裁判字號：臺灣臺中地方法院97年保險字第44號民事判決
裁判日期：民國97年11月20日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決97年度保險字第44號原告乙○○(即 林相邦 )訴訟代理人 李思樟 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人丁○○訴訟代理人丙○○
戊○○甲○○上當事人間請求給付保險金事件，本院於民國97年10月31日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣陸仟壹佰柒拾元由原告負擔。
事實及理由
甲、本件原告起訴主張：
一、程序方面：本件兩造於保險契約中有合議管轄約款，即兩造合議於保險契約涉訟時，由要保人住所所在地之法院管轄，此分別有國泰住院醫療終身健康保險之保險契約第25條(證物一)、國泰醫療帳戶終身保險之保險契約38條(證物二)可參；查本件原告為要保人，且原告之住所地為臺中縣，是依據兩造之上開管轄合議約款，鈞院有本件紛爭之管轄權。
二、實體方面：㈠緣原告分別於民國（下同）88年7月22日、88年7月23日、93
年1月30日向被告投保國泰住院醫療終身健康保險(保險單號碼：0000000000，證物三)、國泰住院醫療終身健康保險(保險單號碼：0000000000，證物四)、國泰醫療帳戶終身保險(保險單號碼：0000000000，證物五)，並經被告承保在案，此有國泰人壽保險單附呈可稽，合先敘明。
㈡查，原告因腰椎椎間盤脫出症，曾三次住院手術治療，茲將三次住院手術治療之時間、住院天數、臚列於下：
1.第一次：原告於96年間因腰部酸痛至臺中榮民總醫院檢查，經該院診斷為腰椎椎間盤脫出症，並於96年7月27日門診住院接受腰推第四第五節椎問盤手術，於96年7月29日出院，共計住院三天，上情有台中榮民總醫院96年8月28日診斷證明書(證物六)可證。
2.第二次：原告嗣後仍覺腰部酸痛，經臺中榮民總醫院再次診斷為腰椎椎間盤脫出症，又於96年9月21日門診住院接受腰椎第五節及薦椎第一節椎間盤手術，於96年9月25日出院，共計住院五天，上情另有臺中榮民總醫院96年10月2日斷證明書(證物七)可證。
3.第三次：未料，原告於97年間仍因腰痛(下背痛)導致左下肢麻木無力，是原告即至童綜合醫院檢查，該院亦診斷原告係腰椎第四第五節椎間盤突(脫)出，原告即再於97年4月4日住院手術，於97年4月5日出院，共計住院二天，上情復有童綜合醫保險公司專用病歷摘要可參(證物八)。
㈢再查，原告因腰椎推間盤脫出症，三次住院手術治療，遂依
兩造間之保險契約之約定向被告請求住院醫療保險金、特定手術保險金、出院療養保險金之給付，然僅各次住院醫療保險金及出院療養保險金獲得理賠；而各次之特定手術保險金理賠，其中保單號碼：0000000000之保險係獲部分理賠，而保單號碼：0000000000、0000000000之保險則遭被告拒賠。
茲將原告因腰椎椎間盤脫出症，三次住院手術冶療可請求之特定手術保險金，以保單號碼為基準，分別表列計算，並說明請求之依據如下:
l.第一次:┌─────┬─────────┬───────────────────────┐│保單號碼│特定手術保險金│請求依據│├─────┼─────────┼───────────────────────┤│0000000000│保險金額2000x50倍│①特定手術保險金請求依據：因疾病住於住院期間接│││=10萬元，被告未理│受手術，該手術為條款附表所列項目之一，按2000│││賠。│x50倍(參證物三、證物一保險契約第12條)。││││②特定手術項目表二筋骨l脊椎間板脫位症手術-腰││││椎(參證物一保險契約附表〉││││③本件原告於96年7月27日門診住院接受腰椎第四││││第五節椎間盤手術，即屬脊椎間板脫位症手術-腰││││椎。