喪失之情形，蓋無法發音或聲帶剔除，均係完全喪失語言表達能力。惟第三款失語症，則未必如此明確，根据被告所提出之醫學資料，失語症之病患最嚴重者會有「啞口無言」之狀，但輕者僅講話速度變慢或結巴，其仍能透過語言表達思想。因之若僅有一種或二種音不能發出者，即不構成喪失言語機能，惟一種或二種者不能發出者，其言語必然與正常人不同，清晰度降低，言語機能減退，此等一部喪失之情形，何以在第一款中被排除？即被告已在第一款中認為言語機能部分喪失不視為喪失言語機能，何以在第三款中又以不同標準來闡釋喪失言語機能之內涵？此種互為矛盾之解釋方法本屬不當，更有違定型化契約解釋之原則。
（四）又若單就文義而言，「喪失」乙語自係指全部喪失，若為表達能力減弱，應不致於使用「喪失」乙語來形容。若就註２中三款所謂喪失語言機能之情形，第
一、二款既明顯為完全喪失之情形，則第三款失語症，亦應係完全喪失，亦即完全喪失語言機能之失語症病患，方係系爭殘廢給付表註２第三款所稱之失語症。如此解釋方符合「喪失」之文義，且與同註之其他情形一致。故被告以有失語症，不論是否完全喪失，即判斷原告符合系爭殘廢給付表第一級第五項情形，顯有意規避保險契約責任。查依保險法第五四條第二項規定：「保契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」今被告為定型化契約之撰擬者，擁有強大之經濟優勢，其所擬定之條款如有疑議，自應依保險法上開規定，做有利於被保險人之解釋，將契約條款文義模糊之不利益，歸由撰擬者承擔。故本件系爭保險契約中所謂「喪失」乙語，應解為完全喪失。蓋「喪失言語機能」係指全部喪失，抑包括一部喪失，系爭殘廢給付表並無明確規範，而此二者不同之見解將造成原告權益天壤之別之結果，因此，既採不同見解將產生不同法律效果，則系爭殘廢給付表第一級第五項「永久喪失言語機能」乙語，非無疑義。被告雖主張原告符合系爭殘廢給付表註２第三款之規定，惟如將「永久喪失言語機能」解為「永久完全喪失言語機能」，則註２第三款所稱之失語症，必須達到完全喪失言語機能之程度，而非一有失語症，即構成一級殘廢。本件原告係肇因於腦瘤所致言語機能上之減退，有龐大潛在的醫療支出，故被告即從寬解釋「喪失言語機能」，只要有失語症，不論原告是否完全無言語機能，即行理賠終止契約；倘今日原告係因外傷所致言語機能減退，未來無潛在龐大醫療支出，被告將改口稱所謂「喪失言語機能」，當係指完全喪失，以降低理賠金額，絕不會冒然終止契約，減少保費收入來源。
（五）系爭保險契約殘廢給付表係以醫學名詞來定義何謂喪失言語機能，故醫學專業之認定固為解釋契約之依据，但其並非唯一之依据，其他如模糊條款解釋原則，不公平條款解釋原則、隱藏性排除條款之文字，保險人於行銷時之解說內容及一般大眾對保單條款均能接受之字面上文義等均應加以考慮，此等解釋原則不但於保險法及消費者保護法中所得見，依据民法誠信原則亦當如此。在英美法中所發展出解釋保險契約之法則、合理期待原則，更是明白揭櫫上開原則，其認為保護被保險人之合理期待，係保險契約為定型化契約之必然結果。且若從探求當事人真意之角度討論，系爭保險契約殘廢給付表充斥醫學專業名詞，保險人固曾聘請專家參與擬定，惟對於被保險人而言，其於簽訂契約時，根本不可能去細讀冗長之契約條款，更不可能瞭解其上所載之醫學名詞內涵，由此點而言，兩造間在簽約時是否在意思表示上有實質達成合致，想必並無。然在事後解釋保險契約時，保險人卻依恃著醫學專業來解讀條款，並口稱契約自由原則，實際上契約真的自由嗎？因此，為平衡被保險人在形式契約自由下之弱勢，一般大眾之認知成為解釋保險契約之最大基礎，合理期待原則即由此而來。在法律上，簽訂契約者不能以契約條款冗長而卸責，但在定型化契約中，一般大眾能認同之文義，卻是消費者認知之極限，此極限法律應給予保護。
三、證據：提出系爭保險契約、理賠通知單、保險項目明細表及美國第九巡迴上訴法院判決等影本為證。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決如主文所示。
二、陳述：
