裁判字號：臺灣彰化地方法院102年保險字第7號民事判決
裁判日期：民國103年06月04日
裁判案由：給付保險金
臺灣彰化地方法院民事判決102年度保險字第7號原告 許義同 訴訟代理人 陳偉展 律師被告 新安 東京海上產物保險股份有限公司法定代理人 陳忠鏗 訴訟代理人 黃清濱 律師複代理人 謝文明 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國103年5月7日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣捌拾萬陸仟伍佰玖拾元，及自民國一百零二年二月二日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣貳拾陸萬玖仟元供擔保後，得假執行；被告如以新臺幣捌拾萬陸仟伍佰玖拾元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序事項：按對於私法人或其他得為訴訟當事人之團體之訴訟，由其主事務所或主營業所所在地之法院管轄；當事人得以合意定第1審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限；被告不抗辯法院無管轄權，而為本案之言詞辯論者，以其法院為有管轄權之法院，民事訴訟法第2條第2項、第24條第1項、第25條分別定有明文。查本件原告即要保人兼被保險人許義同與被告新安東京海上產物保險股份有限公司訂立之「新安東京海上產物個人傷害保險保單條款【保 心安 專案一C型】」契約（下稱系爭契約）第24條雖約定「本契約（附約）涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，但要保人住所在中華民國境外時，則以臺灣臺北地方法院為管轄法院」（本院卷第22、29頁），然此非本件當事人定第1審管轄法院之合意，自無民事訴訟法第24條第1項之適用餘地。本件被告主營業所設在台北市，依同法第2條第2項規定，本院原無管轄權，惟被告既不抗辯而為本案之言詞辯論，依同法第25條規定，即以本院為有管轄權之法院，合先敘明。
貳、實體部份：
一、原告起訴主張：㈠原告於民國（下同）99年6月4日向被告公司投保系爭契約（
保單號碼00099IP008355，約定保險期間自99年06月4日午夜12時起至100年6月4日午夜12時止，見本院卷第19頁），保險項目及金額有：「…個人傷害險新台幣（下同）200萬元（死亡或殘廢最高理賠金額）。…選擇型傷害醫療給付附加條款5萬元。…特定事故附加條款-陸地大眾運輸200萬元。
…住院慰問給付附加條款3,000元。…新看護費用給付附加條款100萬元。」等項目。依保險法第131條及系爭契約之新安東京海上產物個人傷害保險保單條款（下稱系爭保單條款）第2條約定內容，系爭契約性質上屬於意外傷害險，合先敘明。
㈡原告於99年9月30日發生車禍意外，致腰椎受傷送（前）往
行政院衛生署彰化醫院（下稱彰化醫院）開刀治療，此有彰化縣警察局道路交通事故當事人登記聯單及99年10月18日彰化醫院診斷證明書各1份在卷可憑。且原告自100年5月6日起至同年8月8日止，接續前往彰化醫院門診追蹤治療共計9次，期間進行第一腰椎爆裂性骨折術後置入椎體內椎體護架及固定手術，且醫師囑言記載：「…胸腰椎活度角度前屈角度
3.5度及後屈0.6度，終身不宜負重及勞動工作（以下空白）。」等語。另於100年9月24日至101年5月25日之間，原告因腰椎閉鎖性骨折及後天性脊椎滑脫症前往秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）門診治療，且醫師囑言記載：「…追蹤治療共5次，100年10月5日門診實施高頻熱療法手術，100年10月3日至同年10月6日住院治療，101年1月6日至101年1月16日至急診治療，並收住院，101年1月18日出院。（以下空白）」等語。經原告於101年8月23日向被告申請理由，且依被告要求於101年8月29日、同年10月23日照會事項所載請求，前往行政院國軍退役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮總）申請殘廢部分之活動角度鑑定報告，經該醫院開立診斷證明書載明如下：「…症狀：背痛。…診斷：腰椎骨折術後。…處置意見：病患於署立彰化醫院接受手術治療，經檢查為腰椎第一節壓迫性骨折，目前病患胸腰椎前屈角度4度，後仰角度6度，因為疼痛無法從事粗重工作。」等語，則依上開醫院之診斷證明書，足堪認原告因意外而致腰椎第一節受有壓迫性骨折之傷害，導致原告胸腰椎前屈角度4度，後仰角度6度，已屬系爭保單條款附表所載附表：殘廢等級與給付金額表所約定「7.脊柱運動障礙的脊柱永久遺存顯住運動障害者」之情形（下稱系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定殘廢情形），給付比例應為百分之40，即被告應理賠保險金80萬元（計算式：200萬元×40%＝80萬）。
㈢又原告因上開意外車禍事件導致符合系爭保單條款附表：殘
廢等級與給付金額表所約定殘廢情形，業經南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽公司）理賠839,126元及國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽公司）理賠906,488元在案。未料被告竟於102年2月1日作成「傷害暨健康保險部理賠婉拒函」（下稱系爭理賠婉拒函），拒絕理賠殘廢保險金80萬元，為此，原告 爰依 系爭保單條款第2、8條約定，請求被告給付殘廢保險金80萬元。