│├─────┼─────────┼───────────────────────┤│0000000000│保險金額1000x50倍│①特定手術保險金請求依據：因疾病住於住院期間接│││=5萬元，被告未理│受手術，該手術為條款附表所列項目之一，按1000│││賠。│x50倍(參證物四、證物一保險契約第12條)。││││②、③同上│├─────┼─────────┼───────────────────────┤│0000000000│保險金額2000x30倍│①手術醫療保險金請求依據：因疾病接受手術治療者│││=6萬，被告僅理賠2│，按「住院醫療保險金日額」，乘以該手術項目的│││萬元，尚差4萬元未│「手術等級」所對應的「手術保險金倍數」後計得│││理賠。│之金額給付(證物五，證物二保險契約第12條。)││││②附表一手術項目給付表J椎間盤切除術-腰椎，收術││││等級6，手術保險金倍數30(參證物二保險契約附表││││一)，2000x30=6萬元。││││③本件原告於96年7月27日門診住院接受腰椎第四第││││五節椎間盤手術，即屬脊椎間板脫位症手術-腰椎││││。│├─────┼─────────┼───────────────────────┤│原告可請求│19萬元。│原告可請求被告理賠之保險金數額l9萬元。││之金額│││└─────┴─────────┴───────────────────────┘
2.第二次:┌─────┬─────────┬───────────────────────┐│保單號碼│特定手術保險金│請求依據│├─────┼─────────┼───────────────────────┤│0000000000│保險金額2000x50倍│①特定手術保險金請求依據：因疾病住於住院期間接│││=10萬元，被告未理│受手術，該手術為條款附表所列項目之一，按2000│││賠。│x50倍(參證物三、證物一保險契約第12條)。││││②特定手術項目表二筋骨l脊椎間板脫位症手術-腰││││椎(參證物一保險契約附表〉││││③本件原告於96年9月21日門診住院接受腰椎第五││││節及薦椎第一節手術，即屬脊椎間板脫位症手術-││││腰椎。│├─────┼─────────┼───────────────────────┤│0000000000│保險金額1000x50倍│①特定手術保險金請求依據：因疾病住於住院期間接│││=5萬元，被告未理│受手術，該手術為條款附表所列項目之一，按1000│││賠。│x50倍(參證物四、證物一保險契約第12條)。││││②、③同上欄第二特定手術保險金│├─────┼─────────┼───────────────────────┤│0000000000│保險金額2000x30倍│①手術醫療保險金請求依據：因疾病接受手術治療者│││=6萬，被告僅理賠2│，按「住院醫療保險金日額」，乘以該手術項目的│││萬元，尚差4萬元未│「手術等級」所對應的「手術保險金倍數」後計得│││理賠。│之金額給付(證物五，證物二保險契約第13條。)││││②附表一手術項目給付表J椎間盤切除術-腰椎，收術││││等級6，手術保險金倍數30(參證物二保險契約附表││││一)，2000x30=6萬元。││││③本件原告於96年9月21日門診住院接受腰椎第五││││節及薦椎第一節手術，即屬脊椎間板脫位症手術-││││腰椎。│├─────┼─────────┼───────────────────────┤│原告可請求│19萬元。│原告可請求被告理賠之保險金數額l9萬元。││之金額│││└─────┴─────────┴───────────────────────┘
