裁判字號：高雄高等行政法院101年訴字第357號判決
裁判日期：民國102年03月28日
裁判案由：勞工保險條例
高雄高等行政法院判決
101年度訴字第357號民國102年3月7日辯論終結原告 蔡順生 被告勞工保險局代表人 羅五湖 局長訴訟代理人 魏碧雲
郭麗梅 李美霓 上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年7月5日勞訴字第1010006835號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項︰
㈠、本件起訴時之被告代表人原為 陳益民 ，審理中變更為羅五湖局長，並具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
㈡、原告經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、事實概要︰緣原告係以南市區漁會為投保單位，參加勞工保險之被保險人，因痛風性關節炎致右大腳趾失能，於民國100年6月21日檢據申請失能給付。案經被告審查，以其所患未達勞工保險失能給付標準附表請領規定，乃以100年9月26日保給殘字第10060562290號函（下稱原處分）核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會以101年2月8日100保監審字第3921號審定書審定申請審議駁回；原告猶不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張︰
㈠、原告患有痛風性關節炎，自96年3月9日初診至100年6月15日止，在臺南市奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）接受治療已4年有餘，病情症狀已達固定，經該院風濕專科醫師 陳宏安 醫師於100年6月15日診斷為永久失能。依奇美醫院出具之勞工保險失能診斷書所記載，參照勞、農保專用計算身體各部位關節生理運動範圍一覽表，原告肢體機能失能情形為：⑴左、右腕關節各為60度及75度，正常為130度，已喪失生理運動範圍2分之1及3分之1者；⑵左、右髖關節各為75度及75度，正常為165度，已喪失生理運動範圍同為2分之1者；⑶左、右膝關節各為75度及75度，正常為145度，已喪失生理運動範圍同為3分之1者；⑷左、右踝關節各為50度及50度，正常為90度，已喪失生理運動範圍同為3分之1者；⑸左腳趾第1、2、3、4及5趾趾關節20、10、20、20、20度，正當為40度，已喪失生理運動範圍2分之1者；⑹右腳趾第
1、2、3、4及5趾關節10、0、20、20、20度，正常為40度，已喪失生理運動範圍2分之1者；⑺右姆指關節各為30度，正常為75度，已喪失生理運動範圍為2分之1者。
㈡、原告上肢、下肢、手指、腳趾之機能失能情形，經適用勞工保險失能給付標準附表，上開⑴失能狀態，符合附表第11-37項目「兩上肢三大關節中，有一大關節遺存運動失能者」，為第11等級。上開⑵⑶⑷失能狀態，符合附表第12-30項目「兩下肢三大關節中，均遺存運動失能者」，為第6等級。上開⑸⑹失能狀態，符合附表第12-40項目「雙足十趾均喪失機能者」，為第8等級。上開⑺失能狀態，符合附表第11-48項目「一手拇指喪失機能者」，為第11等級。由於原告失能達兩項目以上，依勞工失能給付標準第6條第4款之規定，應按最高失能等級再升二等級，亦即合併升等為第4等級，給付標準為740日。爰依勞工保險條例第53條第1項、同條例施行細則第69條前段規定，被保險人即原告得按平均月投保薪資，請領失能補助費。依原告之月投保薪資18,780元計算，被告應給付原告463,240元（18,780÷30×740＝463,240元）。