㈣另依系爭契約約定及民法第172條、第176條第1項、第177條
規定，原告依約提出應檢附之資料，本已履行契約義務，被告復要求原告應至台中榮總再為檢查，依系爭契約約定，原告並無義務，然被告管理事務並未違背被告明示之意思，且有利於被告，依被告照會事項請求前往台中榮總申請殘廢部分之活動角度鑑定報告，支出醫療費用590元（計算式：170＋300＋120＝590）（見本院卷第26至28頁），及往返醫院之計程車費用6,000元（2,000＋2,000＋2,000＝6,000），當為必要費用或有益費用，原告自得請求被告償還之，綜上，原告合計可請求806,590元（計算式：800,000＋590＋6,000＝806,590）。
㈤另依系爭保單條款第14條第2項約定：「本公司應於收齊前
項文件後15日內給付保險金。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。」等語，被告於102年2月1日作成理賠婉拒函，係屬可歸責於被告之事由，致未能於約定期限內為給付，應按年息百分之10加計利息。
㈥並聲明：⒈被告應給付原告806,590元，及自102年2月2日起
至清償日止，按年息百分之10計算之利息。⒉訴訟費用由被告負擔。⒊原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、原告對被告抗辯所為之陳述：㈠原告未曾至義大醫院就診並提供義大醫院診斷殘廢程度與保
險金給付表，實不知被告為何於102年2月1日系爭理賠婉拒函記載：「…※原因：依「義大醫院」病歷所載…」等語究竟為何意？且經本院向彰化醫院函查原告之病歷資料內所附100年4月8日診斷證明書之就醫記錄可知，原告因99年9月30日車禍之意外傷害受有創傷性第一腰椎爆裂性骨折傷害後，即持續至彰化醫院門診追蹤治療，是本件並無系爭理賠婉拒函所指「原告於99年9月30日發生車禍後，經8個月後才回診」之情形？㈡觀諸台北榮民總醫院103年3月14日北總神字第0000000000號
函（下稱台北榮總103年3月4日函文）說明欄之二之㈠之記載，可知原告確係於99年9月30日，因車禍所受傷勢為「第一腰椎爆裂性骨折」，且車禍當時已有明確受傷。而101年1月1日依彰化醫院病歷記載，原告所受傷勢為頭部外傷致腦震盪及下背痛，影像學顯示並無腰椎受傷情形；101年1月15日依秀傳醫院病歷記載，原告所受傷勢為腰椎第四五節椎間盤突出，該次並無手術治療；則均與原告據以請求保險金所受「第一腰椎爆裂性骨折」已永久遺存顯著運動障礙之傷害無關。被告抗辯原告活動角度問題，顯係原告事後與人打架及在浴室跌倒所造成，與99年9月30日車禍意外無關，顯與事實不符。
㈢原告於99年9月30日因車禍受有「第一腰椎爆裂性骨折」之
傷害後，持續在彰化醫院門診治療，此有彰化醫院100年4月8日及101年8月29日診斷證明書可佐，故彰化醫院101年8月29日診斷證明書乃載有「胸腰椎活動角度前屈角度3.5度及後屈0.6度，終身不宜負重及勞動工作」等語。又上開彰化醫院「胸腰椎活動角度前屈角度3.5度及後屈0.6度」之診斷記載，亦與台中榮總101年12月25診斷證明書所載：「經檢查為腰椎第一節壓迫性骨折，目前病患腰椎前屈角4度，後仰角6度」之診斷，大致相符。足見，原告因車禍所致傷害，確已符合系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定殘廢情形。
三、被告則以：㈠原告向被告所投保系爭契約之保險期間係自99年6月4日午夜
12時起至100年6月4日午夜12時止。而原告發生車禍日期為99年9月30日，並於99月10月1日行置入椎體內椎體護架及內固定手術，醫師並囑咐原告一年內不可以負重，被告並不爭執。關於系爭理賠婉拒函所載「義大醫院」係屬誤寫。原告於99年9月30日發生車禍後，經送至彰化醫院醫治，於同年9月30日住院至10月18日，對此，原告已於同年12月14日向被告申請住院理賠，被告業已於就原告該次意外醫療部分，將其保險額度5萬元全數賠付予原告在案。
㈡原告於101年8月23日始向被告申請殘廢保險金之理賠。是以
，原告固然於99年9月30日發生車禍，並於99月10月1日行置入椎體內椎體護架及內固定手術，惟原告於第一次申請賠償時，並未申請殘廢保險金之理賠，卻遲於101年8月23日始向被告公司申請殘廢保險金之理賠，此與系爭保單條款第2條第1項約定不相符合。
㈢原告縱有於99年9月30日發生車禍致其腰椎受傷送醫之情事
，惟依原告之起訴狀所述，原告直至100年5月6日開始，始至彰化醫院進行門診追蹤治療，顯見原告於車禍後至100年5月6日前，其腰椎受傷之情形，情況穩定並無異常，且也無復健治療之紀錄。又依原告所提101年8月29日彰化醫院診斷證明書記載，原告進行門診追蹤治療共計9次，分別於100年5月6日、6月3日（※系爭保險至同年6月4日午夜12時止）、8月2日、8月26日、9月20日、10月19日、11月2日、101年5月16日、101年8月8日。惟查，原告於101年1月1日曾因與人打架而跌倒，造成腰部疼痛不適，而該時間已非在本件承保之範圍內，並曾於101年1月15日在浴室跌倒腰椎疼痛，且經診斷為「腰椎壓迫性骨折」，並進行手術治療，遂於秀傳醫院住院，該時間亦非在本件承保之範圍內，是原告活動角度之傷害問題，顯然係因原告與人打架及在浴室跌倒所造成，與原告99年9月30日車禍意外並無因果關係存在。故原告縱於99年9月30日發生車禍，然經8個月後才回診，且原告在坐、起、站與行動過程，並無明顯低下，或顯著失能狀態度，則依彰化醫院、秀傳醫院及台中榮總開立的診斷證明書，是否可以確實證明原告所受之傷害與本件車禍有因果關係，顯有疑義。
