裁判字號：臺灣臺中地方法院89年保險字第25號民事判決
裁判日期：民國89年11月23日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決八十九年度保險字第二五號
原告乙○○訴訟代理人 蘇俊維 律師被告國華人壽保險股份有限公司
設台北市○○區○○○路○段○○號二至五樓及地下
一、法定代理人甲○○住同訴訟代理人 吳光陸 律師
廖瑞鍠 律師右當事人間給付保險金事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新臺幣肆佰伍拾萬元，及自民國八十九年八月一日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣壹佰伍拾萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告如於假執行程序實施前，以新臺幣肆佰伍拾萬元為原告供擔保後，得免為假執行。
事實
一、原告方面：
（一）聲明：
１、如主文第一項所示。
２、願供擔保請准宣告假執行。
（二）陳述：
１、原告於民國八十八年三月一日，向被告投保「旅行平安保險」，保單號碼為ＴＡ五０六四五八，保險期間自八十八年三月一日上午五時起五日內，投保金額一千萬元。該保險契約條款第六條第一項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，致成附表㈠所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算」；另依契約條款附表㈠記載，意外事故所致殘廢程度第一級者，包括「永久喪失咀嚼機能者」一項，保險公司應全額給付保險金。
２、嗣於八十八年三月三日，即上開保險期間內，原告亦如保險內容以汽車從事環島旅行，於途經銅鑼路段時，因交通事故致原告全身表皮嚴重燒傷，且燒灼傷害更造成原告嘴部咀嚼功能之喪失，而該功能之喪失，已達無法治癒之地步，迄今病情仍是如此，其情節顯已符合上開保險契約條款之約定。原告既在保險期間發生保險契約所約定之保險事故，被告本應依約給付全額保險金一千萬元。詎被告於原告請求給付時，僅以原告遭受表皮燒傷而賠付五百五十萬元，其餘四百五十萬元則雖經原告屢為請求，仍未獲置理，為此本於保險契約提起本件訴訟。
（三）對被告抗辯所為之陳述：
１、原告於八十八年三月三日發生之意外事故，使原告嚴重燒傷，除燒傷範圍遍及全身外，更將臉部肌肉、神經燒灼破壞，而使由肌肉及神經作用之咀嚼功能喪失，此項傷害在事故發生當時即已造成，卷附之八十九年七月二十五日開具之診斷證明書除表示原告喪失咀嚼機能之狀態仍在繼續外，更足徵原告所受意外事故傷害，係在兩造保險契約條款第六條第一項所約定之意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成「永久喪失咀嚼機能」，而非於八十九年七月二十五日，即事故發生後一年多才致永久喪失咀嚼機能。另依八十九年八月十七日開立之診斷證明書記載：「（原告）八十八年四月七日入院，八十八年六月十四日出院，病患於入院時因臉部及口周圍疤痕形成，約在燒傷發生三個月後導致喪失咀嚼機能，目前只能張口約一指寬，只能進食流質食物，持續於本院就診中」，則更具體指出原告確實於燒傷三個月後即導致咀嚼機能之喪失，已符合本件保險契約請領保險金之條件。
２、本件保險契約條款附表㈠第一級第五項「永久喪失語言或咀嚼機能者」，據同附表註三：「咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起之機能障礙，以致不能做咀嚼運動，除流質食物以外不能攝取之狀態」所示，只要非因牙齒疾病或傷害所產生不能為咀嚼運動者，均認為係咀嚼機能之喪失，並未規範其同時需有兩側嚼肌或神經受損者，始為咀嚼機能喪失之條件。至於如何定義上開咀嚼機能喪失僅係一時、暫時或永久？同註第十二即明定：「所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者」，換言之，倘若上開咀嚼機能喪失之狀態，在保險事故發生後一百八十日以後仍如此，即為保險條款之「機能永久完全喪失」，不以再經相當時日之後能獲改善為條件，更不以刑法第十條之定義「毀敗或重大不治或難治癒」為條件。