（一）本件原告固曾向被告投保前峰保本終身保險，嗣因腦瘤以致殘廢請求理賠，但依其申請理賠所附秀傳醫院診斷書及證人 鄭美麗 證言，其已為失語症，原告就此亦不爭執，而腦瘤足以造成失語症，失語症並非完全不能說話，而係不能流利說話，僅能說幾個詞，不能自然地說話，因失語症符合本件保險契約殘廢給付表第一級第五項永久喪失言語機能，即此喪失為該表註２之（３）因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者，依本件保險契約第十一條第一項第二款約定全殘廢保險金，被保險人於本契約有效期間致成殘廢程度表中所列第一級全殘
廢七項之一者，本公司按保險金額給付全殘廢保險金，本契約效力即行終止。是被告依此理賠保險金二百五十萬元，本契約即行終止，茲被告已將二百五十萬元匯給原告，原告對此不爭執，依上說明，契約終止，原告提起本訴，應無理由。至原告主張符合第四級，縱有理由，因被告已給付二百五十萬元，超過其請求，此一部分亦應無理由，併此敘明。
（二）雖原告主張就系爭殘廢給付表第一級第五項與註２之內容觀察，被告係不當解釋保險契約，蓋該第五項必需係永久完全喪失，原告並非完全喪失，惟查：
１依保險法第一條規定，保險係契約行為，如何理賠全視契約之約定，茲本件保
險契約第十一條第一項第二款已約定被保險人於本契約有效期間致成殘廢給付表中所列第一級全殘廢七項之一者，即屬全殘，而該表第一級第五項永久喪失言語機能者，已以註２說明言語機能之喪失係指所列三種情況之一，凡符合此三種情況，自屬該第五項之永久喪失言語機能。至此三種情況為不同者，自無法比對認其中何種程度較高或較低，故原告以該三種情況中之第一、二款係指全部喪失，第三款失語症則否，應有誤會。
２所謂永久喪失言語機能，並未限定為全部喪失，一部喪失亦應包括在內，此由
第一級第一項之雙目失明，其失明依註１係視力在二以下而言，亦非完全看不見，又第四級第十四項有兩耳聽力永久完全喪失，限定完全喪失，足見此言語機能非限於完全喪失。
３上開殘廢給付表不僅與其他保險公司販賣之保險同，亦與財政部公布之傷害保
險單示範條款相同，更與公務人員保險法所訂殘廢給付標準表所列相同，是無不公平處，況此失語症設有限制，即因腦部言語中樞神經的損傷所致，並非豪無限制，是原告謂有不公平，實有誤會。
４關於保險契約所用之名詞，如涉及醫療者，自應以醫學為準，例如癌症保險所
指之癌症、失明、聽力喪失之約定。故原告主張不可以醫學專業為解釋之唯一依據，應以英美法中之合理期待原則為準一節，不僅因我國非英美法系，自不可據以適用所謂合理期待原則，且參照最高法院十七年上字第一一一八號判例解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文
字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。契約已有明文，自應以契約為準，從而原告謂失語症必需完全不能言語，始符
合喪失之意義，應有誤解，事實上如就註２之第二款與第一款對照，仍有不同，故不能認喪失必需完全不能言語。
５原告謂失語症應係完全喪失語言機能者，方符合喪失之意義一節，應有誤會，
蓋失語症係醫學名詞，上開第五項之喪失言語機能未限制需為完全喪失，自不能解釋失語症係指完全喪失者，況證人鄭美麗已證明失語症之認定係只要影響到腦部語言中樞，造成語言障礙即為失語症，一般病狀為口語表達、聽理解、覆誦或命名，有任何一種情況有礙即是，此一約定並無模糊不清，原告謂蓋喪失言語機能，係指全部喪失抑包括一部喪失，系爭殘廢給付表並無明確規範，而此二者不同之見解將造成原告權益天壤之別之結果，因此，既採不同見解將產生不同法律效果，則系爭殘廢給付表第一級第五項永久喪失言機能乙語，非無疑義，被告雖主張原告符合系爭殘廢給付表註２第三款之規定，惟如將永久喪失言語機能解為永久完全喪失言語機能，則註２第三款所稱之失語症，必須達到完全喪失言語機能之程度，而非一有失語症，即構成一級殘廢，實有誤解，蓋如上所述，上述第五項並未限制為完全喪失，自不可認為需完全喪失。
６至於原告主張惟系爭保險契約殘廢給付表註２所列三種喪失言語機能情形，其