㈣原告所提台中榮總診斷證明書，其處置意見僅記載：「病患
於彰化醫院接受手術治療，經檢查為腰椎第一節壓迫性骨折，目前病患胸腰椎前屈角度4度，後仰角度6度，因為疼痛無法從事粗重工作。」，其間並未提及原告於秀傳醫院治療之情事，故台中榮總顯未能依原告完整之病歷資料為鑑定之判斷，進而對於原告之病情有所誤解，實難作為本件認定之依據。況依據101年12月25日台中榮總診斷證明書記載，未能證明原告符合系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定「7.脊柱運動障礙的脊柱永久遺存顯住運動障害者」之情形。
㈤對於原告請求支出醫療費用590元及往返醫院計程車費用6,0
00元部分，被告固然不爭執，惟上開費用不在本件承保理賠範圍，故原告上開請求，乃屬無據。
㈥原告固然於99年9月30日有發生車禍，致原告受有「創傷性
第一腰椎爆裂性骨折」，惟仍必須視原告當時受傷之程度為何？為進一步診斷。並非第一腰椎爆裂性骨折，必然就會造成殘廢之情形。爆裂性係指當時突然發生之意思，但並非確認或是指出嚴重度。倘當時原告情況已十分嚴重致達到殘廢等級，原告不可能不進一步請求醫療機構或醫師診斷確認。被告係保險公司，必須就被保險人提出之客觀證據為審核，惟當時並無任何事證可以證明原告之請求。
㈦另原告援引其他保險公司業已理賠云云以資抗辯，惟各家保
險公司之理賠部門，自有其就保險事故認定之專業判斷，原告上開主張，實對釐清還原本件真相無實益。
㈧根據台北榮總103年3月14日函文之說明指出：原告於99年9
月30日腰椎受傷「復原情形依彰化醫院病歷所載為良好」，則既然復原情形良好，如何有原告主張殘廢之事實？故原告應並非因當時第一腰椎受傷，始造成殘廢之情形。
㈨另原告於102年1月21日獨自一人至彰化醫院看診時，行動並
無不便，與上開記載乃一致。足證原告並無因意外事故，致其有殘廢之情形，此並有相關影片可稽。又按最高法院98年台上字第2096號民事判決意旨，意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務等語資為抗辯。
㈩並為答辯聲明：⒈原告之訴駁回。⒉訴訟費用由原告負擔。
⒊如受不利益之判決，被告願供擔保請准宣告免假執行。
四、兩造不爭執事項：㈠原告向被告所投保系爭契約之保險期間係自99年6月4日午夜
12時起至100年6月4日午夜12時止，且系爭保單條款第2條、第8條、第14條、第17條分別約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害並而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約之約定給付保險金。前項所稱意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」、「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷事故發生之日起一百八十日以內，因該意外傷害事故而致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例乘以保險金額計算之。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。…」、「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內，將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後十五日內給付保險金。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。」、「受益人申領『殘廢保險金』時，應檢具下列文件：一、保險金申請書。二、保險單或其謄本或其他投保證明文件。三、殘廢診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。四、受益人的身分證明。受益人申領殘廢保險金時，本公司得對被保險人的身體予以檢驗，必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。」。
㈡原告於99年9月30日發生車禍，致其腰椎受傷送彰化醫院開
刀治療，並依99年10月18日彰化醫院診斷證明書記載：「…診斷：創傷性第一腰椎爆裂性骨折。…醫師囑言：病患因意外傷害致上述疾病於99年9月30日入院，99年10月1日行置入椎體內椎體護架及內固定手術，99年10月18日出院，共住院19天。不宜提重物，需穿背架三個月並續門診追蹤治療。…」等語。
㈢依衛生福利部中央健康保險署102年8月15日健保中字第0000
000000號函所附原告之門、住診就醫紀錄（下稱中央健保署102年8月15日函文）顯示，原告自99年9月30日至彰化醫院就診後，分別於99年10月22日、10月25日、11月5日、11月8日、11月22日、12月3日、12月20日、12月31日、100年1月14日、2月22日、3月17日、4月8日等期間至彰化醫院就診等情。
㈣依101年8月29日彰化醫院診斷證明書記載：「…診斷：第一
腰椎爆裂性骨折術後置入椎體內椎體護架及固定手術。…醫師囑言：病患因上述疾病於100年5月6日、100年6月3日、100年8月2日、100年8月26日、100年9月20日、100年10月19日、100年11月2日、101年5月16日、101年8月8日共門診追蹤治療，共9次。胸腰椎活度角度前屈角度3.5度及後屈0.6度，終身不宜負重及勞動工作（以下空白）。」等語。