而永久與暫時之定義，同時有別於醫學上之概念，蓋醫學上或因長期治療，或因技術進步，或因醫藥發達，任何疾病包括中風、癌症等均有治癒或改善一日之可能，均可定義為暫時性，然保險卻不能毫無限制的等待而不予理賠，否則不僅喪失保險之意義與目的，更將因無任何條件可符合其給付要件而形同欺騙。是故保險條款始明確定義機能永久完全喪失之內容，亦即應以其狀態在一百八十日後是否改善為標準，不再漫無邊際。而事實上保險公司就被保險人是否符合機能永久完全喪失之資格，亦採二種認定，其一即所謂「致殘期」，意在針對事故發生後一百八十日內所致之傷殘，如該傷殘之造成係在事故發生後一百八十日內發生，即符合理賠要件，且排除其傷殘於日後是否有治癒或改善可能之不確定變數；其二為「觀察期」，意指其傷殘雖在事故發生一百八十日後始確定，如證明此傷殘確實由事故所導致之因果關係，保險公司依此狀態之傷殘等級理賠。今原告既已分別由國泰、南山、瑞泰等三家保險公司，依照保險條款之規範，認定原告確實於事故發生後一百八十日內喪失咀嚼機能予以理賠，而原告更在一百八十日後其喪失機能之狀態仍係持續，顯符「機能永久完全喪失」之條件，被告自無不給付全額保險金之理。
３、姑不論醫學上就原告咀嚼困難之狀態所認定係暫時性或永久性，依行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院鑑定結果，既載明「極難在事故發生後一百八十天內即予改善」，換言之，原告在事故發生後一百八十天內，咀嚼困難之狀態根本未為改善；該函其且表示「 蕭君 之症狀改善，發生在最近二、三個月內」，以時間推斷，即便有所改善，亦在八十九年八月以後，距事故發生後已一年五個月，縱使依卷附診斷書所示「張口困難之症狀約在八十八年八至九月間造成」，亦有一年左右之時間，均達超過六個月之認定期，自已符合「經六個月以後其機能仍完全喪失」之條件。
４、原告截至目前為止，亦僅能張口約一指寬，亦只能進食流質食物，行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院鑑定結果雖謂「咀嚼困難」，惟咀嚼功能不若其他生理機能，例如「行動困難」者，或將認為並非完全不能行動，也許可以稍微舉步挪移，但咀嚼功能之存在，係為了進食，必須將食物置入口中，利用牙齒與肌肉、神經之共同動作為食物之磨碎撕咬，而後吞嚥，今原告莫說如榮總函文所稱因疤痕縮致咀嚼困難，甚至將食物置入口中皆有問題，故所謂「咀嚼困難」，實等同於「不能咀嚼」，豈非「咀嚼機能喪失」？故依臺中醫院之診斷證明書及榮總函文，均可證明原告已符合本件保險契約條款所定之「永久喪失咀嚼機能」之狀態。
５、原告由於嚴重之燒傷使兩頰部分無論已致咀嚼神經及肌肉之損壞，或因疤痕形成之萎縮使該部分之神經及肌肉變異受損，造成機能喪失之結果並無二致。又所謂植皮手術，係整型外科範圍，並不能使咀嚼機能恢復。況且，本件之爭點不在渺茫之日後能否予原告治癒或改善之希望，而在事故發生後一百八十日內，原告之傷害是否已達喪失咀嚼機能之保險給付標準。是故在保險契約約定之一百八十日內，被保險人一旦符合保險理賠情事，條件即已成就，不因日後是否有治療之可能而受影響，被告徒憑臆測，率謂原告之咀嚼功能可依手術改善，顯係委飾卸責之詞。
６、原告於同一時間，另向國泰人壽保險股份有限公司、南山人壽保險股份有限公司及以美商瑞泰人壽投保與本件保險契約內容、條件均相同之旅行平安保險，於事故發生後，上開保險公司均已分別依原告確實於意外傷害事故發生之日起一百八十日內，致成喪失咀嚼機能，而依比例完全給付保險金。
（四）證據：提出保險費收據一紙、旅行平安保險契約條款暨重大燒燙給付附加條款一份、診斷證明書二紙、存證信函一份、原告事故發生前後照片各一張、南山人壽保險股份有限公司保險金理賠通知書、國泰人壽保險股份有限公司意外險給付明細表、傷害保險單示範條款各一份為證，並聲請訊問證人 石文彬 、歐令奮。
二、被告方面：
（一）聲明：
１、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
２、如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
（二）陳述：
