裁判字號：臺中高等行政法院96年訴字第160號判決
裁判日期：民國96年07月18日
裁判案由：返還公法上不當得利
臺中高等行政法院判決
96年度訴字第00160號原告中央健康保險局代表人甲○○訴訟代理人 吳榮昌 律師被告 王可福
即吉安診所上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下︰
主文被告應給付原告新臺幣參拾萬零貳佰貳拾柒元及自96年5月1日起至清償之日止按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實
一、事實概要：原告起訴主張被告乙0000000之負責人，前與原告簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，為原告之特約醫事服務機構，期間自民國（下同）93年8月14日起至95年8月13日止。嗣因被告已於94年1月12日辦理歇業，原告即依規定終止雙方之合約。經結算後，原告尚應向被告追扣溢付之醫療費用新台幣（下同）300,227元，因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，從而其對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利，經原告向被告催繳未果，遂提起給付訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：被告應給付原告新臺幣參拾萬零貳佰貳拾柒元
整及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償之日止按年息百分之五計算之利息。
㈡被告聲明：原告之訴駁回。
三、兩造陳述：㈠原告方面：
⒈緣吉安診所之負責人即被告王可福，前與原告簽立「全
民健康保險特約醫事服務機構合約」，而依全民健康保險法等規定，為原告之特約醫事服務機構，合約期間自93年8月14日起至95年8月13日止，有合約書可按。被告既與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，依約即應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。
⒉依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（
下稱審查辦法）第4條規定，被告得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依審查辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，原告得於被告下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。上開審查辦法第7條第4款，亦有明文。再依全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所適用）第19條約定，特約醫事服務機構每月申報之醫療費用，原告會先辦理暫付事宜，俟審核相關文件後，若發現有溢付情事，原告將應予追扣，惟若二者間之合約因故終止時，因特約醫事服務機構已不再申報醫療費用，原告無從追加，而需另向特約醫事服務機構請求返還先前溢付之醫療費用。
⒊被告已於94年1月12日辦理歇業，原告即依全民健康保
險醫事服務機構特約第27條規定終止雙方之合約，並於94年1月24日以健保高費一字第0940068007號函通知被告。經結算後，原告尚應向被告追扣溢付之醫療費用300,227元整，又因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，從而其對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利，經原告屢向被告催繳系爭之溢領醫療費用，然被告均置之未理，對原告之權益已生損害甚明。
㈡被告方面：
被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，亦未提出書狀作何聲明或陳述。
理由
一、被告經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條所列各款之情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、按中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件，司法院釋字第533號解釋闡釋甚明。次按簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之特約醫院，依該合約第1條第1項之規定，簽約之雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。再按我國之全民健康保險制度，依全民健康保險法第47條至54條之規定，採總額預算支付制度。每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定，其醫療費用之支付標準及藥價基準，由保險人（指中央健康保險局及其分局）及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。特約醫院及診所依全民健康保險法第55條第1項第1款規定，係屬該法所規定之保險醫事服務機構，自有上開規定之適用。又依全民健康保險特約醫事服務機構合約第5條規定，乙方（指原告）辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。而全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法係全民健康保險法第52條所授權訂立者，保險醫事服務機構辦理醫療費用申請、暫付、核付等事宜，亦應符合其規定。依該審查辦法第4條規定，簽約醫院得檢具相關文件向保險人申請支付醫療服務點數；保險人應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後，如發現核定金額低於暫付金額時，依同辦法第7條第4款之規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應予追償。審查辦法第10之2條則規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」
三、經查，本件吉安診所為被告所獨資設立，由被告擔任負責醫師，並以吉安診所名義與原告簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，成為原告之特約醫事服務機構，合約期間自93年8月14日起至95年8月13日止。因被告於94年1月12日辦理歇業，原告乃依規定終止雙方之合約。經結算後，吉安診所所受領之金額尚應追扣溢付之醫療費用共計300,227元，經原告向被告催討未獲置理等情，有原告提出之全民健康保險特約醫事服務機構合約、西醫基層總額預算收入計算過程明細表、未沖銷帳明細表等附本院卷可按，均堪憑信。按「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」民法第179條規定甚明，此一規定在公法上之不當得利法律關係應予準用。本件兩造間之行政契約既已終止，則被告對上開溢領款項於受領時雖有法律上原因，惟因點值結算結果，既有溢付情事，則當初受領時之法律上原因已不存在，準用上開規定結果，被告對於溢領部分即屬欠缺法律上原因而受利益，致原告受損害，已構成公法上不當得利，應予返還。從而，原告本於公法上不當得利之關係，請求被告給付300,227元及自起訴狀繕本送達之翌日（即96年5月1日）起至清償之日止，按年息百分之五計算之遲延利息，均屬有據，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第195條第1項前段、第98條第3項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國96年7月18日
第四庭審判長法官沈應南
法官許武峰法官許金釵以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票390元（34元及5元郵票各10份)。
中華民國96年7月24日
書記官許騰云