裁判字號：臺北高等行政法院94年簡更一字第12號判決
裁判日期：民國95年01月11日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
94年度簡更一字第00012號原告甲○○法定代理人乙○○被告勞工保險局代表人丙○總經理）住同訴訟代理人戊○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國91年5月9日勞訴字第0004252號訴願決定（發文日期：91年6月7日），提起行政訴訟，經本院判決後，最高行政法院發回更審。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
第一審及發回前第二審訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序說明：㈠本件原分案編號為本院94年度訴更一字第34號，依通常訴訟
程序審理，惟查本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項、第1項第3款規定及司法院民國（下同）92年9月17日院台廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
㈡原告起訴時，被告勞工保險局之代表人為 廖碧英 ，嗣於訴訟
中變更為丙○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
㈢原告因心神喪失，無處理自己事務之能力，經臺灣桃園地方
法院宣告為禁治產人，其父為乙○○，其母為 張玉珍 ，有該院88年度禁字第9號民事裁定附卷可稽。依民法第1111條第1項第2款規定，應以乙○○、張玉珍為原告之監護人，並為其法定代理人（民法第1113條準用第1098條規定）。本件原告以乙○○為法定代理人提起本件訴訟，並無不合。
二、事實概要：原告原以合力精密電子股份有限公司（下稱合力精密電子公司）為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其於87年6月22日下班、上夜校途中發生車禍致頭部外傷合併四肢功能障礙、智力受損，於89年10月4日（被告收文日期）檢據申請職業傷害殘廢給付。案經被告審查，以原告殘廢程度符合勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表第6項第2等級，乃以90年6月26日90保給字第1011980號函（下稱原處分）核定發給職業傷害殘廢給付1,500日計825,000元，原告因殘廢後不能繼續從事工作，依勞工保險條例第57條規定逕予退保；另有關牙齒障害部分，俟補正後再憑辦理。原告不服，由其法定代理人乙○○向勞工保險監理委員會申請爭議審議，經該會以90年12月3日（90）保監審字第3216號審定書駁回，原告仍不服，由其法定代理人乙○○提起訴願遭決定駁回後，向本院提起行政訴訟，經本院於92年9月16日以91年度訴字第3115號判決駁回，原告猶未甘服，提起上訴，經最高行政法院94年2月24日94年度判字第275號判決將原判決廢棄，發回本院更為審理。
三、原告主張：原告申請勞工保險殘廢補助費，由財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（下稱林口長庚醫院）89年7月28日開立診斷書，其內容記載，殘廢原因為頭部外傷所致，殘廢部位為四肢功能障礙、智力受損、溝通困難、無法站立、大小便失禁、日常需他人照顧、無法從事工作，關於智力受損、溝通困難部分，依勞工保險殘廢給付標準表附註七準用同表第38項至第41項應合併升級為第1等級1,800日；關於大小便失禁部分，顯然須人全日照料否則將危及生命，依同表第49項，合併升為第1等級；又關於日常需他人照顧部分，更顯示完全符合同表第5項及附註一第1款，適用第1等級殘廢；況原告既已宣告為禁治產人，當然須專人周密照顧保護。是不論依勞工保險條例第53條附表或第55條規定，皆應核給第1等級1,800日。本件由醫師開立診斷書，被告不予採納，違反信賴保護原則。據此，依行政訴訟法第5條第2項規定，求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於後開給付部分，並命被告應再作成給付原告165,000元及自90年6月26日起至清償日止按週年利率5%計算利息之行政處分云云。
四、被告則以：經被告送請專業醫師審查，其審查意見認：「機能遺存高度障害，致不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。綜合其殘廢程度如已符合給付規定，則其給付標準符合第6項第2等級及第43項第13等級」等語，原告有關牙齒障害部分，被告多次函催洽其出具醫師補正89年8月間拔除牙齒與87年6月間發生車禍之因果關係之說明，惟迄未補具，此部分須俟其補正後始得審核，據此，被告依勞工保險殘廢給付標準表第6項第2等級，發給1,500日職業傷害殘廢，另依勞工保險監理委員會專業醫師審查，其審查意見亦認依所附資料，被告所為核定應是合理，被告所為核定，於法並無不合，求為判決駁回原告之訴等語。