3.第三次:┌─────┬─────────┬───────────────────────┐│保單號碼│特定手術保險金│請求依據│├─────┼─────────┼───────────────────────┤│0000000000│保險金額2000x50倍│①特定手術保險金請求依據：因疾病住於住院期間接│││=10萬元，被告未理│受手術，該手術為條款附表所列項目之一，按2000│││賠。│x50倍(參證物三、證物一保險契約第12條)，││││2000x50倍=10萬元。││││②特定手術項目表二筋骨l脊椎間板脫位症手術-腰││││椎(參證物一保險契約附表〉││││③本件原告於97年4月4日門診住院接受腰椎第四第五││││節椎間盤手術，即屬脊椎間板脫位症手術-腰椎。│├─────┼─────────┼───────────────────────┤│0000000000│保險金額1000x50倍│①特定手術保險金請求依據：因疾病住於住院期間接│││=5萬元，被告未理│受手術，該手術為條款附表所列項目之一，按1000│││賠。│x50倍(參證物四、證物一保險契約第12條)，││││1000x50倍=5萬元。││││②、③同上欄第二特定手術保險金│├─────┼─────────┼───────────────────────┤│0000000000│保險金額2000x30倍│①手術醫療保險金請求依據：因疾病接受手術治療者│││=6萬，被告僅理賠2│，按「住院醫療保險金日額」，乘以該手術項目的│││萬元，尚差4萬元未│「手術等級」所對應的「手術保險金倍數」後計得│││理賠。│之金額給付(證物五，證物二保險契約第13條。)││││②附表一手術項目給付表J椎間盤切除術-腰椎，收術││││等級6，手術保險金倍數30(參證物二保險契約附表││││一)，2000x30=6萬元。││││③本件原告於97年4月4日門診住院接受腰椎第四第五││││節椎間盤手術，即屬脊椎間板脫位症手術-腰椎。│├─────┼─────────┼───────────────────────┤│原告可請求│19萬元。│原告可請求被告理賠之保險金數額l9萬元。││之金額│││└─────┴─────────┴───────────────────────┘
三、縱上，木件原告依據兩造間之保險契約請求被告給付特定手術保險金共計新臺台幣57萬元。
四、本件爭點為原告前二次手術(即96年7月27日、96年9月21日在臺中榮民總醫院所接受之手術IDET，究竟是否屬保險契約所定特定手術項目表所列之特定手術，換言之，是否為保險契約所定特定手術項目表(參證物一保險契約附表)第二筋骨第1項脊椎間板脫位症手術-腰椎，或第九神經外科第105項椎間盤切除術(Diskectomy)。
㈠被告以財團法人保險事業發展中心函(被證五)說明原告所
受手術為高頻熱凝療法(RadidfrequencyCoagulation)，即椎間盤雷射手術，非屬「脊椎間板脫位症手術-腰椎」，然該函所為之解釋僅限於原告手術非屬保險契約所定特定手術項目表第二筋骨第l項脊椎間板脫位症手術-腰椎，其解釋並不及於原告所受之手術是否屬保險契約所定特定手術項目表第二筋骨第九神經外科第105項椎間盤切除術(Diskectomy)，至為明灼。
㈡查椎間盤切除術，除財團法人保險事業發展中心函所稱「需
全身麻醉，...於背部做一個5至15公分長的切口，接著需撥開脊椎旁的肌肉並咬除部分的椎突、椎板等骨，然後再將受壓擠的神經根及脊膜拉扯開來，並將突出的椎間盤切除」外(下稱傳統椎間盤切除手術)，尚包括椎間盤微創切除手術，而椎間盤微創切除手術包括：(l)椎間盤內電熱凝療法(Intradiscalelectrothermaltherapy)，(2)射頻熱凝療法(Radiofrequcencyablation)，(3)經皮內視鏡腰椎間盤切除術(Cpercutaneousendoscopiclumbar)，(4)化學溶解術(Chemonucleolysis)，(5)切吸術(Percutaneouslumbardiscectomy)，而原告分別於96年7月27日、96年9月21日在臺中榮民總醫院所接受之手術IDET(Intradiscalelectrothermaltherapy)，即上開椎間盤微創切除手術之椎間盤內電熱凝療法，此療法亦屬保險契約所定特定手術項目表第二筋骨第九神經外科第105項椎間盤切除術。
