臺北高等行政法院99年度簡字第800號判決

裁判字號：臺北高等行政法院99年簡字第800號判決

裁判日期：民國100年09月16日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
99年度簡字第800號原告 朱國昌 被告勞工保險局代表人 陳益民 （總經理）訴訟代理人 蕭淑敏
蔣啟明 （兼送達代收人）上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年8月27日勞訴字第0990017676號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件係因原告不服被告審定其所患非屬職業傷害，否准職業災害醫療給付及傷病給付申請，並追繳所墊付原告應部分負擔醫療費用與溢領傷病給付之處分而涉訟，其標的金額為189,061元（詳後被告答辯㈠所述），依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，本院並依同法第
233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告以亞太國際物流股份有限公司（下稱亞太公司）為投保單位，參加勞工保險為被保險人，以其於民國（下同）96年
9月29日駕駛跨載機作業時，因場地有大坑洞，產生劇烈震動，致腰部以下疼痛難受，需進一步治療開刀，於96年11月23日、97年4月1日及97年5月20日因「第5腰椎椎弓骨折」、「第5腰椎椎弓骨折術後」及「右側第4、5腰椎、第
1薦椎神經病變」入住長庚紀念醫院高雄分院，申請職業災害醫療給付，嗣以同一事故繼續申請97年3月19日至97年6月17日期間職業傷害傷病給付，經被告認原告所患非屬職業傷害，以97年8月6日保給醫字第09760537020號函核定職業災害醫療給付不予給付，所請傷病給付按普通傷病辦理，並按原告平均日投保薪資1,463.3元之50%計算應發給30日（自住院第4日即96年11月26日至96年12月10日、97年4月
1日至97年4月8日及97年5月20日至97年5月26日出院止）傷病給付計21,950元，經沖轉原告前已請領96年11月26日至97年2月29日期間共96日計98,334元職業傷病給付，溢領76,384元，應予收回，餘所請門診治療期間應不予給付。原告不服，向勞工保險監理會（下稱監理會）申請審議，經該會以97年12月19日97保監審字第3767號審議駁回，提起訴願，遭行政院勞工委員會（下稱勞委會）以被告漏未調取原告工傷日之就醫病歷送請特約專科醫師審查，而以98年7月8日勞訴字第0980005419號訴願決定撤銷前開核定及爭議審定，著由被告於2個月內另為適法之處分。嗣被告依訴願決定撤銷意旨調取相關就醫病歷重為審查，仍認原告所患非屬職業傷害，以98年11月20日保給醫字第09860860880號函（下稱原處分）核定所請職業災害醫療給付不予給付，所請傷病給付按普通傷病辦理，3次住院由被告墊付原告應部分負擔醫療費用計19,465元、溢領傷病給付76,384元應予繳還、收回，餘所請門診治療期間應不予給付。原告不服，申請審議，經監理會於99年4月19日99保監審字0404號審議駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張略以：㈠原告於96年9月29日工作時駕駛跨載機作業，○○○區道
路年久未修、大小坑洞遍布，跨載機其中一輪陷入坑洞造成振盪，駕駛艙離地面約5公尺，原告遭高空強烈振盪後跌離駕駛座而掉落在駕駛艙中，造成腰部嚴重傷害就醫。嗣於96年11月23日、97年4月1日、97年5月20日分別因「第5腰椎椎弓骨折」、「第5腰椎椎弓骨折術後」、及「右側第4、5腰椎、第一薦椎神經病變」入住長庚紀念醫院高雄分院，並申請96年11月26日至97年2月29日、97年3月19日至97年6月17日期間職業傷害傷病給付，其中96年11月26日至97年2月29日間之傷病給付業經被告核定職業傷害傷病給付98,334元，惟原告再行申請97年3月19日至97年6月17日之職業傷害傷病給付123,942元時，被告審查認為原告所患無法被認定為職業傷害，所請職業災害傷病給付不予給付，並撤銷前已核定之職業傷害傷病給付，改按普通傷病辦理，並認定自原告住院第4日即96年11月26日給付至97年5月26日斷續住院期間共30日計21,950元，餘所請門診治療期間不予給付，要求原告返還溢領傷病給付76,384元，並業已收回銷帳。
