裁判字號：臺灣臺中地方法院97年醫字第15號民事判決
裁判日期：民國98年11月11日
裁判案由：損害賠償
臺灣臺中地方法院民事判決97年度醫字第15號原告甲○○訴訟代理人乙○○○
凌見臣律師被告童綜合醫療社團法人童綜合醫院法定代理人丁○○訴訟代理人戊○○上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國98年10月28日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、程序事項：
一、按原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意，民事訴訟法第262條第1項定有明文。本件原告於民國98年10月28日具狀撤回對被告及丙○○之起訴，惟被告於原告撤回訴訟前已為本案之言詞辯論，其於同日言詞辯論期日又當庭表示不同意原告撤回，依前揭規定，本院就被告部分仍應依法審理，是原告聲請退還裁判費部分，無法准許。至於原告撤回對丙○○之起訴部分，丙○○具狀表明同意原告撤回，該部分不在本件審理範圍，合先敘明。
二、原告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體事項
壹、原告未於最後言詞辯論期日到場，據其以前提出之書狀及到場之聲明、陳述略以：
一、原告前因頭痛求診東勢農民醫院，經診治疑為水腦症而於95年11月14日轉至被告童綜合醫療社團法人綜合醫院（下稱童綜合醫院）就診，由丙○○（此部分業經撤回）擔任主治醫師，後定於95年11月20日進行腦部引流手術，術後原告繼續住院接受丙○○觀察及後續診治。嗣丙○○於95年11月27日約上午11時40分左右為原告拔除引流管，隨即引發原告嘔吐、頭痛，訴外人乙○○○（即原告之母）即至護理站告知上情，經訴外人護士長 陳素根 等通報後，丙○○身為原告之主治醫師卻未親自診察以妥善應對引發異狀原因，亦未採取相當措施，全然未盡醫師應有之注意義務，逕稱原告前揭情形為正常狀況，僅指示施打兩劑止痛針敷衍。嗣後原告病症未見好轉，至95年11月28日凌晨陷入昏迷，丙○○始緊急為原告動手術，術後安置於加護病房，然原告病況仍然嚴重，昏迷指數僅有3，直至96年3月27日方趨於穩定而轉入一般病房。後經細菌培養檢驗後，使知原告前揭情形起因為受隱球菌感染，因而罹患隱球菌性腦膜炎合併神經肌肉障礙。其後原告經長期休養仍肢體無力、癱瘓在床，於96年7月17日轉診至復健科復健至今，仍癱瘓在床全無自主能力，生活常事俱仰賴他人。依一般常情，開立如斯重大腦部手術，醫師應有義務於術後、拔除引流管後隨時注意病患症狀、有無異常或產生併發症之可能，並應視病患狀況即刻反應處理，否則極有可能造成病患無可挽救之傷害、甚或死亡之結果。丙○○身為原告主治醫師，於原告拔除引流管後生有異狀卻輕忽疏怠，未及時反應處理，僅隨意指示護理人員施打止痛針，此草率行徑實未盡醫師應有職責，至原告引起併發症，事後緊急動立手術亦因診治不及而致原告肢體癱瘓，甚而經認定為中度智障與中度肢障，足證被告前揭執行醫療行為顯有重大疏失甚明。爰依醫師法第11條、第21條，民法第184條第1項、第2項及及民法第188條僱用人侵權行為損害賠償責任之法律關係，請求被告即僱用人童綜合醫院賠償醫療費用新臺幣（下同）208,428元、看護費用5,002,845元、交通費10萬元及精神慰撫金200萬元，合計7,311,273元。
二、並聲明：被告應給付原告7,311,273元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；原告願供擔保，請準宣告假執行。
貳、被告則以：