中第一款：指構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中，有三種以上不能發出者，若僅有一種或二種音不能發出者，即不構成喪失言語機能，惟一種或二種者不能發出者，其言語必然與正常人不同，清晰度降低，言語機能減退，此等一部喪失之情形，何以在第一款中被排除？即被告已在第一款中認為言語機能部分喪失不視為喪失言語機能，何以在第三款中又以不同標準來闡釋喪失言語機能之內涵？此種互為矛盾之解釋方法本屬不當，更有違定型化契約解釋之原則，亦有誤會，蓋為避免就喪失言語機能爭執，始有上開註釋，正如失明、關節機能之喪失能如何認定，以註解說明，則苟有上開註２情況，即屬喪失言語機能，至被告之契約條款就此言詞機能喪失之約定，係參照上開財政部傷害保險單示範條款。
（三）又原告起訴狀附表所示之保險契約，除防癌終身健康保險仍屬有效，其他保險均屬本件保險契約之附約，因本件保險契約之終止而終止，此由意外傷害附約第十五條第一款、意外醫療特約第十二條第一款、意外傷害日額償金附約第十二條第一款、原告起訴狀所附住院保險附約第五條第二款、康泰住院醫療保險附約第五條第三項均規定主契約終止時，此等附約亦終止可明。
三、證據：提出保險金申請書、診斷書、理賠案件會辦單、醫學保健百科全書書第一一五頁至第一一七頁、衛教資料、殘廢程度與保險金給付書、匯出款項明細表、國泰附加傷害保險給付附約條款、國華附加傷害特約條款、傷害保險單示範條款、公教人員保險法、意外傷害保險附約條款、意外傷害醫療保險附約條款、意外傷害日額償金保險附約條款等件為證。
丙、本院依職權訊問證人鄭美麗。理由
一、經查原告主張其於八十六年五月四日向被告投保前峰保本終身保險，保險金額為二百五十萬元，並附加多種附加險。嗣原告於八十七年初因罹患腦瘤，進行三次手術後，原告以構成系爭保險契約殘廢給付表中第四及第十七、第十八項之情形，即「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」、「一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」，依系爭保險契約第十一條第三項規定向被告各請領百分之三十五之保險金一百七十五萬元，經被告以原告永久喪失語言能力為由，判定原告構成殘廢給付表中第一級第五項之全殘，依系爭保險契約第十一條第二項規定，通知原告領取全殘保險金二百五十萬元，並終止系爭保險契約等事實，為被告所不爭執，並據其提出與所述相符之系爭保險契約、理賠通知單、保險項目明細表等件為證，應認原告此部分主張之事實為真正。
二、按系爭保險契約第十一條第一項第二款款規定，全殘廢保險金：被保險人於本契約有效期間內致成殘廢給付表中所列第一級全殘廢七項之一者，本公司按保險金額給付全殘廢保險金，本契約效力即行終止，而殘廢給付表第一級第五項永久喪失言語機能，依註２係指下列三種情況之一者：（１）指構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中，有三種以上不能發出者。（２）聲帶全部剔除者。（３）因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者等情，有兩造不爭之系爭保險契約在卷稽。本件原告因腦瘤於八十八年五月十三日、八十九年十二月十一日及九十年三月三十日開刀，於九十年七月十三日及之前診斷出有失語症情形，而影響腦部言語中樞，造成言語障礙即為失語症，一般症狀為口語、表達、聽理解、覆誦或命名，有任何一種情況障礙即屬之，失語症從最輕微到最嚴重差距很大，最嚴重為無法溝通，最輕微平常不易發覺，原告第一次在八十九年十一月十九日測試，未全部作完，結果為聽理解有輕微障礙，說話速度不流暢，表達較差，命名有問題，覆誦有輕微障礙，第二次在九十一年一月十一日測試，第二次測試較第一次進步，經認定為經皮質運動性失語症，其症狀為覆通、聽理解較好，表達較差，但仍屬失語症，表達能力永遠不能恢復亦可能，失語症在學術上可分為全失語症（各方面能力都有障礙）、運動性失語症（說有障礙，聽較無障礙）、感覺性失語症（聽理解有問題，說沒有問題）、命名失語症（命名如物品、人的名稱較有問題）、覆誦方面失語症、經皮質失語症、經皮質感覺性失語症、經皮質運動性失語症等，但不論如何分類仍屬失語症，依系爭保險契約殘廢給付表註２第三款因腦部言語中樞神經損傷而患失語症，亦屬於言語機能喪失，本件原告因腦部言語中樞受損造成失語症，依該契約應無問題等情，並經證人鄭美麗醫師結證明確，並有診斷書及病歷資料等在卷可參，原告應屬系爭保險契約殘廢給付表註２第三款因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症，符合該表第一級第五項永久喪失言語機能之情形無訛。