１、國華旅行平安保險契約條款第二條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡者，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外事故指非由疾病引起之外來突發事故。」第六條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表㈠所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。」易言之，在保險契約有效期間內，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成契約所約定之殘廢者，被告始給付殘廢保險金，若逾一百八十日始成殘廢，被告不負給付殘廢保金之義務，故原告對於業已符合保險給付要件之事實，應負舉證責任。原告雖提出行政院衛生署臺中醫院診斷證明書記載「病患目前僅能張口約一指寬，喪失咀嚼功能」，欲證其說，但該紙診斷證明書係八十九年七月二十五日事故後一年多所出具，只能證明於八十九年七月二十五日當時，原告喪失咀嚼功能，尚無法證明在意外傷害事故發生之日起一百八十日內喪失咀嚼功能，而符合上開契約第六條之約定。
２、國華旅行平安保險契約之附表㈠殘廢程度與保險金給付所載第一級殘廢程度，所指咀嚼機能之喪失是約定「永久喪失言語或咀嚼機能」者，若僅一時之喪失言語或咀嚼機能，而非永久喪失機能，即非可列屬第一級之殘廢。行政院衛生署臺中醫院八十九年八月二十九日八九中醫歷字第五０八五號函雖謂原告約在八十八年八月至九月時，口腔之疤痕已慢慢發展而成，造成張口困難之症狀，但所謂「八十八年八月至九月」，其日期並不明確，九月三日至九月底亦屬九月。且「導致張口困難之症狀」是否與「喪失咀嚼功能」同義，亦不明。若認張口困難即為咀嚼功能已喪失，則當時是否已達永久之障礙而無法回復，或僅一時之機能困難，可藉手術來改善？該函均未詳細說明，故仍無法證明原告在八十八年三月三日事故發生後之一百八十日內已達「永久喪失咀嚼機能」之程度。
３、依臺中榮民總醫院八十九年十月二十日（八十九）中榮醫行字第三五八八號函所示，足證原告並未在八十八年三月三日事故發生後一百八十日內，造成「永久喪失咀嚼機能」。縱認其咀嚼機能有暫時性之困難，但尚未達永久喪失之程度，非可列屬契約所約定第一級第五項之殘廢程度，與契約條款約定之要件不符，自無從給付全殘保險金。
４、原告對於臉部肌肉、神經遭燒灼破壞一節，未舉證證明之。且原告之傷況可利用植皮手術改善，而回復咀嚼功能。如果在八十八年三月三日事故發生後一百八十日內，原告之咀嚼機能雖有困難，但尚未達永久喪失之程度，且在該一百八十日內可藉手術來改善咀嚼功能，原告捨此不為，致造成日後之咀嚼機能永久喪失，即有違誠信原則，亦與契約約定不符，被告自不應理賠。
（三）證據：聲請行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院鑑定。
三、本院依職權向行政院衛生署臺中醫院函詢原告喪失咀嚼功能之確切時間。理由
一、本件原告主張其於八十八年三月一日，向被告投保「旅行平安保險」，保險期間自八十八年三月一日上午五時起五日內，投保金額一千萬元。嗣於同年月三日，原告即以汽車從事環島旅行，於途經銅鑼路段時，因交通事故致全身表皮嚴重燒傷，且燒灼傷害更造成原告嘴部咀嚼功能喪失，已達無法治癒之地步。依上開保險契約條款第六條第一項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，致成附表㈠所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算」，及附表㈠殘廢程度與保險金給付表所示：永久喪失咀嚼機能者，屬第一級殘廢程度，保險公司應給付百分之百保險金。原告既在保險期間發生保險契約所約定之保險事故，被告本應依約給付全額保險金一千萬元。詎被告於原告請求給付時，僅以原告遭受表皮燒傷而賠付五百五十萬元，其餘四百五十萬元雖屢經原告請求，仍未獲置理，為此本於保險契約提起本件訴訟。