㈤102年2月20日秀傳醫院診斷證明書記在：「…病名：腰椎閉
鎖性骨折。後天性脊椎滑脫症（以下空白）。…醫師囑言：上述病情於100年9月24日至101年5月25日門診追蹤治療共五次。100年10月5日門診實施高頻熱療法手術，100年10月3日至同年10月6日住院治療，101年1月6日至101年1月16日至急診治療，並收住院，101年1月18日出院。（以下空白）」等語。
㈥101年12月25日台中榮總診斷證明書記載：「…症狀：背痛
…診斷：腰椎骨折術後…處置意見：病患於彰化醫院接受手術治療，經檢查為腰椎第一節壓迫性骨折，目前病患胸腰椎前屈角度4度，後仰角度6度，因為疼痛無法從事粗重工作。
」等語。
㈦原告曾於99年12月14日向被告申請住院理賠，被告業已於就
原告該次意外醫療部分，將其保險額度5萬元全數賠付予原告。又南山人壽公司及國泰人壽公司分別理賠原告839,126元、905,000元。
㈧原告依被告照會事項請求前往台中榮總申請殘廢部分之活動
角度鑑定報告，支出醫療費用590元及往返醫院之計程車費用6,000元等情。
㈨台北榮總103年3月14日函文記載：「…說明：…㈠99年9月
30日原告當時腰椎受傷情形如彰化醫院所載為第一腰椎爆裂性骨折。復原情形依彰化醫院病歷所載為良好。車禍當時已有明確受傷，惟是否符合保險理賠需依病患及保險公司雙方契約。㈡101年1月1日依彰化醫院病歷所載為頭部外傷致腦振盪及下背痛等，影像學檢查並無腰椎受傷情形。㈢101年1月15日依秀傳醫院病歷所載，其受傷情形為腰椎第四五節間椎間盤突出。該次並無手術治療。㈣現無法得知該醫療院所醫療人員判定之理由及目的，應交付原醫療人員說明。」等語。
㈩原告未曾至義大醫院就診，且未曾提供義大醫院病歷資料予被告作為申請理賠之資料。
上開不爭執事項為兩造所不爭執，並有系爭保險保單、保險費收據、101年8月29日彰化醫院診斷證明書、102年2月20日秀傳醫院診斷證明書、101年12月25日台中榮總診斷證明書、南山人壽公司保險金理賠通知書、國泰人壽公司理賠給付明細、台中榮總門診醫療費用收據3紙、清溪計程車行所出具免用統一發票收據3紙、彰化縣警察局道路交通事故當事人登記聯單及99年10月18日彰化醫院診斷證明書各1份、中央健保署102年8月15日函文所附原告之門、住診就醫紀錄、彰化縣警察局北斗分局102年8月14日北警分五字第0000000000號函及所附交通事故案件相關資料影本1份（下稱北斗分局102年8月14日函及所附資料）、原告於99年12月14日申請理賠書、台北榮總103年3月14日函文在卷可憑（見本院卷第9至24、26至29、52、53、71至73、75至87、171、207頁），此部分堪信為真實。
五、兩造爭執事項：㈠原告所受「腰椎第一節壓迫性骨折，目前病患胸腰椎前屈角
度4度，後仰角度6度，因為疼痛無法從事粗重工作。」之傷害是否屬於系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定殘廢情形？㈡原告符合系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定
殘廢之情形是否係因其於99年9月30日發生車禍所導致？㈢原告可否依據系爭契約申請殘廢保險金80萬及依被告照會事
項所支出醫療費用590元，及往返醫院之計程車費用6,000元，合計共806,590元？
六、本院判斷：㈠原告所受「腰椎第一節壓迫性骨折，目前病患胸腰椎前屈角
度4度，後仰角度6度，因為疼痛無法從事粗重工作。」之傷害是否屬於系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定殘廢情形？原告主張依據上述彰化醫院、秀傳醫院、臺中榮總之診斷證明書記載，足堪認原告受有腰椎第一節受有壓迫性骨折之傷害，且因該傷勢導致原告之胸腰椎前屈角度4度，後仰角度6度，係屬系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定殘廢情形等語。被告則以台中榮總診斷證明書記載未能依原告完整之病歷資料為鑑定之判斷，進而對於原告之病情有所誤解，實難作為本件認定之依據，且台中榮總診斷證明書記載亦未能證明原告符合系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定殘廢情形等語資為抗辯。經查：
⒈本院經依被告於102年9月26日民事答辯㈡暨聲請調查證據㈡
狀之聲請鑑定事項，於103年1月9日發文並檢附原告之彰化醫院、秀傳醫院及台中榮總之病歷資料及醫療影像光碟等資料，函請台北榮總安排日期為鑑定，業經台北榮總以台北榮總103年3月14日函文答覆本院：「…說明：…㈠99年9月30日原告當時腰椎受傷情形如彰化醫院所載為第一腰椎爆裂性骨折。復原情形依彰化醫院病歷所載為良好。車禍當時已有明確受傷，惟是否符合保險理賠需依病患及保險公司雙方契約。㈡101年1月1日依彰化醫院病歷所載為頭部外傷致腦振盪及下背痛等，影像學檢查並無腰椎受傷情形。㈢101年1月15日依秀傳醫院病歷所載，其受傷情形為腰椎第四五節間椎間盤突出。該次並無手術治療。㈣現無法得知該醫療院所醫療人員判定之理由及目的，應交付原醫療人員說明。」等語，此有被告於102年9月26日民事答辯㈡暨聲請調查證據㈡狀、本院103年1月9日函文及台北榮總103年3月14日函文各1份在卷可參（見本院卷第103、198頁及該頁反面、第207頁及該頁反面）。而依上開台北榮總103年3月14日函文所述，關於聲請鑑定事項之一：「彰化醫院判定『胸腰椎活度角度前屈角度3.5度及後屈0.6度』，其依據為何，係根據何時的症狀去判定？且於何時進行判定？」，已明確答覆稱：「…㈣現無法得知該醫療院所醫療人員判定之理由及目的，應交付原醫療人員說明。」等語。