一、被告提供之醫療服務已符合臨床醫療常規，並無故意過失：依民法第184條第1項前段、第2項前段及醫療法第82條第2項規定，就醫療行為依侵權行為法則主張損害賠償責任者，須行為人之行為具備故意或過失，且故意或過失與損害結果間有因果關係者，始足當之。原告主張其對被告有侵權行為損害賠償請求權，即應就被告之過失、可歸責事實及其過失行為與損害結果間存在有相當因果關係負舉證責任。
二、本件被告之醫療處置均符合醫學原理及臨床醫學常規：
（一）原告95年10月初因多次嘔吐，至其他醫院經胃鏡檢查顯示胃表淺發炎，另於95年10月中開始有嚴重頭痛及步態不穩、雙下肢無力症狀。原告於95年11月14日自東勢農民醫院轉至被告童綜合醫院，由訴外人神經內科主任 楊自強 醫師擔任主治醫師，並於當日會診神經外科丙○○醫師，經與原告家屬初步解釋病情及進一步檢查後，便由丙○○擔任主治醫師，於95年11月14日安排腦部核磁共振檢查，檢查結果顯示原告側腦室、第三腦室與第四腦室嚴重擴大並積水，為一原因待查之水腦。因原告95年11月15日聽力喪失進一步將其安排會診耳鼻喉科，會診眼科顯示視瞳孔水腫，故於95年11月16日上午在原告家屬同意下安排原告進行腰椎腦脊髓液穿刺術，取得脊髓液進行細菌、黴菌培養與隱球菌抗原檢查（或稱芽生菌、囊球菌抗原，英文為CryptococcusAntigen），同時進行腦脊髓液動態檢查（簡稱RISAscan），細菌、黴菌培養均為陰性，隱球菌抗原亦為陰性。綜合核磁共振檢查、核子醫學影像與腦脊髓液檢查臨床判斷為原因未明之水腦，經丙○○醫師於95年11月18日下午與原告父親、訴外人 郭華湖 及其舅父討論可能之處理方式⑴直接腦室腹腔分流管手術（永久置留引流管）、⑵第三腦室底切開術（腦脊髓液於腦內部自行循環）、⑶開顱手術將第四腦室底部打開，原告家屬在完全了解可能處理之方式及風險下，決定接受第三腦室底切開術，並簽署手術同意書。原告於95年11月20日接受上述手術，過程順利，術後轉入神經加護病房，並於當日下午麻藥代謝過後，原告意識清楚、呼吸平順狀況下拔除呼吸管，後於95年11月23日上午轉至普通病房，原告在普通病房治療下，意識清楚、腦脊髓液引流正常及腦壓正常。丙○○醫師於95年11月27日查房時，因原告腦脊髓液外流管已置放7天，為避免可能管路之細菌感染，遂指示拔除。
（二）原告於95年11月27日上午11點30分，自述腹賬、二日未解便，腹部叩診呈鼓音，丙○○醫師再予灌腸及護理人員協助腹部薄荷油使用。當日下午3點訴外人護士 洪莉雯 巡視原告，原告意識清楚、呼吸順暢，已自行解便，拔管處乾淨無滲液等無不適處；同日下午5時原告自述嘔吐，護士 劉婷婷 巡視，見其意識清楚、呼吸順，告以暫為禁食（ＮＰＯ），若無嘔吐則少量多餐，暫勿下床，繼續密切觀察原告GCS（昏迷指數）之變化。原告復於同日下午7點嘔吐一次，嘔吐物為未消化食物，且感頭痛不適，經專科護理師 李麗華 巡視，見其意識仍清楚、呼吸順，繼續使其禁食，至隔日補充靜脈點滴注射液1,000cc，止痛藥keto注射，與抬頭高之臥位。同日晚上9點訴外人護士劉婷婷巡視原告已覺疼痛減緩，嘔吐改善。95年11月28日凌晨1點30分護士 俞鳳冠 主動巡視，原告自述頭痛不適，通知值班醫師 劉家豐 ，囑予止痛劑keto注射。原告於同日凌晨2點，突然發生抽搐發作、有發紺、四肢僵硬情形，周邊四肢氣飽和濃度98%（O2satiation），護士俞鳳冠立即給予調整臥位以避免吸入性肺炎，給予氧氣罩40%使用，同時立即通知值班劉家豐總醫師，醫師訪視後立即囑予以抗抽搐藥物注射，另同時通知原告主治醫師即丙○○，診視後為維持原告進一步呼吸道暢通，立即給予氣管內管插入，維持正常呼吸及血氧濃度後，立即安排至1樓急診接受腦部電腦斷層檢查。檢查顯示側腦室、第三腦室與第四腦室仍有擴大現象（第三腦室底切開後，大部分腦室大小不變）與有腦室出血（IVH）現象，雖昏迷指數已恢復至E4M6VT，丙○○醫師經與原告母親乙○○○女士討論及解釋病情，並同時以電話聯絡原告人在東勢之父親郭華湖先生，除以藥物控制抽搐及以氣管內管插管維持呼吸道通暢外，建議緊急進行腦室至腹腔分流管，原告家屬同意接受手術。