被告則以：㈠依兩造間之旅行平安保險契約第六條約定，被保險人須在保險契約有效期間內，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成契約所約定之殘廢者，被告始給付殘廢保險金，若逾一百八十日始成殘廢，被告不負給付殘廢保金之義務。然原告提出之行政院衛生署臺中醫院診斷證明書則係八十九年七月二十五日即事故後一年多所出具，尚無法證明在意外傷害事故發生之日起一百八十日內喪失咀嚼功能。㈡上開保險契約附表㈠所指咀嚼機能之喪失係指「永久喪失」者，若僅一時喪失咀嚼機能，即不屬第一級殘廢。依臺中榮民總醫院八十九年十月二十日（八十九）中榮醫行字第三五八八號函所示，可證明原告並未在八十八年三月三日事故發生後一百八十日內，造成「永久喪失咀嚼機能」。而行政院衛生署臺中醫院八十九年八月二十九日八九中醫歷字第五０八五號函雖謂原告約在八十八年八月至九月時，造成張口困難之症狀，但所謂「八十八年八月至九月」，日期並不明確；且「導致張口困難之症狀」是否與「喪失咀嚼功能」同義，亦屬不明；又未詳細說明當時是否已達永久之障礙而無法回復，尚無法證明原告在八十八年三月三日事故發生後之一百八十日內已達「永久喪失咀嚼機能」之程度。㈢原告之傷況可利用植皮手術改善，而回復咀嚼功能。若在八十八年三月三日事故發生後一百八十日內，原告之咀嚼機能雖有困難，但尚未達永久喪失之程度，且在該一百八十日內可藉手術來改善咀嚼功能，原告捨此不為，致造成日後之咀嚼機能永久喪失，即有違誠信原則，亦與契約約定不符，被告亦不應理賠等語資為抗辯。
二、查本件原告於八十八年三月一日，向被告投保「旅行平安保險」，保單號碼：ＴＡ五０六四五八，保險期間自八十八年三月一日上午五時起五日內，投保金額一千萬元。嗣於八十八年三月三日，原告以汽車從事環島旅行，於途經銅鑼路段時，因交通事故致全身表皮嚴重燒傷，原告乃檢具文件向被告請領保險給付，被告以原告遭受表皮燒傷而賠付五百五十萬元等情，有保險費收據一紙、旅行平安保險契約條款暨重大燒燙給付附加條款一份、診斷證明書二紙、原告事故發生前後照片各一張附卷可稽，並為被告所不爭執，自堪信為真實。
三、原告主張其因該次交通意外事故之燒傷，造成嘴部咀嚼功能喪失，已達無法治癒之地步，業已符合兩造間保險契約條款第六條、附表㈠第五項「永久喪失咀嚼機能者」之情狀，屬第一級殘廢程度，被告自應依約給付全額保險金一千萬元等語，為被告所否認，並以前揭情詞置辯。故兩造之爭執重點即在原告是否因該次交通事故造成永久喪失咀嚼機能？析述如下：
（一）依兩造間之旅行平安保險契約附表㈠殘廢程度與保險金給付表所示，永久喪失咀嚼機能者，係屬第一級殘廢程度，保險公司應給付百分之百保險金。同表註三並將「咀嚼機能的喪失」定義為：係指由於牙齒以外之原因所引起之機能障礙，以致不能做咀嚼運動，除流質食物以外不能攝取之狀態。同表註十二則明定：所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。
（二）經查，原告自發生該次交通事故後，因臉部嚴重灼傷，導致兩頰、鼻嘴部分疤痕重度攣縮，並因疤痕導致咀嚼困難，迄今仍僅能進食流質食物等情，業經行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院八十九年十月二十日（八十九）中榮醫行字第三五八八號函覆屬實，復有行政院衛生署臺中醫院診斷證明書二紙在卷足憑，並為被告所不爭執，堪予採信。基此，足徵原告確有系爭旅行平安保險契約附表㈠註三所載「咀嚼機能的喪失」之情狀至明。
（三）依上開行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院函文內容記載：「蕭君（按指原告）因50%總體表面積之燒傷，合併臉部嚴重灼傷，導致兩頰、鼻嘴部分疤痕重度攣縮。自受傷至一年多內，因疤痕導致的咀嚼困難，．．．係因疤痕攣縮引起，其與燒傷有絕對的關係，且為進行性，在燒傷後壹年內均可發生，且極難在事故發生後一百八十天內即予以改善。蕭君之症狀改善，發生在最近二、三個月內」，可知原告咀嚼困難之症狀係在八十九年七、八月間方獲改善，則原告於八十八年三月三日發生本件保險事故後，迄八十九年七、八月間，長達一年多之時間，均係處於咀嚼機能完全喪失之狀態，堪予認定。