㈡被告所據之醫師見解於傷勢部分及其成因固有其專業性，
惟醫師於報告中就傷勢所為之法律見解，例如該傷勢或該可能成因是否為「職業傷害」、「職業傷病」則顯然不當，甚至就上述法律用語之定義認知偏誤，原處分及訴願決定全憑其意見，於法有違。
㈢勞委會依勞工保險條例第34條第2項授權，訂定審查準則
第3條，將職業傷病區分為職業傷害及職業病。被告所據之審查專科醫師稱「……根據現有醫理及文獻報告，並未證實長期行使跨機作業震盪因素，會造成所患腰椎椎弓骨折…‥」乙語，係用以判斷是否為「職業病」之概念，並非職業傷害，但醫師的結論使用「故所患不屬職業傷病」，將職業傷害亦包括在內，實屬謬誤，蓋職業傷害就是執行業務而致傷害者，因特定個別事故受到傷害，難道上班途中出車禍受傷視為職業災害，亦屬長期因素所致。
㈣另審查專科醫師稱症狀可能為舊疾所致，縱使為真（假設
語氣），惟職業傷害就是執行職務而致傷害者，與是否為舊疾所致並無關聯，縱原有舊疾（也許是腰酸背痛），但因執行職務而致傷害者，致骨折，業已符合職業傷害定義，醫師不解法律，擅自增加法律所無之要件（即將舊疾排除在外），自非法之所語。
㈤勞委會成立前，內政部61年1月11日台內勞字第448963號
函示：「工人因執行職務而致傷病，應以其所受傷或受病與執行職務有直接因果聯絡之關係為限，前經司法院22年
6月14日院字第932號解釋在案。台泥公司小港紙廠工人宋００，因工作時滑倒以致骨折，雖屬舊創仍應視為與工作發生直接因果關係，依公傷規定處理」，更可知醫師在法律見解上之謬誤。
㈥為此，提起本件訴訟，並聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審議判斷及原處分不利原告部分均撤銷。
⒉被告應作成准予核給原告職災醫療給付（96年11月23日
、97年4月1日、97年5月20日）、職災傷病給付（96年11月23日至96年12月10日、96年12月11日至97年2月29日、97年3月19日至97年6月17日）的行政處分。
四、被告則以：㈠原告請求96年11月26日至97年2月29日、97年3月19日至
97年6月17日期間共187日職業傷害傷病給付之金額共為191,546元（1463.3元×187日×70%），經被告審核改按普通傷害發給96年11月26日至96年12月10日、97年4月
1日至97年4月8日、97年5月20日至97年5月26日期間共30日普通傷害傷病給付之金額計21,950元(1463.3元×30日×50%)，計差額169,596元；另原告於96年11月23日、97年4月1日及97年5月20日入住高雄長庚紀念醫院，申請職災醫療給付案，經被告核定不予給付，原告3次住院應部分負擔醫療費用分別為11,888元、2,383元及5,19
4元，合計為19,465元。如原告核屬職業傷害，得給付金額總計為189,061元（169,596元＋19,465元），此金額即為被告之行政處分及原告之行政救濟範圍，其金額在40萬元以下。
㈡被告依勞工保險條例第33條至第36條規定、勞工保險被保
險人因執行職務而致傷病審查準則第3條第1項規定及訴願決定撤銷意旨，另調取 尚揚 中醫診所及 潘明 享骨科外科診所之病歷影本（附件11、12），復將全案資料再送請被告另1位特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解，「96年9月29日尚揚中醫診所就醫主述薦骨右側痛，右腿常抽筋，病歷上無記載當天有任何事故；又另查其數年前即曾以下背痛就醫，經診斷疑似第5腰椎椎弓解離；其97年
5月20日第4、5腰椎、第1薦椎神經病變，因第5腰椎椎弓骨折造成，而所患第5腰椎椎弓骨折在數年前已被診斷，與96年9月29日事故無關，不屬職傷。」（附件13）。被告乃據以核定原告所患非屬職業傷害，所請職業災害醫療給付仍核定不予給付；至原告所請職業災害傷病給付按普通傷病辦理，自其住院之第4日即96年11月26日起給付至97年5月26日斷續住院期間共30日計21,950元，餘所請門診治療期間不與給付，經沖轉前已領取96年11月26日至97年2月29日期間職業傷害傷病給付計98,334元，溢領76,384元，退還被告（附件14）。