⒉又依101年8月29日彰化醫院診斷證明書業已記載：「…診斷
：第一腰椎爆裂性骨折術後置入椎體內椎體護架及固定手術。…醫師囑言：病患因上述疾病於100年5月6日、100年6月3日、100年8月2日、100年8月26日、100年9月20日、100年10月19日、100年11月2日、101年5月16日、101年8月8日共門診追蹤治療，共9次。胸腰椎活度角度前屈角度3.5度及後屈
0.6度，終身不宜負重及勞動工作（以下空白）。」等語。且兩造對於原告係依被告照會事項請求前往台中榮總申請殘廢部分之活動角度鑑定報告乙情並不爭執，則依據101年12月25日台中榮總診斷證明書記載：「…症狀：背痛…診斷：
腰椎骨折術後…處置意見：病患於彰化醫院接受手術治療，經檢查為腰椎第一節壓迫性骨折，目前病患胸腰椎前屈角度4度，後仰角度6度，因為疼痛無法從事粗重工作。」等語，堪認原告確實因腰椎第一節壓迫性骨折之傷害，導致其胸腰椎前屈角度3.5度或4度，後仰角度0.6度或6度，且終身不宜負重及勞動工作或因為疼痛無法從事粗重工作之情形，此有101年8月29日彰化醫院診斷證明書及101年12月25日台中榮總診斷證明書各1份在卷可佐（見本院卷第20、22頁）。
⒊另被告複代理人謝文明律師於103年5月7日本院言詞辯論期
日業已當庭陳稱：「（法官問：對於臺北榮民總醫院103年3月14日北總神字第0000000000號函，有何意見？…）引用民事答辯㈢狀所載。」、「（法官問：尚有何證據請求調查？）沒有。」等語（見本院卷第236頁），則參照被告所提出103年3月25日民事答辯㈢狀所載：「…根據台北榮民總醫院於103年3月14日北總神字第0000000000號函…1.說明二、指出：原告於99年9月30日腰椎受傷，『復原情形依衛生署彰化醫院所載為良好。』，既然是復原情形良好，如何有殘廢之事實？因此，原告並非因為當時第一腰椎有受傷，就造成其有殘廢之情形。2.惟…即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭『證明度減低』之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務…」云云。惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。故原告於起訴原因已有相當之證明，而被告於抗辯事實並無確實證明方法，僅以空言爭執者，當然認定其抗辯事實之非真正，而應為被告不利益之裁判，最高法院著有18年上字第1679號判例意旨可資參照。本件原告於起訴原因已有相當之證明（提出前述彰化醫院及台中榮總診斷證明書為證），而參酌前述不爭執彰化醫院診斷證明書2份及被告於102年2月1日系 爭婉 拒理賠函所記載：「…3.依台中榮總診斷證明書所載"…胸腰椎前屈角度4度，後仰角度6度，因為疼痛無法從事粗重工作"；但依置入骨釘位置由第12胸椎到第1.2腰椎…」等語（見本院卷第25頁），原告之身體受到第一腰椎爆裂性骨折之傷害，並接受彰化醫院手術置入椎體內椎體護架及固定手術及住院19天暨需穿背架三個月及繼續門診追蹤治療等情形後，衡情，原告受到如此嚴重之傷勢，當然希望有機會能在其身上驗證「醫學上奇蹟！」，讓其身體復原至「完好如初」，而不會希望領取殘廢保險金；從而，被告自應就此對其有利之事項「原告殘廢等級尚不符合系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定殘廢之情形」乙情提出相關證據資料以證其說，然被告卻捨棄傳喚或調查相關證人以佐證其抗辯為真實，顯見對其所抗辯事實並無證明方法，應屬僅以空言為前述函文關於「復原情形良好」之解釋爭執，本院當然認其抗辯事實非屬真正，而為原告有利之認定。
⒋復被告雖以民事陳報㈣狀辯稱：「…102年1月21日原告許義
同獨自一人到彰化醫院看診時，原告許義同行動並無不便，與台北榮民總醫院於103年3月14日北總神字第0000000000號函…1.說明二、指出：原告於99年9月30日腰椎受傷，『復原情形依衛生署彰化醫院所載為良好。』，是一致的，足徵本案原告並無意外事故致其有殘廢之情形，此有相關影片可稽…」云云（見本院卷第221、223頁），惟觀諸被告職員私下蒐證原告於彰化醫院就診過程行動之時間為102年1月21日，且依被告上開陳述內容，當日關於原告行動並無不便僅屬被告職員片面依其肉眼觀察所罔下之判定，並無任何專業醫學鑑定人員確認其說為真，並與前述本院係於於103年1月9日發文委請台北榮總鑑定之時間已相距約1年，迨台北榮總完成專業鑑定函覆本院後，被告方提出此項證據資料，顯見被告提出此項證據資料之動機可議，且違反誠信原則，本院實無再行當庭勘驗其私下蒐證之相關影片檔之必要，併此敘明。
⒌綜上所述，原告確實因腰椎第一節壓迫性骨折之傷害，導致
其產生胸腰椎前屈角度3.5度或4度，後仰角度0.6度或6度之情形，而此情形並已符合系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定殘廢情形。被告空言抗辯原告雖因腰椎第一節壓迫性骨折之傷害，導致其胸腰椎前屈角度3.5度或4度，後仰角度0.6度或6度之情形，尚非符合系爭保單條款附表：
殘廢等級與給付金額表所約定殘廢之情形云云，顯非可採。㈡原告符合系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定
