臺灣臺北地方法院簡易民事判決
111年度北保險簡字第164號
原告 郭家豪
被告和泰產物保險股份有限公司
法定代理人 顏思齊
訴訟代理人 蔡曉妮
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國112年3月8日言詞辯論終結，本院判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟壹佰壹拾元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告向被告投保個人傷害保險，保險期間自民國l08年5月6日起至111年5月6日止（下稱系爭保險契約，即含下述A、B、C保單）。嗣有下述3次意外傷害：1.於108年11月24日上午11時許，在自家與小孩玩耍時摔倒，右手腕撐地受傷，至東山傷科中醫診所（下稱東山診所）、賴 武德 中醫診所（下稱 賴武德 診所）看診支出各新臺幣（下同）13,150元、18,500元，合計31,650元；2.於109年7月4日下午6時許，在公園打籃球，不慎與人碰撞致左膝受傷，至賴武德診所看診花費20,200元；3.於110年11月28日晚上7時許，在公園打籃球，不慎與人碰撞致左膝內側受傷，至賴武德診所、賴 傳洪 中醫診所（下稱 賴傳洪 診所）看診支出各14,200元、7,850元，合計22,050元。又其他保險公司在資料補齊15日內即核給保險理賠金，被告藉故拖延，致原告受有精神損失，每案損失各為10,000元。以上共計103,900元，為此提起本訴，並聲明：被告應給付原告103,900元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
二、被告答辯聲明及理由
（一）原告前陸續向被告投保個人傷害保險，保單分別為：①保單號碼00-00000000-IPA，保險期間自l08年5月6日午夜12時起至109年5月6日午夜12時止；②保單號碼00-00000000-IPA，保險期間自l09年5月6日午夜12時至110年5月6日午夜12時止；③保單號碼00-00000000-IPA，保險期間自l10年5月6日午夜12時至111年5月6日午夜12時止（簡稱系爭A、B、C保單）。原告未依系爭傷害保險保單條款第12條「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後l0日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知被告公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金」約定申請理賠，而是於請求時效將屆滿前始提出理賠申請。
（二）而原告職業為游泳訓練班教練，原本即有腰薦椎椎間盤疾患、腳踝習慣性扭傷及手腕扭挫傷等舊疾，故常腰部、臀及腳踝疼痛，且病歷內容多為自述扭挫傷，未見體表外傷。又賴武德診所、東山診所以及賴傳洪診所之用藥為全身性保健，非針對患部治療。再原告迄今申請16件理賠，出險頻率遠高於平均值；前傷未癒又再度運動受傷，與一般人受傷後除接受治療外，應讓患部多休息加速痊癒之態度不同；且依原告提供之相關單據顯示，其就診日期重疊、就醫未曾間斷，同一日於2家甚至3家就醫，原告長期性就醫習慣，實非常態，顯然非因意外事故所致。依系爭保險契約（保單條款）第2條：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害…。前項所謂意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」約定，難認定其必要合理性，且上述之病歷均為主訴發生多次不明事故，顯有故意以保險獲得超額保險給付之意圖，已違反誠信原則以及保險契約之最大善意原則。
（三）原告主張該3次事故，被告均否認是意外：
1.關於108年11月24日部分：原告稱在與小孩玩時受傷，於l08年l1月25日至109年2月3日間，至賴武德診所、東山診所就醫。依賴武德診所之病摘顯示為「右手腕關節挫傷」，共計18次自費就醫。依收費明細表所示，每次就醫皆開立當歸拈痛湯、散腫潰堅湯、疏經活血湯三種內服用藥及外敷用藥、損傷膏，與其於l08年9月l0日至同年l0月24日間，因「右小指挫傷」至賴武德診所就診之治療用藥完全相同，膏藥僅有名稱而無成分說明，並無病歷來判斷病程進展，該用藥模式有違常理；另東山診所診斷亦為「右手腕關節挫傷」，共計就醫15次，僅於收據上註明開立外敷之萬應膏、太乙膏及內服骨紫金丹、疏筋活血湯、補筋丸等藥品，亦無病歷資料可參考，均難以判斷當時受傷之真實狀況以及該傷勢為何需2.5個月治療，與一般臨床治療常態經驗不同，而該治療期間之就醫及用藥日數也有多日重疊狀況，異於一般治療常態。原告就此事故於ll1年1月13日申請評議，評議結果判定原告申請無理由，被告拒絕此部分請求，且原告請求給付精神慰撫金亦無依據。