㈢原告不服前揭核定，申請審議，嗣被告將全案資料再次送
請特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「根據現有醫理及文獻報告並未證實長期行使跨載機作業震盪因素會造成腰椎椎弓骨折，故所患不屬職業傷病。」（附件15）。復經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，「原告主張96年9月26日（應為96年9月29日）駕駛跨載機作業，跌出駕駛座，經中醫診所診斷為腰部扭挫傷，96年10月31日於骨科診所診斷為第5腰椎脊柱崩離；96年11月1日就醫記錄下背痛已數10年，近4天較疼痛，X光顯示有左側黃韌帶肥厚，於97年4月1日及97年5月20日接受手術。過去病史包括93年7月29日因摔倒致下背痛及麻木，X光顯示第5腰椎退化，並紀錄間歇性跛行已數年，故其症狀應為舊疾所致，所謂椎弓骨折亦可能是退化性疾病非外傷造成，應不屬職業傷害。」（99年4月19日99保監審字第404號勞工保險爭議審議卷）。該會乃以本案先後經本局及該會特約專科醫師審查，咸認原告所患「第5腰椎椎弓骨折」、「第5腰椎椎弓骨折術後」及「右側第4、5腰椎、第1薦椎神經病變」非屬職業傷病，而審定駁回（附件16）。
㈣原告所患是否為職業傷病，事涉專業醫理判斷，須有客觀
就診病歷資料為依憑，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據。而被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故勞工保險條例第28條及第56條明文規定被告或監理會為審議保險爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以被保險人之專科醫師診斷證明為依據，在無法確定傷病之發生與執行職務是否有關時，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。據尚揚中醫診所病歷記載，原告於96年9月29日初次至該診所看診，當時症狀為薦骨右側痛，右腿常抽筋，就病歷上並無記載外傷，也無訴及發生事故的時間、地點、原因、經過以及曾至何處就醫診療（附件第85頁）；且原告於96年9月29日前即已有下背痛情形達10餘年，93年間亦經診斷罹患第5腰椎脊柱崩解（附件第90頁），併有長期下背痛及間歇性跛行情形；又本案已先後歷經被告特約專科醫師及勞工保險監理委員會特約專科醫師總計7次專業醫學審查，咸認原告所患無法視為職業傷病，附卷可稽（附件5、6、8、
9、13、15及勞工保險爭議審議卷）；且審查判斷程序並非基於錯誤資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則及公益原則。據此，被告核定原告所請職災醫療給付不予給付，所請傷病給付按普通傷病辦理，依法並無不合。綜上論述，原處分、審定及訴願決定並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、查前揭事實概要欄所載各節，為兩造所不爭執，並有勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、墊付證明書、診斷證明書、勞工保險職業傷病住院申請書、中央健康保險局高屏分局97年8月13日健保高費二字第0970023399號函、被告97年8月
6日保給醫字第09760537020號函、監理會97年12月19日97保監審字第3767號保險爭議審定書、勞委會98年7月8日勞訴字第0980005419號訴願決定書、原處分、監理會99年4月19日99保監審字0404號保險爭議審定書、勞委會99年8月27日勞訴字第0990017676號訴願決定書在原處分卷可稽，其事實堪以認定。
六、歸納兩造上述主張與陳述，可知本件之主要爭執在於：被告認原告所患非屬職業傷害，是否有誤？原處分是否適法？茲判斷如下：
㈠按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工