（三）原告於95年11月28日凌晨3點30分在家屬同意下接受手術後緊急送至6樓手術室接受麻醉及手術，同時作二次收集腦脊髓液供生化與細菌培養（95年12月1日報告顯示陰性）。原告於同日8點15分麻藥效果漸退後，仍有全身僵硬情形，丙○○醫師診視後給予追加藥物Valium，Dormicun後，症狀仍未改善，另決定將腦室至腹腔引流管腹腔端拉出連結外引流收集器以便隨時偵測腦脊髓引流量路是否通順，在通知家屬解釋病情經家屬同意後，於同日上午10點在加護病房無菌操作下將腹腔端引流外拉，連接腦脊髓收集器。原告於加護病房多方治療，主要為CPP治療（腦灌注壓治療）後，於95年11月29日昏迷指數恢復至E4VTM6且抽搐僵直症狀改善，於95年11月30日第三次收集腦脊髓液接受細菌與黴菌檢查（報告於95年12月4日、7日皆顯示陰性）。丙○○醫師於95年12月1日上午診視原告，腦脊髓液外引流管有引流不順之現象，且有嗜睡情形，昏迷指數下降1分，與原告家屬討論經其同意後，安排6樓開刀房無菌操作下進行腦室引流管更換，手術中發現腦室端被組織沾黏造成部分阻塞，即更換腦室近端與貯囊。手術後原告腦脊髓液引流通順、腦壓不高，低度發燒37.5℃，昏迷指數僅有E2VtM4-E3VtM5，經血液、痰、尿液細菌培養，僅懷疑尿道感染。95年12月4日再度安排腦部電腦斷層，發現引流管位置正常且引流通順，丙○○醫師囑予降低引流管高度。95年12月5日會診神經內科，懷疑中腦病變，建議原告病情轉好可安排腦部核磁共振檢查。95年12月9日召集神經內科、感染科討論，結論為水腦已改善，腦壓下降至正常，抽搐也因藥物得以控制，但因昏迷指數未能明顯進步，被告醫院感染科醫師 陳志銘 懷疑是否為非典型性之腦炎或腦膜炎，因此建議第四度收集腦脊髓作結核菌、結核菌DNA之PCR檢查及病毒培養。95年12月12日安排原告進行腦部檢查以排除疱疹性腦炎，原告於95年12月13日腦壓正常，引流管通暢、無抽搐，電解質正常且昏迷指數下降至E1VTM3，丙○○醫師與感染科再度討論，感染科醫師建議第五次收集腦脊髓液培養（前於95年12月9日之腦脊髓黴菌培養於95年12月14日呈陽性反應為隱球菌）。第三次會診感染科醫師陳志銘，並建議停止抗結核菌藥物、撤回疾管局結核病通知，開始使用抗黴菌藥物，原告95年12月14日黴菌報告於95年12月19日出爐，亦為陽性反應，始知原告病情係（隱球菌）腦膜炎造成水腦與抽搐及神智變化。
（四）原告家屬於95年12月19日曾要求轉院，被告醫院配合並給予住院摘要、各項檢查影像資料，但家屬後復要求在原院繼續治療。原告自95年12月23日昏迷指數逐漸恢復至E3VTM6，95年12月24日、96年1月2日收集第6、7次腦脊髓做細菌、黴菌培養報告皆為陰性，在感染科陳志銘醫師建議下，於96年1月5日停用Amphotericin-B，改用口服Diflucan80/天，直至96年3月21日停用。原告於96年1月29日在家屬同意下接受永久腦室-腹腔引流管置入術，與氣管切開術。原告於96年2月16日從外科病房轉至呼吸治療中心，接受呼吸訓練，於96年3月15日脫離呼吸器後轉至17B病房，並於96年6月19日順利拔管氣管切管，可自行呼吸及咳痰。原告於96年3月至6月在本院17B病房期間，昏迷指數恢復至E4VTM6且在他人部分協助下可用助行器自行走動，遂於96年7月17日轉至被告醫院沙鹿院區復健病房，96年10月1日自費住院，97年4月22日出院。