㈢、勞保失能給付係以影響被保險人之勞動能力為賠償依據，被告豈能以類風溼性關節炎、退化性關節炎、痛風等所致之關節失能，如關節間隙完整，無明顯關節面損傷或變形，經藥物治療可達緩解者，即認不在給付範圍，被告顯係卸免保險給付責任之說詞。又原處分謂：「雙肩關節可活動度數各為210度，雙肘關節可活動度數各為150度，未達喪失生理活動範圍3分之1以上」等語，然原告並未主張有關雙肩或雙肘關節之失能障害，不知所云為何。勞保監理會之爭議審定書謂：「 蔡君 雙腕、雙髖、雙踝、雙膝、雙足及右拇指皆主要為關節外之痛風石，其治療應仍可改善，故不符請領規定」、「申請人之痛風石為骨關節外之痛風石，關節並無永久性破壞，關節外痛風石為外科可治療之病況，因無永久性關節面破壞，其活動受限可能係急性發作疼痛所致」云云，充滿臆測與模糊不確定之用詞，顯對原告之病況缺乏絕對與充分認知，且再次提及原告未主張之雙肩與雙肘部分，與勞工保險局原處分書如出一轍，有抄襲之疑。而訴願決定引用審議決定書內容，純係曲意維護下級機關，喪失公平性。
㈣、原告申請本件失能給付，係以奇美醫院風濕專科陳宏安醫師之診斷為依據，陳宏安醫師診療原告數年有餘，長期且直接為治療及診斷，應具有較高準確性。被告固可調閱原告相關病歷資料，另委請特約醫師為審核，但仍應依原告檢附之失能診斷書為主要判斷依據，特約醫師之醫理見解僅得為輔助判斷。原處分、審定書及訴願決定一再言及專業醫理見解，何以棄奇美醫院陳宏安醫師之專業判斷於不顧？顯係自相矛盾。又被告或勞保監理會之特約醫師未曾親自診療原告，僅憑間接、書面資料所為之判斷，其診斷準確性不能與奇美醫院主治醫師陳宏安直接且長期之診斷相比。況且，特約醫師係被告自為聘僱，其所為之醫療書面判斷，當然多以保障被告之利益為優先，恐有偏頗之虞。況就常規醫理而言，痛風石症狀於醫學上幾乎生於關節處，且奇美醫院陳宏安醫師於開立診斷書前，以X光確認痛風石是否長於關節處，並診斷是否影響原告關節活動後，始開出該失能診斷書，且於開立診斷書時測試原告之手指、肩、頸與下肢之活動範圍，倘原告手指之活動範圍受限係因急性發作疼痛所致，且無永久性關節面破壞，將不會開立失能診斷書，被告特約醫師之醫理見解顯非合於正常之病理判斷。原告因四肢痛風石病症求診，雖可能係因退化性關節炎影響手指活動能力，但依通常醫理見解，退化性關節炎僅影響手指有力或無力，並不影響手指彎曲角度的活動範圍。
㈤、被告訴訟代理人於準備程序陳述：不能僅因醫師量測活動度符合即核給，蓋醫院量測病人活動度，病人有主觀的控制因素，故仍必須搭配光碟片、照片來審查關節有無受損及變形；現在有很多黃牛告訴病人如何量測活動度，倘關節間隙完整，被告依活動度核給，與實際失能程度不吻合。原告就診這麼多年，病人可能去醫院爭吵或黃牛唆使，醫生可能幫病人開立云云，意在污名化本件申請案，誤導鈞院之判斷。
㈥、依行政程序法第10條規定：「行政機關行使裁量權，不得逾越法定之裁量範圍，並應符合法規授權之目的。」行政訴訟法第201條規定：「行政機關依裁量權所為之行政處分，以其作為或不作為逾越權限或濫用權力者為限，行政法院得予撤銷。」是行政機關就其法定職權範圍內之事項所為之裁量處分得為法院審查之標的，乃屬當然。被告本件處分，就法律構成要件之解釋或法律效果之選擇方面，違反行政程序法第6條平等原則及第9條應注意當事人有利情形之規定，有濫用裁量之違法情形，並聲明求為判決⑴撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。⑵被告應作成給付原告失能給付463,240元之行政處分。
四、被告則以︰
㈠、關於被保險人失能症狀及程度達何種失能等級，被告須基於法定職權認定，並決定是否核發失能給付。此種失能等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷。依勞工保險局組織條例第11條第2項、勞工保險條例第28條及、同條例第56條、勞工保險條例施行細則第68條規定，保險人為審核保險給付，或勞保監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或X光片等，被告為審核被保險人是否符合失能給付標準附表之失能等級，自得依職權送請聘用之專業醫師表示審查意見，或以勞保監理會專業醫師之審查意見，以為審核之參據。至被保險人申請時所檢據之失能診斷書，僅係申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該失能診斷書為唯一依據。如被告僅能依被保險人所檢附之失能診斷書所載內容審查，上開規定將形同具文，亦有損被告審核保險給付之權限。準此，被告為認定失能等級，除審核被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料外，如有必要，亦得徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，作為裁量之基礎。