作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……」、「前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第33條、第34條第1項、第2項、第35條、第36條定有明文。又勞委會依勞工保險條例第34條第2項授權訂定「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」（下稱審查準則），其第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」㈡查本件原告主張其所受腰椎傷害係因96年9月29日駕駛跨
載機作業時，1輪陷入路面坑洞，產生劇烈振盪，致跌離駕駛座掉落駕駛艙中所造成，自屬「因執行職務而致傷害」，應為職業傷害乙節，除據原告提出所駕跨載機及工作場所路面照片、診斷證明書為證外，並聲請本院訊問證人 陳文義 、 曾文孝 、林及時，暨向原雇主亞太公司調取原告
96年9月、10月出勤紀錄及原屬原告駕駛之第17號跨載車
00年10月以後維修紀錄，以證明事故當天確有跌落駕駛艙而受傷並請假就醫之事實。惟查：
⒈本院依原告前開調查證據聲請，先後於100年8月31日
、100年9月13日通知證人陳文義、曾文孝、林及時到院作證， 惟渠 等均未到場，證人陳文義、曾文孝並具狀表示因工作無法請假到院作證（本院卷第57、59、101頁）；另亞太公司提供原由原告駕駛之第17號車於96年10月1日至99年4月30日間之維修紀錄（本院卷第84-9
5頁），經當庭提示原告檢閱結果，業經原告確認並無
100年3月17日調查證據聲請狀所稱事故發生當日因跌落駕駛座，造成駕駛艙下方強化玻璃產生裂痕而予更換之維修紀錄（本院卷第106頁）；至於96年9月原告出勤紀錄，僅得證明原告於96年9月29日出勤時間為7時05分至13時48分（本院卷第82頁），以上證據均不足以證明原告於96年9月29日有「因執行職務而致傷害」之情事，尚無從採據為有利於原告之認定。
⒉原告於96年9月29日固有前往尚揚中醫診所就醫，然據
尚揚中醫診所病歷記載，原告於96年9月29日初次至該診所看診，主訴「薦骨右側今天痛，走動起身痛，右腿常抽筋，長時間開車」，並未訴及有原告所指事故之發生，亦無事故發生之時間、地點、原因、經過或因該事故曾至何處就醫診療之記載，有該診所就被告查詢事項所為之說明及檢附之原告相關病歷影本在原處分卷附件11可稽；又原告於96年10月31日另前往 潘明享 骨科診所看診，據該次病歷所載，原告主訴間歇性跛行斷斷續續已有數年之久，亦未提及96年9月29日有其所稱事故發生（原處分卷第91頁反面）。準此，原告於其所稱事故當日即96年9月29日就醫看診，以及事故發生後1個月再次前往看診，竟均未訴及曾於96年9月29日工作時受傷之情，此與常情顯屬有違，是原告主張其所受腰椎傷害係因96年9月29日駕駛跨載機作業，因路面坑洞，產生劇烈振盪，致跌離駕駛座掉落駕駛艙中所造成，尚乏所據，難以採憑。
⒊原告所患是否為職業傷害，事涉專業醫理判斷，應以客
觀就診病歷資料為依憑，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據。而被告為審核本件原告所請，業依勞工保險條例第28條規定向原告就診之各該醫療院所調取相關病歷資料，據潘明享骨科診所函文及病歷記載可知，原告於96年9月29日前即已有下背痛情形達數年之久，93年間亦經診斷罹患第5腰椎脊柱崩解，併有長期下背痛及間歇性跛行情形（原處分卷附件12）；又本案先後歷經被告特約專科醫師及監理會特約專科醫師總計7次根據原告病歷資料而為專業醫學審查，均認原告所患無法視為職業傷病，所具意見如下：「原告96年11月1日門診記載，其下背痛10年以上，最近4天症狀加重，雙大腿外側麻且無外傷病史，故其應非96年9月29日造成」、「所謂第五腰椎弓骨折係腰椎解離症之誤用名稱，屬普通疾病，非職業傷害，往後之病症與治療係前次手術後遺症合併退化性變化所致，亦非職業傷害」、「腰椎解離症是種骨後部最狹隘部位出現缺損，是長期負荷與出力下所出現之損傷，非單1次外傷所致，所以是普通疾病，非職傷」、「96年