殘廢之情形是否係因其於99年9月30日發生車禍所導致？原告主張其係因99年9月30日車禍意外而致腰椎第一節受有壓迫性骨折，導致其胸腰椎前屈角度4度，後仰角度6度，因而符合系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定殘廢情形等語。被告則以依據台北榮總103年3月14日函文內容，原告於99年9月30日腰椎受傷後，其復原情形良好，顯無原告所主張殘廢情形；且原告於101年1月1日曾因與人打架而跌倒，造成腰部疼痛不適，並於101年1月15日曾在浴室跌倒腰椎疼痛，而於秀傳醫院住院，顯然係因原告與人打架及在浴室跌倒所造成，與原告99年9月30日發生車禍意外並無因果關係存在等語資為抗辯。經查：
⒈依據被告於102年2月1日系爭婉拒理賠函記載：「台端申請
本公司保險理賠案件無法給付，原因及依據說明如下：※原因：依「義大醫院」病歷所載…1.事故手術治療後經約8個月始回診…※依據：台端所提供之義大醫院診斷殘廢程度與保險金給付表，並無符合。此與條款約定之：『…因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡，本公司給付保險金。』不符。故受益人所請歉難給付，如不便之處敬諒祈。」云云（見本院卷第25頁），顯與被告複代理人謝文明律師於102年8月7日本院言詞辯論期日陳稱：「（法官問：尚有何證據請求調查？）義大醫院這個部分有問過保險公司，保險公司說是寫錯了。」等語，此有系爭婉拒理賠函及102年8月7日本院言詞辯論筆錄各1份附卷可稽（見本院卷第25頁、第57頁反面），顯見系爭婉拒理賠函記載有「義大醫院病歷」，顯係被告拒絕理賠依據資料應係無中生有。另參酌中央健保署102年8月15日函文所附原告之門、住診就醫紀錄（見本院卷第71至73頁），顯示原告自99年9月30日發生車禍意外至彰化醫院就診後，分別於99年10月22日、10月25日、11月5日、11月8日、11月22日、12月3日、12月20日、12月31日、100年1月14日、2月22日、3月17日、4月8日等期日至彰化醫院就診，亦無系爭婉拒理賠函記載：「…1.事故手術治療後經約8個月始回診…」云云乙情，堪認被告完全不做實質查，僅就101年8月29日彰化醫院診斷證明書記載：
「…醫師囑言：病患因上述疾病於100年5月6日、100年6月3日、100年8月2日、100年8月26日、100年9月20日、100年10月19日、100年11月2日、101年5月16日、101年8月8日共門診追蹤治療，共9次…」之期日加以「斷章取義」，忽視原告曾於99年12月14日向被告申請住院理賠時，業已提供99年10月18日彰化醫院診斷證明書之記載：「…醫師囑言：病患因意外傷害致上述疾病於99年9月30日入院，99年10月1日行置入椎體內椎體護架及內固定手術，99年10月18日出院，共住院19天。…需穿背架三個月並續門診追蹤治療。…」等語（見本院卷第123、124頁），逕自為原告於事故手術治療後經約8個月始回診之錯誤事實認定，足證系爭婉拒理賠函所認定事實明顯毫無根據，實為本院所不採信。再者，依據前述台北榮總103年3月14日函文答覆本院：「…說明：…㈠99年9月30日原告當時腰椎受傷情形如彰化醫院所載為第一腰椎爆裂性骨折。復原情形依彰化醫院病歷所載為良好。車禍當時已有明確受傷，惟是否符合保險理賠需依病患及保險公司雙方契約。㈡101年1月1日依彰化醫院病歷所載為頭部外傷致腦振盪及下背痛等，影像學檢查並無腰椎受傷情形。㈢101年1月15日依秀傳醫院病歷所載，其受傷情形為腰椎第四五節間椎間盤突出。該次並無手術治療。…」等語（見本院卷第207頁及該頁反面），同樣無被告前述所辯稱原告於101年1月1日因與人打架後而造成「腰椎受傷」，及於101年1月15日在浴室跌倒經送醫後，「進行手術治療」等情形，堪認被告前開抗辯事由均屬「無中生有，自行揣測之事實。」，實無法令本院採信為真實。
⒉又就事故發生之原因言，原告既主張意外事故之發生係出於
99年9月30日之車禍意外，則對此一有利於己之事實，自應依民事訴訟法第277條負舉證責任。而原告所提出之證據，輔以經驗法則及論理法則，若足以使法院確信其主張之事實為真正，即應為有利原告之判決。本件原告主張其於99年9月30日發生車禍意外，導致其腰椎受傷送彰化醫院開刀治療乙情，已據其及被告所提出99年10月18日、101年8月29日彰化醫院診斷證明書、101年12月25日台中榮總診斷證明書、彰化縣警察局道路交通事故當事人登記聯單及99年10月18日彰化醫院診斷證明書各1份、中央健保署102年8月15日函文所附原告之門、住診就醫紀錄、北斗分局102年8月14日函及所附資料影本1份、原告於99年12月14日申請理賠書為證，且被告對該等文書之形式上真正並不爭執。由上開101年8月29日彰化醫院診斷證明書及101年12月25日台中榮總診斷證明書之記載：「…診斷：第一腰椎爆裂性骨折術後置入椎體內椎體護架及固定手術。…醫師囑言：…胸腰椎活度角度前屈角度3.5度及後屈0.6度，終身不宜負重及勞動工作（以下空白）。」、「…症狀：背痛…診斷：腰椎骨折術後…處置意見：病患於彰化醫院接受手術治療，經檢查為腰椎第一節壓迫性骨折，目前病患胸腰椎前屈角度4度，後仰角度6度，因為疼痛無法從事粗重工作。」等語，彰化醫院及台中榮總以渠等醫學專業知識所示結論，原告因傷導致其胸腰椎前屈角度3.5度或4度，後仰角度0.6度或6度，且終身不宜負重及勞動工作或因為疼痛無法從事粗重工作之情形，足認原告99年9月30日車禍當時所受之傷害非屬身體自發性之因素所致。