㈡、勞工保險失能給付標準附表，其立法結構係以「身體失能之狀態」即所遺失能之程度為評價且為失能等級區分之基準。依該附表「種類：上肢機能失能」失能審核十五規定（下稱附表上肢機能失能審核十五）：「類風濕關節炎、退化性關節炎、痛風等所致之關節失能（含上、下肢及手指，足趾關節），如關節間隙完整，無明顯關節面損傷或變形，經藥物治療可達緩解者，不在給付範圍。」是因類風濕關節炎、退化性關節炎、痛風等所致之關節活動失能，如X光片呈現明顯之關節面或關節周邊受損壞，或X光片呈現輕度關節病變且由照片可察知有明顯變形者，應依前揭附表之關節機能失能給付標準審查之。
㈢、原告係於100年6月21日以其罹患痛風性關節炎申請失能給付，案經被告將原告提出之奇美醫院100年6月15日失能診斷書、X光光碟片及彩色照片，送請特約專科醫師提供醫理見解略以：「原告雙腕、雙髖、雙踝、雙膝、雙足及右拇指皆主要為關節外之痛風石，其治療應仍可改善，故不符請領規定。」又原告雙肩關節可活動度數均為210度，雙肘關節可活動度數均為150度，未達喪失生理活動範圍1/3以上，左手各指及右手第2、3、4、5指中手指節關節及近位指節間關節皆未喪失生理運動範圍2分之1以上，遠位指節關節亦未達完全強直之狀態，不符前揭請領規定，被告乃以原處分核定所請失能給付不予給付。原告不服，向勞保監理會申請審議，經該會特約專科醫師審查表示，原告雙肩、雙肘、雙腕、雙髖、雙踝及雙膝關節之活動度受限，雙手及雙腳之活動受限。觀所附彩色照片，有相當程度之痛風石堆積，原告雙手各指中手指節關節及近位指節間關節未達喪失活動度1/2以上，遠位指節間關節未達完全強直。又依X光片所示，原告之痛風石為骨關節外之痛風石，關節並無永久性破壞，關節外痛風石為外科可治療之病況，因無永久性關節面破壞，其活動受限可能係急性發作疼痛所致，不以永久失能核付為合理，遂認被告原核定應無不當，據以審定駁回。本件原告因痛風石引起雙腕、雙髖、雙踝、雙膝、雙足及右姆指關節失能，符合附表上肢機能失能審核十五規定之不給付範圍，被告以原處分核定原告所請失能給付應不予給付，並無違誤等語，並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本件如事實概要欄所載事實，業經兩造分別陳述在卷，並有原告100年6月21日勞工保險失能給付申請書（處分卷第3頁）、奇美醫院勞工保險失能診斷書（處分卷第4頁）、被告特約醫師審查意見（處分卷第6頁）、原告100年11月28日勞工保險爭議審議申請書（審議卷19頁）、勞保監理會醫師審查意見（審議卷16頁）、勞保監理會爭議審定書、訴願書附卷可參，應可認定屬實。本件兩造爭點厥為：原告於100年6月21日檢具申請書向被告申請失能給付，被告以原處分所為不予給付之核定是否適法？爰分述如下：
㈠、按「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」為勞工保險條例第53條第1項、第54條之1第1項所明定。又勞工保險失能給付標準第2條、第3條分別規定：「失能種類如下：一、．．．。十一、上肢。十二、下肢。」「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」該勞工保險失能給付標準及附表係基於勞工保險條例第54條之1第1項之授權，就請領失能給付標準與核定等技術性、細節性事項所為之統一規定，以減少在審核程序上產生紛爭，達成客觀認定被保險人失能程度，以落實失能年金給付之法目的，並未逾越母法之授權，自應予以適用。