2.關於109年7月4日部分：原告稱打籃球受傷，於109年7月7日至同年9月4日間至賴武德診所就醫，依賴武德診所之病摘顯示為「左足膝關節挫傷」，共計17次自費就醫。依其收費明細表，醫生開立當歸拈痛湯、疏經活血湯、身痛逐瘀湯三種內服用藥及外敷用藥、損傷膏，與其於l09年5月16日至同年9月7日間，因「左膝挫傷、脛骨平台骨折」至東山診所就診15次，及至育源堂中醫診所就診31次所治療內服用藥功能均為去瘀活血、消腫止痛等相同。又原告於賴武德診所之治療皆無病歷資料可參考，難以判斷當時受傷之真實狀況及該傷勢為何需2個月治療，再加上前述109年5月15日之事故，已長達近4個月，此狀況與一般臨床治療常態經驗不同，而該治療期間之就醫日期及用藥品項、日數也多有重疊狀況，實異於一般治療常態，被告拒絕此部分請求，且原告請求給付精神慰撫金亦無依據。
3.關於110年11月28日部分：原告稱因打籃球受傷，於ll0年l1月28日至ll1年1月8日至賴傳洪診所及賴武德診所就醫，依賴傳洪診所之病摘顯示為「左膝內側挫傷」，共計9次自費就醫，並無病歷資料可參考，僅於收據上註明開立七里散、散腫潰堅湯二種內服藥。另依賴武德診所之病摘顯示為「右足膝關節挫傷」，共計16次自費就醫，依其收費明細表所示，醫生開立當歸拈痛湯、散腫潰堅湯、復元活血湯三種內服用藥及外敷用藥、損傷膏，與上述診所用藥重疊，亦無病歷來判斷當時受傷之真實狀況及病程進展，該用藥模式有違常理。該治療期間之就醫日期及用藥品項、日數也多有重疊狀況，異於一般治療常態，被告拒絕此部分請求，且原告請求給付精神慰撫金亦無依據。
（四）並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、查原告向被告投保個人傷害保險，系爭保險契約含上述A、B、C保單，保險期間自l08年5月6日起至111年5月6日止。而原告分別因以上開自述之意外受傷原因，分別至東山診所、賴武德診所、賴傳洪診所為數十次看診治療，並支出13,150元、18,500元、20,200元、14,200元及7,850元，嗣原告據此向被告申請理賠遭拒之事實，有卷附財團法人金融消費評議中心評議書、診斷證明書、醫療費用收據、病歷摘要及個人傷害保險保險單（含保單條款）等件在卷足參（見本院卷第57至65、69至97、107至117、123至127頁），並為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、本院得心證之理由
（一）按依系爭保險契約之傷害醫療給付（實支實付乙型）附加條款之約定，被保險人如遭受約定的意外傷害事故，就超過全民健保給付部分，保險人固應給付傷害醫療保險金（見本院卷第125頁）。惟按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。又按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號裁判意旨參照）。
（二）查原告就上述3次意外傷害之事實，係提出病歷摘要為證（見本院卷第107至117頁），另有被告所提原告申請理賠時檢附之診斷證明書、醫療費用收據為佐（見本院卷第69至97頁），惟上述證據僅得證明原告曾因傷就醫治療，尚不足以證明該傷勢係原告所主張之意外事實。參以被告抗辯原告之職業為運動教練，原有腰薦椎椎間盤疾患、腳踝習慣性扭傷及手腕扭挫傷等舊疾之事實，為原告所不爭。而上述病歷摘要或診斷證明書，多僅記載「挫傷」，並未詳述各該傷勢之嚴重程度，亦無任何照片可資判斷其受傷情形。本件原告在上述3家中醫診所，分別為上開數十次高額並且重疊之治療行為，其中含治療用藥相同，膏藥僅有名稱而無成分說明，此除顯與一般挫傷治療情形不符外，亦無法認定各該次治療行為是否確屬必要；且原告受傷後亦有別一般人會特別注意患部休養之態度，仍頻繁為相同行為（如打球），保險期間已申請16件理賠（見本院卷第145至147頁），出險頻率遠高於平均值，均有異於常情。綜上，本件尚難認原告已善盡上揭「證明度減低」及各次治療行為確屬必要之舉證責任，是原告請求被告應給付傷害保險金及精神慰撫金，洵非有據，不能准許。
五、從而，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付103,900元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。
中 華 民 國 112 年 3 月 24 日
臺北簡易庭
法官 郭麗萍
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○區○
○○路0段000巷0號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數
附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 3 月 24 日
書記官 陳怡如
計算書
項目金額（新臺幣）備註
第一審裁判費1,110元
合計1,110元