五、另本案爭點為原告第三次手術(即97年4月4日)，即在童綜合醫院所接受之手術(Arthrocarenucleoplasty)，究竟是否屬保險契約所定手術項目給付表所列之特定手術，換言之，是否為保險契約所定特定手術項目表(參證物二)C筋骨「脊椎間板脫位症手術-腰椎」，或J神經外科「椎間盤切除術-腰椎」，原告依保險契約所定住院醫療保險日額x50倍，請求被告給付保險金，非無理由。
㈠如同四㈠所述，財團法人保險事業發展中心函之解釋並不及
於原告所受之手術是否屬保險契約所定特定手術項目表(參證物二)J神經外科「椎間盤切除術-腰椎」，且該函並非針對原告第三次手術所為之解釋，是被告以該函為拒賠之依據，要非可取。
㈡Arthrocarenucleoplasty手術為熱凝療法，而熱凝療法又
同前四㈡所述為椎間盤微創切除手術其中一種，原告依保險契約所定特定手術項目表(參證物二)J神經外科「椎間盤切除術－腰椎」，等級「6」，倍數「30」，請求被告給付保險金，非無理由。
六、依被告所陳，原告於93年、94年間有接受椎間盤切除術，而被告依保險契約給付保險金，係因原告所接受之手述為傳統之椎間盤切除手術，然原告依記憶，該次手術似為椎間盤微創切除手術中之切吸術(Percutaneouslumbardiscectomy)；倘如是，則本件原告所受之三次手術，亦屬椎間盤微創切除手術之一種，被告何以不理賠，令人百思莫名。
並聲明：求為判決：
㈠被告應給付原告新臺幣（下同）57萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
㈡訴訟費用由被告負擔。
㈢原告願供擔保，請准宣告假執行。
乙、被告則辯以：
一、原告請求被告給付保險金570,000元，所舉者為88年07月22日投保「住院醫療終身健康險」(被證一、保單號碼：
0000000000)，保險金額為新台幣(以下同)2000元、88年07月23日投保「住院醫療終身健康險」(保單號碼：0000000000)，保險金額為新台幣1000元、及93年01月30日投保「國泰醫療帳戶終身險」(被證二、保單號碼：
0000000000)，保險金額為2000元，先予敘明。
二、整理本案爭點如下：㈠96年7月27日、96年9月21日、97年4月4日手術是否符合「住
院醫療終身健康險」(被證一)第十二條約定之『特定手術保險金』(參附表、特定手術項目表之二、筋骨、1.『脊椎間板脫位症手術-腰椎Disctomy-lumbarspine』)。
㈡96年7月27日、96年9月21日、97年4月4日手術是否符合「國
泰醫療帳戶終身險」(被證二)第十三條約定之『手術醫療保險金』第六級手術項目(參附表一：手術項目給付表之C.筋骨『脊椎間板脫位症手術-腰椎』)。