㈡、次按勞工保險失能給付標準之附表，依「失能種類」、「失能狀態」、「失能等級」、「失能審核」、「開具診斷書醫療機構層級」之框格，分別詳細規定其判斷事項，其中在「失能審核」框格中，就相關醫療用語予以定義性解釋，並就喪失生理活動範圍之程度、給付之審核基準、以及例外不給付範圍，予以詳加規範，以利適用時之判斷。在附表上肢機能失能審核十五框格內規定：「十五、類風濕關節炎、退化性關節炎、痛風等所致之關節失能（含上、下肢及手指，足趾關節），如關節間隙完整，無明顯關節面損傷或變形，經藥物治療可達緩解者，不在給付範圍。」顯係就「上肢」、「下肢」、「手指」、「足趾」部位予以特別規定，如該等部位因痛風等病因引起之關節失能，縱符合附表「失能狀態」、「失能等級」框格之標準，在一定情況下，明定例外不給付之情形，自應採為本件應否核定失能給付之判斷標準。原告空言主張上開例外不給付規定，不適用於本件云云，洵屬無據。
㈢、經查，原告主張其身體機能失能，符合勞工保險失能給付標準附表之失能狀態、等級，包括：①左、右腕關節，喪失生理運動範圍達2分之1及3分之1，符合附表第11-37項兩上肢三大關節中，有一大關節遺存運動失能狀態，為11等級；②左、右髖關節喪失生理運動範圍同為2分之1；左、右膝關節喪失生理運動範圍同為3分之1者；左、右踝關節喪失生理運動範圍同為3分之1者，符合附表第12-30項兩下肢三大關節中，均遺存運動失能狀態，為6等級；③左腳趾第1、2、3、4及5趾趾關節，已喪失生理運動範圍2分之1；右腳趾第1、2、3、4及5趾關節已喪失生理運動範圍2分之1，符合附表第12-40項雙足十趾均喪失機能狀態，為8等級。④右姆指關節喪失生理運動範圍為2分之1狀態，符合附表第11-48項一手拇指喪失機能者，為11等級，並檢附奇美醫院勞工保險失能診斷書為證，經檢視診斷書，其上記載診斷失能傷病名稱為「痛風性關節炎」，並就上開各部位關節活動範圍，詳加記載可活動度數若干，核與原告主張關節喪失活動範圍、以及失能給付標準附表各項目等級之失能狀態，洵相符合，且為被告不爭執，此部分主張應可採信，固可據以認定原告失能情形符合附表第11-37項目、第12-30項目、第12-40項目、第11-48項目，原則上應予給付之情形。惟上開①②③④機能失能狀態，既屬痛風性關節炎造成，經核對附表所載框格，分別屬於「上肢」、「下肢」、「足趾」、「手指」部位之機能失能，參照上開所述附表上肢機能失能審核十五例外不給付之規定，本件是否符合例外不給付情形，洵有討論之必要。
㈣、原告患有痛風性關節炎，造成「上肢」、「下肢」、「手指」、「足趾」各部位關節機能失能，有無上開附表上肢機能失能審核十五所稱「關節間隙完整，無明顯關節面損傷或變形，經藥物治療可達緩解，不在給付範圍」之例外不給付情形，茲就後3位專業醫師提供之醫理意見，分述如下：
⒈奇美醫院診斷書記載：診斷失能之傷病名稱為「痛風性關節
炎」，治療經過:「病患因痛風多年，目前四肢有多處痛風石，右大腳趾痛風石已侵犯關節，造成右大腳趾活動不良」等語，並就上開各部位關節活動範圍，詳加記載可活動度數若干。另依勾選評估項目，評估行動能力屬可自力行走，起臥能力屬起臥正常．．．等情（處分卷4-6頁）。至於失能部位之關節間隙是否完整、有無明顯關節面損傷或變形、痛風石形成於關節內或關節外，則無任何具體說明記載。從而，原告機能失能情形，是否有附表上肢機能失能審核十五框格內審核基準所列之例外不給付情形，奇美醫院診斷書未提供任何具體醫療意見，就此部分顯然無從採為本案爭點判斷之基礎證據。
⒉嗣經被告將奇美醫院出具之失能診斷書、醫學影像光碟、彩
色照片等病歷資料，送請被告特約醫師提供之醫理見解，略為：「原告雙腕、雙髖、雙踝、雙膝、雙足及右拇指皆主要為關節外之痛風石，其治療應仍可改善，故不符請領規定」，有被告特約醫師審查意見表（處分卷6頁）特約醫師經驗資歷（處分卷22頁密封袋），在卷可參。依此醫理見解，已明確判斷痛風石位於關節外，不符合失能給付之規定，足可採為本件判斷之基礎證據。
⒊因原告不服，申請審議，經勞保監理會另送請該會特約專科
醫師審查，審查意見略以：「申請人因痛風關節炎活動受限申請失能給付。依據奇美醫院失能診斷書載，在右肩、肘、腕、髖、膝、踝關節活動受限，雙手及雙腳活動受限。依所附彩色照片，有相當程度之痛風石堆積，．．．。依所附X光光碟，痛風石為骨關節外，關節並無永久性破壞，關節外痛風石為外科可治療之病況，因無永久性關節面破壞，其活動受限可能係急性發作疼痛所致，不以永久失能核付為合理。」（勞保監理會卷16頁）依此具體而詳細描述之醫理見解，核與上開附表失能審核十五例外不給付之情形相符合，亦可採為本件判斷之基礎證據。