（四）又所謂「永久」，係與「暫時」呈相對之抽象概念，用以表示時間之長短，在不同之領域或有不同之解釋，而在保險契約中，為明確釐清被保險人是否具備理賠要件，以及保險公司有無給付保險金之義務，恆以被保險人於一定期間後或特定時點時之狀態，作為被保險人是否發生理賠事故之判斷標準，此觀之系爭保險契約第六條：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故『自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內』，致成附表㈠所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算」，明文限定「自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內」致成殘廢者，方予理賠一節，即資佐憑。另依系爭保險契約第十三條：「．．．被保險人．．．應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付」，可知，不論被保險人之保險金申請或保險公司之保險金給付，均有一定期間之限制，甚者有遲延給付利息之約定，益證保險契約關於理賠條件之充足與否，在性質上，具有不能毫無期限地觀察或等待之特徵，而有以一明確之時點，作為判定被保險人與保險公司間權利義務關係之必要，否則保險契約之法律關係將久懸不決，顯非允當。是以，本件兩造既於系爭保險契約附表㈠註十二約定：「所謂機能永久完全喪失，係指經六個月以後其機能仍完全喪失者」，有如前述，堪認兩造有意以六個月之期間，作為判斷「永久」或「暫時」之標準，至臻明確。而本件原告既自八十八年三月三日起，即因交通意外之燒傷造成咀嚼機能喪失，迄至八十九年七、八月間，上開症狀始獲改善，顯然於系爭保險所約定之意外傷害事故發生經六個月以後，即於八十八年九月三日以後，其咀嚼機能仍處於完全喪失之狀態，核與兩造所約定之「機能永久完全喪失」之定義，即相符合。
（五）上開行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院函文雖另謂：「（蕭君）自受傷至一年多內，因疤痕導致的咀嚼困難，應屬暫時的。目前蕭君在本院經數次重建與門診治療。上述症狀有顯著改善。顏面部疤痕正在成熟變軟之中。應不會產生永久的咀嚼困難．」惟查，上開函文係從醫學領域之觀點，佐以目前之治療技術而為鑑定，所稱「永久」、「暫時」之標準，自係醫學專業領域之判斷，揆諸前揭說明，兩造間既已就「永久」之定義，明確約定在系爭保險契約附表㈠註十二，自應尊重彼此間之約定，尚不得以醫學專家鑑定之結果，率爾比附援引在本件之情節中。
（六）綜上，原告自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表㈠所列第五項「永久喪失咀嚼機能」之殘廢程度一節，應堪認定。被告所辯，要無足採。
（七）被告雖另以原告在意外傷害事故發生後一百八十日內可藉由手術改善咀嚼困難之狀態，卻捨此弗為，顯有違誠信原則云云置辯。然查，原告自八十八年三月三日發生意外傷害事故時起，即積極、持續地在行政院衛生署臺中醫院治療，嗣後更於行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院診治，有各該醫院函文、診斷證明書、病歷資料一冊可證，被告上開抗辯，顯與實情未合，難予信採。是以，原告既已符合系爭保險契約約定之全額理賠要件，被告自應依約給付一千萬元之保險金。
四、從而，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付尚未賠付之保險金四百五十萬元，並依系爭保險契約第十三條第二項前段約定，訴請被告給付上開金額自起訴狀繕本送達翌日即八十九年八月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，洵屬有據，應予准許。
五、兩造均陳明願供擔保，請准宣告假執行或免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之。
據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中華民國八十九年十一月二十三日
臺灣臺中地方法院民事第三庭~B法官莊嘉蕙右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內，向本院提出上訴狀，同時表明上訴理由；如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後十日內補具上訴理由，並按他造當事人之人數附繕本。
中華民國八十九年十一月二十三日~B法院書記官