三、被告於本醫療事件就原告之處置均符合醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準，且原告本即有水腦，醫學技術則有其極限，病源菌難以培養，被告醫院共收集4次腦脊髓液才得到隱球菌陽性反應，有真正病因後針對其病灶治療，原告呈現之水腦、頭痛、抽搐、意識不清，皆因隱球菌感染腦部引起而病源已在原告腦部一段時間，醫療團隊僅能盡力診斷、治療，原告陳稱其損害係疾病之進程結果，與被告之醫療行為間無因果關係等語，資為抗辯。
四、並聲明：駁回原告之訴及假執行之聲請；如受不利判決，願供擔保免假執行。
叁、本件經兩造整理並協議簡化爭點如下：
一、兩造不爭執之事項（本院逕採為判決之基礎，毋庸證明）：
（一）丙○○於95年間至今受雇於被告童綜合醫院擔任醫師。
（二）原告因疑似水腦症，於95年11月14日前往被告童綜醫院就診，由丙○○擔任主治醫師，嗣丙○○按排原告於95年11月20日於該院進行第三腦室底部切開術及腦脊髓液外流（暫時性引流），術後住院觀察及後續診治。
（三）原告於95年11月28日凌晨陷入昏迷，丙○○旋為原告進行腦室腹腔分流手術，術後安置於加護病房觀察，於95年12月9日進行腦脊髓黴菌培養，於95年12月14日發現有隱球菌之陽性反應；95年12月19日之報告仍是隱球菌陽性反應；96年3月15日轉入一般病房，嗣再經細菌培養，始知原告前揭昏迷情形為手術後遭隱球菌感染，而罹患隱球菌性腦膜炎合併神經肌肉障礙。
（四）丙○○就本件醫療行為有無過失，兩造合意以行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定為準。
（五）如丙○○有前揭醫療過失，被告對原告請求賠償之看護費用5,002,845元不爭執。
二、兩造爭執之事項（本院判斷）：
（一）丙○○就原告感染隱球菌之判斷與所採之醫療行為有無疏失？
（二）丙○○於95年11月20日於童綜合醫院為原告進行第三腦室底部切開術及腦脊髓液外流（暫時性引流）手術，於95年11月27日拔除引流管手術後之住院觀察期間，於原告嘔吐、頭痛的異狀時，有無輕忽疏怠，未立即反應處理之醫療過失？
（三）如被告丙○○有前揭醫療過失，原告請求被告連帶賠償下列金額是否於法有據？⒈醫療費用：208,428元。
⒉交通費用：100,000元。
⒊非財產損害：2,000,000元。
肆、本院之判斷
一、被告醫院之受僱人丙○○就本件醫療行為有無過失，兩造合意以行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定為準，本院函請該會鑑定：丙○○就原告感染隱球菌之判斷與所採之醫療行為有無疏失？丙○○於95年11月20日於被告醫院為原告進行第三腦室底部切開術及腦脊髓液外流（暫時性引流）手術，於95年11月27日拔除引流管手術後之住院觀察期間，於原告嘔吐、頭痛的異狀時，有無輕忽疏怠，未立即反應處理之醫療過失？該會認：
（一）依病歷及影像資料研判，原告因水腦症於95年11月14日入住童綜合醫院，於11月20日行腦內視鏡手術（第三腦室底部切開手術）後行腦室－腹腔分流管手術。於12月9日根據腦脊髓液引流液培養結果，診斷黴菌（隱球菌）感染，後施行抗黴菌藥物治療，直至96年3月15日由加護病房轉至普通病房。就醫理而言，腦部隱球菌感染有極高比率（超過50%機會），會有腦內高壓（elevatedintracranialpressure）現象，此時以腦內視鏡或腦水引流管手術來改善腦內高壓，均屬合理判斷及處置。腦部隱球菌感染之診斷，主要藉由腦脊髓液之化學分析或黴菌培養以得知。就本案而言，醫院於第4次腦脊髓液化驗確定隱球菌感染，而前3次腦脊髓液化驗則呈隱球菌陰性反應，有可能為前3次化驗檢體中菌株量未達陽性反應所需量所致。就此而言，醫師丙○○對隱球菌感染之判斷及所採之醫療行為，並無疏失。