⒋綜合上開3位醫師之醫理見解，被告特約醫師、勞保監理會
特約醫師之醫理說明較為具體明確，且判斷一致，應具有可信性。奇美醫院診斷書則就例外情形未予說明，就本件爭點即欠缺參考性。從而，被告據其特約醫師意見，認定原告有例外不予失能給付之情形，於法並無不合。
㈤、原告雖主張：被告、勞保監理會分別採納其特約醫師之審查意見，卻捨棄治療原告4年餘之奇美醫院專科醫師意見，顯有裁量濫用、違反行政程序法第6條平等原則、第9條應注意有利當事人證據規定云云。惟按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。本件原告係勞工保險之被保險人，於其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係藉助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。又被保險人之失能症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；另勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」同條例第56條第1項規定：「保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」同條例施行細則第68條第2項亦明定：「保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」據此，保險人（即被告）為審核保險給付，或勞工保險監理委員會為審議爭議案件，依法得調查有關之文件，亦得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，被告為審核被保險人是否符合失能給付標準附表之失能等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以勞工保險監理委員會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，自屬被告之法定職權。從而，本件被告及勞工保險監理委員會依原告所提出之勞工保險失能診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，在行政程序上、實體證據取捨認定上，於法均無違誤，核無裁量濫用、未注意有利於當事人之證據、違反平等原則之情形，原告上開主張，亦屬無據。
六、綜上所述，原告前揭主張既不可採，則被告所為核定處分並無違法，爭議審議決定及訴願決定均予以維持，核無不合。原告起訴意旨求為均予撤銷，並請求被告應依原告100年6月21日日之申請，作成給付原告失能給付463,240元之行政處分，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與判決之結果不生影響，爰無逐一論述之必要，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如
主文。中華民國102年3月28日
高雄高等行政法院第四庭
審判長法官戴見草
法官孫國禎法官孫奇芳以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
三、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││之一者，得不│格或為教育部審定合格之大學或獨││委任律師為訴│立學院公法學教授、副教授者。││訟代理人│2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││列情形之一，│二親等內之姻親具備律師資格者。││經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││院認為適當者│。││，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││審訴訟代理人│依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國102年3月28日
書記官宋鑠瑾