五、按勞工保險條例第53條規定：「（第1項）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，…。（第2項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」第54條規定：「（第1項）被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之50，1次請領殘廢補償費。（第2項）被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」第57條規定：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」勞工保險殘廢給付標準表「精神神經」障害項目第5障害項目規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第1等級殘廢，給付標準1,200日；第6障害項目規定「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第2等級殘廢，給付標準1,000日。該障害系列附註一謂：「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病性症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況是其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2等級。另依同表「牙齒障害」系列第42障害項目規定：「因遭受意外傷害致牙齒缺損10齒以上者」為第11等級殘廢，給付標準160日；第43項障害項目「因遭受意外傷害致牙齒缺損5齒以上者」為第13等級殘廢，給付標準60日。該障害系列附註一謂：「牙齒障害」以遭受意外傷害者為限。附註二謂：上顱骨與下顎骨運動機能障害致開口受限制而言語、咀嚼受障害者，依其程度適用咀嚼、嚥下、言語障害所定等級審定。
六、原告為勞工保險為被保險人，以其於87年6月22日下班、上夜校途中發生車禍致頭部外傷合併四肢功能障礙、智力受損，於89年10月4日檢據申請職業傷害殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書附原處分卷可稽，為可確認之事實。
七、本件之爭執，在於原告之殘廢程度是否適合勞工保險殘廢給付標準表第5項第1等級？經查：
㈠依林口長庚醫院89年7月28日掣給同日審定成殘之勞工保險
殘廢診斷書雖記載：「頭部外傷合併四肢功能障礙、智力受損。目前四肢功能障礙、智力受損、溝通困難，無法站立，大小便失禁，日常生活需他人照料，無法從事工作。」及該院診斷證明書載：「民國89年8月住院中於門診局部麻醉下，8月9日拔除右下側門齒、正中門齒、左下正中門齒，8月15日拔除右上側門齒、正中門齒，共拔除5顆牙。」原告雖主張：依勞保殘廢診斷書內容詳載：「目前四肢功能障礙、智力受損、溝通困難」、「大小便失禁」、「日常生活需他人照料」等，「智力受損、溝通困難」依該表附註七準用該表第38項至第41項應合併升等為第1等級，「大小便失禁」顯然須人全日照料換洗、處理，否則容易感染使病情惡化，將危及生命，依該表第49項，合併升等為第1等級，「日常…照料」更是明白顯示完全符合該表第5項與附註一㈠因…全須他人扶助，適用第1等級，如此綜合審定，不論依勞工保險條例第53條附表或依第55條皆應核給第1等級1,800日云云。惟按勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害系列」附註說明一：有關「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對永久喪失勞動能力與影響日常生活活動或社會生活活動之狀況及須他人扶助之情形是其等級，是其障害部位自不得分開論斷。附註一之㈦明定：「中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如言語中樞損傷所致失語症，準用言語機能障害審定之。」而原告上開「四肢功能障礙、智力受損、溝通困難」、「大小便失禁」、「日常生活需他人照料」症狀，非前揭附註一之㈦之範疇，自不符分別另定等級之規定。
㈡經被告將上開殘廢診斷書及診斷證明書送請專業醫師審查，
認定機能遺存高度障害，致不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，綜合其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第6項第2等級及（牙齒部分）第43項第13等級，有審查意見表附原處分卷可稽。被告乃核定其殘廢程度符合符合勞工保險殘廢給付標準表第6項第2等級，而關於原告牙齒障害部分，經被告多次函催洽其出具醫師補正89年8月間拔除牙齒與87年6月間發生車禍之因果關係之說明，惟迄未補具，被告以此部分須俟其補正後始得審核，並無不合。復經勞工保險監理委員會送請特約醫師審查，亦認被告核定按勞工保險殘廢給付標準表第6項第2等級給付為合理，有審查意見表附審定卷可參。原告主張其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第5項第1等級云云，洵不足採。至原告另主張其病症已達需專人周密照護之程度一節，未據提出積極明確證據以實其說，亦不足採。
八、按勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第76條第3項規定，被告於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。本件原告中樞神經系統機能是否遺存障害，既經被告及勞工保險監理委員會送請專業醫師依原告治療終止之殘廢診斷書所載原告之病況綜合判斷而為審核，其審核程序並無違法。原告主張被告未採納上開診斷書，違反信賴保護原則云云，有所誤解，並不足採。
七、綜上所述，原處分就原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第6項第2等級，核定發給職業傷害殘廢給付1,500日計825,000元，及有關牙齒障害俟補正後再憑辦理部分，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第3項前段、第233條第1項，判決如主文。
中華民國95年1月11日
第一庭法官胡方新上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國95年1月11日
書記官陳幸潔