9月29日尚揚中醫診所主訴薦骨右側痛，右腿常抽筋，病歷上無記載當天有任何事故，而潘明享骨科外科診所93年7月29日初診主訴當天跌倒，下背痛，疑似L5腰椎椎弓解離；其97年5月20日4、5腰椎，第1薦椎神精病變，因第5腰椎椎弓骨折造成；而所患第5腰椎椎弓骨折在93年7月29日時已被診斷；與96年9月29日事故無關，不屬職傷」、「根據現有醫理及文獻報告，並未證實長期行駛跨機作業震盪因素會造成所患腰椎椎弓骨折，故不屬職業傷病」、「病人因96年9月29日（誤載為26日，下同）駕駛跨載機作業，跌出駕駛座，於中醫診所診斷腰部扭挫傷，於96年10月31日於骨科診所診斷第5腰椎脊柱崩解，96年11月
1日長庚醫院記錄下背痛已數10年，近4天較疼痛，X光顯示有左側黃韌帶肥厚，於97年4月1日及97年5月20日於長庚接受手術。過去病史包括93年7月29日因摔倒致下背痛及麻木，X光顯示第5腰椎退化，並紀錄間歇性跛行已數年，故其症狀應為舊疾所致，所謂椎弓骨折亦可能是退化性疾病，非外傷造成，96年9月29日之事故應不屬職業傷害」（原處分卷附件5、附件6、附件8、附件13、附件15、爭議審議卷）。經核前揭審查意見，係各特約專業醫師依據被告調取之原告相關病歷資料所作之醫學上專業判斷，應予尊重。被告依原告所提診斷書、洽調之原告就診病歷資料，並參據上開專業醫師之專業醫理判斷，綜合審認原告所患非屬職業傷害，其審查、判斷並非出於錯誤之事實認定或不完全之資訊，亦未違反法定正當程序，復無原告所指增加法律所無限制（將舊疾排除在外）之情事，並無違誤。
㈢次按「違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關
得依職權為全部或一部之撤銷；其上級機關，亦得為之。但有下列各款情形之一者，不得撤銷︰一、撤銷對公益有重大危害者。二、受益人無第119條所列信賴不值得保護之情形，而信賴授予利益之行政處分，其信賴利益顯然大於撤銷所欲維護之公益者。」、「違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力。但為維護公益或為避免受益人財產上之損失，為撤銷之機關得另定失其效力之日期。」、「授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。其行政處分經確認無效者，亦同。」、「前項返還範圍準用民法有關不當得利之規定。」為行政程序法第117條、第
118條、第127條第1項、第2項所明定。㈣本件原告所患非屬職業傷害，既經認定如前，則被告核定
原告於96年11月23日、97年4月1日及97年5月20日入住高雄長庚紀念醫院申請職業災害醫療給付部分，不予給付，所請傷病給付改按普通傷病辦理，並按原告平均日投保薪資1,463.3元之50%計算應發給30日（自住院第4日即96年11月26日至96年12月10日、97年4月1日至97年4月
8日及97年5月20日至97年5月26日出院止）傷病給付計21,950元，尚無違誤。又原告因同一事故已請領96年11月26日至97年2月29日間共96日之職業傷病給付計98,334元，被告此部分核定，顯然於法有違，被告以原處分追繳溢領76,384元（98,334元－21,950元），即有撤銷原違法核定職業傷害並為傷病給付處分之意，且本件原告並無行政程序法第117條所列不得撤銷之情事，被告撤銷原違法核定，核非無據。再原核定處分既經撤銷而溯及失其效力，原告受領上開職業傷病給付計98,334元，並由被告墊付3次住院應部分負擔之醫療費用計19,465元，已無法律上原因，被告依前開規定，以原處分通知原告退還溢領傷病給付76,384元及3次住院應部分負擔醫療費用19,465元，並無不合。
七、綜上所述，原告所訴各節，均非可採，原處分並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告起訴請求判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國100年9月16日
臺北高等行政法院第五庭
法官程怡怡上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國100年9月16日
書記官張正清