（二）醫師丙○○於95年11月20日為原告施行第三腦室底部切開手術及腦脊髓液外引流術，於11月27日拔除引流管。引流管拔除後，11月28日02:00原告突發性意識喪失並抽搐發作，經插管治療後，原告昏迷指數恢復至10分（E4V6MT），再行腦脊髓液引流手術。原告於11月27日引流管拔除後，曾於17:00及19:00嘔吐，惟11月28日01:30護士巡視時原告意識仍清楚，主訴頭痛，由此臨床表現，原告於11月28日凌晨突發之意識昏迷，應為抽搐所致，此時給予氣管插管治療，並注射抗抽搐藥物（Dilantin）等治療，均屬合理之判斷處置。而中樞神經疾病（包含水腦症及中樞神經感染）併發癲癇為常見之病程，其發作常為急遽、不可預期的。其治療方式主要為藥物控制及維持生命現象穩定，避免呼吸道阻塞。綜而言之，醫師丙○○於95年11月27日及11月28日原告引流管移除後之治療，尚未發現有醫療疏失之處等情，此有行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書函文暨所檢送之鑑定書附卷可稽（見本院卷二第66至70頁）。
二、按當事人就其主張之爭點，經法官於使當事人整理並協議簡化爭點時為協議者，應受其拘束，民事訴訟法第270條之1第3項定有明文。次按當事人間以合意就特定訴訟標的所為關於如何確定事實，或以何種方法確定事實之證據方法，謂之證據契約，此項證據契約之內容若於公益無妨害，且當事人原有自由處分之權限者，應承認其為有效。當事人約定委由法院以外之第三人就法律關係存否之事實或構成要件要素作成判斷，並願受該判斷結果所拘束之仲裁鑑定契約，其性質具有訴訟契約中證據契約之性質，本於辯論主義之事實處分自由及自主選擇定紛爭解決程序之綜合評量，在辯論主義之範圍內，得承認其效力（最高法院96年度台上字第1106號判決、97年度台上字第256判決參照）。被告醫院受僱醫師丙○○就本件醫療行為有無過失，兩造既合意以行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定為準，依前揭規定及說明，自應受拘束。茲丙○○醫師為原告所為之前揭醫療行為既無疏失，難認有何故意過失不法侵害原告權之可言。
三、綜上所述，被告醫院受僱人丙○○醫師就原告感染隱球菌之判斷與所採之醫療行為並無疏失。丙○○醫師於95年11月20日於童綜合醫院為原告進行第三腦室底部切開術及腦脊髓液外流（暫時性引流）手術，於95年11月27日拔除引流管手術後之住院觀察期間，於原告嘔吐、頭痛的異狀時，亦無輕忽疏怠，未立即反應處理之醫療過失。原告主張丙○○醫院前揭執行醫療行為顯有疏失，並非可採。受僱人丙○○於執行前揭職務時既無因故意或過失不法侵害原告權利之情事，被告醫院自無須負民法第188條之僱用人責任。從而原告依醫師法第11條、第21條，民法第184條第1項、第2項及及民法第188條僱用人侵權行為損害賠償責任之法律關係，請求被告即僱用人童綜合醫院賠償其所受損害，難認有據，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所依附，應併予駁回。
伍、一造辯論、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第385條第1項前段、第78條。
中華民國98年11月11日
民事第三庭法官黃渙文正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國98年11月11日
書記官