三、原告雖主張保險契約為定型化契約，且殘廢給付表復以醫學名詞定義，惟對照系爭保險契約殘廢給付表註２言語機能喪失各款情形，應係指全部喪失而言，即該表第三款之失語症，亦必須達到完全喪失言語機能程度，因其尚能以言語與他人溝通，表達思想，基於保護被保險人之合理期待及一般大眾認知等原則，應依保險法第五十四條、第五十四條之一規定解釋云云。按保險法第五十四條固規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，亦經最高法院十七年上字第一一一八號著有判例可資參照。經查系爭保險契約殘廢給付表第一級第五項所定之永久喪失言語機能，並未明定以全部喪失為限。而依註２所載係指下列三種情況之一者：（１）指構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中，有三種以上不能發出者。（２）聲帶全部剔除者。（３）因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者觀之，該各款顯係獨立存在，且無不明確情形，原告認該三款情形均係指全部喪失，即第三款之失語症，亦必須達到完全喪失言語機能程度云云，尚難採信。
四、又保險契約固為定型化契約，惟依保險法第五十四條之一規定，保險契約中有免除或減輕保險人依本法應負之義務者、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者、加重要保人或被保險人之義務者、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效，應以依訂約時情形顯失公平者始足當之。本件原告迄未舉證證明其於訂約當時處於無從選擇締約對象及無拒絕締約餘地之情況，或有其他顯失公平情事。參以系爭保險契約殘廢給付表與國泰附加傷害保險給付附約條款、國華附加傷害特約條款及公務人員保險法所訂殘廢給付標準一致，復核與財政部公布之傷害保險單示範條款相符等情，有各該條款在卷可參，並非被告所創，而為一般保險所通用，顯無違反所謂合理期待原則可言。本件原告因腦部言語中樞神經的損傷，致成失語症，經被告給付全殘保險金二百五十萬元，並終止契約，依約即無不合，原告請求給付一百七十五萬元，洵屬無據。而原告起訴狀附表所示之保險契約，除防癌終身健康保險仍屬有效，其他保險均屬本件保險契約之附約，因本件保險契約之終止而終止，此由意外傷害附約第十五條第一款、意外醫療特約第十二條第一款、意外傷害日額償金附約第十二條第一款、原告起訴狀所附住院保險附約第五條第二款、康泰住院醫療保險附約第五條第三項均規定主契約終止時，此等附約亦終止等情，業據被告陳明，並有原告不爭之意外傷害附約、意外醫療特約、意外傷害日額償金附約、住院保險附約及康泰住院醫療保險附約等條款在卷可稽，該等附約除防癌終身健康保險應已為終止無訛。又被告陳明該防癌終身健康保險仍屬有效在卷，其間既無不明確情形，原告自無即受確認判決之法律上利益存在，被告所辯，本件原告之訴均無理由，應為可採。
五、從而，原告依保險契約提起本件訴訟，請求被告應給付原告一百七十五萬元，並自九十年九月三十日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息，及確認原告與被告間如卷附表所列之保險法律關係存在，洵屬無據，應予駁回。
六、本件事證已明，兩造其餘攻擊、防禦方法均於判決結果不生影響，爰不予審究。
七、結論：原告之訴為無理由，並依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中華民國九十一年五月二十一日
民事第一庭~B法官羅培昌右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。
中華民國九十一年五月二十一日~B法院書記官陳雪芬