⒊另參照99年10月18日彰化醫院診斷證明書記載：「…診斷：
創傷性第一腰椎爆裂性骨折。…醫師囑言：病患因意外傷害致上述疾病於99年9月30日入院，99年10月1日行置入椎體內椎體護架及內固定手術，99年10月18日出院，共住院19天。
不宜提重物，需穿背架三個月並續門診追蹤治療。…」等語，且原告曾於99年12月14日以該車禍事故向被告申請住院理賠，被告業已於就原告該次意外醫療部分，將其保險額度5萬元全數賠付予原告等情，為被告所不爭執。而原告復以事故發生日：99年9月30日為由，分別向南山人壽公司及國泰人壽公司申請殘廢理賠，該等2家公司即分別於101年12月19日、102年1月18日理賠原告839,126元、905,000元等情，有南山人壽公司保險金理賠通知書及國泰人壽公司理賠給付明細各1份在卷足參，則被告於102年2月1日系爭婉拒理賠函所記載有諸多與事實不符之處，已如前述，堪認系爭婉拒理賠函應係以不存在之「義大醫院病歷」及毫無其他醫學文獻資料為根據之臆測結論為由，否認原告前述殘廢非出於意外，而係原告自身之骨折疏鬆、腰椎退化、骨刺等現象所導致，並答覆原告稱：「台端申請本公司保險理賠案件無法給付，原因及依據說明如下：※原因：依「義大醫院」病歷所載…
1.事故手術治療後經約8個月始回診…並不會影響胸腰椎活動，由病理條件顯示應與骨折疏鬆、腰椎退化、骨刺等現象有關。※依據：台端所提供之義大醫院診斷殘廢程度與保險金給付表，並無符合。此與條款約定之：『…因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡，本公司給付保險金。』不符。故受益人所請歉難給付，如不便之處敬諒祈。」云云，然同前所述，本院遍觀全卷證據資料，絲毫無法發現任何證據資料可以採信系爭婉拒理賠函所述理由為真實之處。
⒋另被告復以金融監督管理委員會保險局103年2月6日保局（
產）字第0000000000號函（下稱金管會保險局103年2月6日函文）為據，抗辯稱：被告當時之處置並未違反相關規定，保險金係保險大眾繳交之公共財，一如全民健保之給付一樣，被告必須仔細審核云云（見本院卷第210、211頁）。然查，依據保險法第12條前段規定：「本法所稱主管機關為行政院金融監督管理委員會。」等語，故金管會（保險局）既為保險業之主管機關，本有權責針對保險公司關於要保人（或被保險人或受益人）申請理賠事項准予或拒絕理賠之書面理由為妥善監督、輔導、管制，尤其「當保險公司以『未曾存在之某醫院病歷』及未善盡調查能事，即以無醫學文獻資料為根據之臆測結論為由拒絕理賠時」，更應發揮主管機關之監督責任，否則，無疑變相鼓勵保險公司可以擅自虛構不存在之病歷，或就要保人（或被保險人或受益人）所提出診斷證明書記載內容進行斷章取義，進而拒絕理賠之情形？！此亦為本院為表示尊重金管會（保險局）之主管機關權責，遂於102年11月28日以彰院恭民射102年度保險字第7號函請金管會調查以下事項：「…因原告許義同曾向南山人壽保險股份有限公司、國泰人壽保險股份有限公司投保，且就本件傷勢之保險事故，向前開2家公司申請理賠，並經前開2家保險公司理賠在案…被告公司在無相關醫療鑑定明確否定原告之殘廢情形非本件系爭車禍事故所造成之結果，就同一保險事故仍拒絕理賠乙情，是否有理由。」等語，此有本院上開函文1份附卷可參（見本院卷第151頁及該頁反面）。至於金管會保險局雖未就本院所欲查明「當被告以『未曾存在之某醫院病歷』及未善盡調查能事，明顯忽視原告之病歷資料已顯示其持續於彰化醫院就診情形，卻以『…依「義大醫院」病歷所載…1.事故手術治療後經約8個月始回診…』為由拒絕理賠時」等事項，依法律所賦予權責進行實質監督調查，以保障一般普羅大眾之投保權益，誠屬遺憾！然金管會保險局103年2月6日函覆本院亦僅稱：「…貳、本案業經本局函請新安東京海上產物保險股份有限公司（下稱新安產物或該公司）查覆，據該公司表示本案已確實依據保單條款及該公司『傷害暨健康保險理賠處理作業準則』之規定辦理，另就南山人壽保險股份有限公司及國泰人壽保險股份有限公司已就同一項目給付 許君 殘廢保險金，而新安產物卻拒絕賠付，是否合理乙節，因本部份涉及醫療專業判斷以及保險公司所掌握之事證，尚非本局所能研判，建請貴院本於職權予以認定。…」等語，此有金管會保險局103年2月6日函文附卷可憑（見本院卷第204頁），而觀諸上開「…因本部份涉及醫療專業判斷以及保險公司所掌握之事證，尚非本局所能研判，建請貴院本於職權予以認定。…」之制式用語，尚不足以作為被告有理之認定，併予敘明。
⒌綜上，原告因腰椎第一節壓迫性骨折之傷害，導致其胸腰椎
前屈角度3.5度或4度，後仰角度0.6度或6度之情形，並符合系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定殘廢情形，確實係因其於99年9月30日發生車禍意外所致。從而，99年9月30日發生車禍意外之際既尚在系爭契約承保之時間及危險範圍內，原告據此主張被告負有給付本件殘廢保險金之責任，於法即屬有據。
㈢原告可否依據系爭契約申請被告給付殘廢保險金80萬及依被
告照會事項所支出醫療費用590元，及往返醫院之計程車費用6,000元，合計共806,590元？原告主張依據系爭契約約定，被告應給付殘廢保險金等費用合計共806,590元等語。被告則以原告之殘廢情形不在本件承保理賠範圍內，原告請求乃屬無據等語資為抗辯。經查：⒈按「本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險
人者，不在此限。保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，保險法第54條定有明文。兩造於系爭保單條款第8條第1項固約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，因該意外傷害事故而致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例乘以保險金額計算之。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。…」，然上開約定所稱致成殘廢，於傷害保險之被保險人遭受外來突發之意外事故，因其傷情延續治療而於180天以後成殘或死亡之情形，基於有利於被保險人之解釋原則，若被保險人（或受益人）能證明遭受外來突發之意外事故之時，係在保險有效期間內，保險人即應給付保險金，方符保險法第54條之立法精神（財政部72年4月6日台財融字第146520號函參照）。本件由卷附原告之相關病歷資料，可知原告於99年9月30日遭受上揭車禍意外事故後，即持續、密集前往就醫，然情況仍持續惡化，並未發生「醫學上奇蹟」，已詳如前述，則縱原告係於101年8月29日方申請彰化醫院診斷證明書證明其因腰椎第一節壓迫性骨折之傷害，導致其胸腰椎前屈角度3.5度或4度，後仰角度
0.6度或6度之情形，已超過180天，然依前開說明，被告仍應給付殘廢保險金。被告以台北榮總103年3月14日函文之說明認定原告於99年9月30日腰椎受傷「復原情形依彰化醫院病歷所載為良好」，顯見原告應並非因當時車禍所導致其受有第一腰椎爆裂性骨折後，始造成殘廢之情形，而拒絕給付系爭保險金云云，應屬無據。
⒉又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。復依系爭保單條款第14條第2項約定：「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付保險金。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。」等語。原告確實因99年9月30日發生車禍意外，致其受有腰椎第一節壓迫性骨折之傷害，致其胸腰椎前屈角度3.5度或4度，後仰角度0.6度或6度，且符合系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定殘廢等情形，已如上所述，則依系爭保單條款第8條第1項之約定，被告自應依約給付殘廢保險金80萬元（計算式：200萬元×40%＝80萬）。
⒊另依據卷附系爭契約所含括之新安東京海上產物個人傷害保
險傷害醫療保險給付附加條款第2條約定：「受益人申領『傷害醫療保險金』時應檢附下列文件：…四、醫療費用明細或醫療證明文件（或醫療費用收據）。…」等語，此有新安東京海上產物個人傷害保險傷害醫療保險給付附加條款1份附卷可證（見本院卷第15頁），該款所稱之相關醫療費用，係指下列各款費用：⑴急救費用：指救助搜索費、救護車費。⑵診療費用：指全民健康保險之給付及其部分負擔、病房費差額、掛號費、膳食費及義肢裝置費差額。受害人為全民健康保險法規定不得參加該保險者，屬於全民健康保險之給付項目，準用全民健康保險醫療費用支付標準。⑶接送費用：指轉診、出院及往返門診之合理交通費用。⑷看護費用：指特別護理費、看護費等，但以傷情嚴重並經主治醫生證明確有必要者為限。原告依被告照會事項請求前往台中榮總申請殘廢部分之活動角度鑑定報告所支出醫療費用590元，及往返醫院之計程車費用6,000元乙情，業經原告提出台中榮總門診醫療費用收據及清溪計程車行所出具免用統一發票收據各3紙在卷可參，而被告則未為就此為任何爭執，是原告主張被告依系爭契約約定應給付原告6,590元等語，即屬有據，而應准許。
⒋綜上所述，原告確實因99年9月30日車禍意外，致其受有腰
椎第一節壓迫性骨折之傷害，並導致其胸腰椎前屈角度3.5度或4度，後仰角度0.6度或6度，且符合系爭保單條款附表：殘廢等級與給付金額表所約定殘廢等情形，則依系爭契約約定，被告自應給付殘廢保險金等費用合計共806,590元，洵屬正當。另依系爭保單條款第14條第2項之約定，被告應於收齊要保人、被保險人或受益人申請給付保險金文件後15日內給付保險金，逾期應按年利一分加計利息給付之。原告主張其已於101年8月23日檢附相關文件向被告請領系爭殘廢保險金乙情，為被告所不爭執，並有原告於101年8月23日所填寫之保險金申請書1份附卷為憑（見本院卷第126頁），被告至遲既應於15日內即101年9月7日前為給付，然被告迄今仍未支付，則被告依法即應自101年9月8日起負給付遲延之責任，然基於民事訴訟法之當事人處分權原則，原告僅請求被告應自102年2月2日起負給付遲延之責任，本院自應予以尊重。從而，原告依據系爭契約之法律關係，請求被告給付殘廢保險金等費用共計806,590元，及自102年2月2日起至清償之日止按年息10%計付利息，為有理由，應予准許。
七、兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行及免為假執行，經核於法均無不合，爰分別酌定相當擔保金額宣告之。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
九、據上論結，原告之訴為有理由，爰依據民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國103年6月4日
民事第四庭法官郭玄義以上正本證明與原本無異。
如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年6月4日
書記官陳文新