三、按被保險人於96年7月27及96年9月21日所行手術名稱型式(英文)分別為『Radiofrequencycoagulation即高頻熱凝療法』及『IDET即椎間盤電熱療法』(被證三、台中榮總病歷)、97年4月4日所行手術名稱型式(英文)為『nucleoplasty即電熱療法』(被證四、童醫院病歷)，查並不符合系爭「住院醫療終身健康險」條款所列之特定手術『脊椎間板脫位症手術-腰椎Disctomy-lumbarspine』，兩者係為不同之手術方式，且其困難度及對病患之侵襲性亦大不相同。「高頻熱凝療法」係以一根特殊的電極針在X光影像的引導下，藉由儀器內建的神經刺激儀調整到所要施行的部位後，設定所需的時間和溫度，將高週波能量傳導至電擊針末端，在針間部位產生電磁波磁場，即可誘發磁場內的組織細胞，經由分子運動、磨擦生熱，進而產生熱凝效應，造成適度的神經損傷，達到阻斷疼痛的療效。而「一般椎間盤手術」一定需要全身麻醉，手術時視腰椎間盤突出的位置或範圍，於背部做一個5至15公分長的切口，接著需撥開脊椎旁的肌肉並咬除部份的椎突、椎板等骨，然後再將受壓擠的神經根及脊膜拉扯開來，並將突出的椎間盤切除；此有財團法人保險事業發展中心97年2月5日調處結果為證(被證五)與相關醫療文獻資料為證(被證六)，是故被告公司並無給付系爭條款約定之特定手術保險金之義務。
四、次按被保險人於96年7月27及96年9月21日所行手術名稱型式(英文)分別為『Radiofrequencycoagulation即高頻熱凝療法』及『IDET即椎間盤電熱療法』、97年4月4日所行手術名稱型式(英文)為『nucleoplasty即電熱療法』，屬系爭「國泰醫療帳戶終身險」條款附表一『J.神經外科』手術項目『高頻熱凝療法』，手術等級為第四級，並非為系爭條款附表一『C.筋骨』手術項目『脊椎間板脫位症手術-腰椎』，有被證三、被證四病歷為證，是被告公司給付手術項目手術等級第四級並無違誤。
五、查原告因腰椎間盤疾患於94年12月28日至12月29日住院行腰椎間盤切除術(被證七、lumberdiscectomy)，符合系爭「住院醫療終身健康險」第十二條約定之『特定手術保險金』(參附表、特定手術項目表之九、神經外科、7.『椎間盤切除diskectomy』)及系爭「國泰醫療帳戶終身險」第十三條約定之『手術醫療保險金』第六級手術項目(參附表一：手術項目給付表之J.神經外科『椎間盤切除-腰椎』)，被告公司已依約於95年1月26日給付無誤。
六、按中央健保局手術篇醫療費用支付標準，本案爭執手術項目皆屬目前現行中央健保局核可手術項目，查「椎間盤切除-腰椎」自84年3月1日施行至今、「高頻熱凝療法」自93年7月1日施行至今：
㈠椎間盤切除-腰椎(diskectomy-lumber)、健保支付點數
(13,000)、診斷項目代碼(83024C)，價格參考期間(84.3.1~至今)。(被證八)㈡高頻熱凝療法(Radiofrequencycoagulation)、健保支付
點數(5,360)、診斷項目代碼(83079B)，價格參考期間(93.7.1~至今)。(被證九)
七、次按原告所施行「熱凝療法」之適應症為下背痛。如果經一般保守療法無效，也無法經由外科手術解決疼痛時，高頻熱凝療法是可能可以緩解病患疼痛的臨床治療方法之一，整個手術過程約15至30分鐘，無需住院，其手術方式是以一根特殊的電極針在X光影像的引導下，藉由儀器內建的神經刺激儀調整到所要施行的部位後，設定所需的時間和溫度，將高週波能量傳導至電擊針末端，在針間部位產生電磁波磁場，即可以誘發磁場內的組織細胞，經由分子運動、磨擦生熱，進而產生熱凝效應，造成適度的神經損傷，達到阻斷疼痛的療效。(被證十)
八、另「椎間盤切除-腰椎」之適應症為腰椎間盤突出症。椎間盤切除術是背部手術最常見方式之一，如果保守治療失效，那麼開刀做椎間盤切除是標準的手術方法，其手術方式是採用全身麻醉，使病患呈現睡眠狀態，手術的範圍是在後背部，神經外科或骨科脊椎醫師經由切口進入脊髓腔，進而將脊硬膜及脊神經束(馬尾)輕撥至一旁，此時使椎間盤呈現眼中，如果椎間盤已有部份凸出至脊髓腔，則手術可輕易切除之。椎間盤突出症是一種高度專業的問題，手術治療必定有其風險，但是目前椎間盤切除術的治療仍然是最有效的方法之一。(被證十一)
九、綜上所述，原告所施行的『熱凝療法』顯與『椎間盤切除術』為不同的手術方式與過程，且均為現行臨床上施行的手術方式，端視患者病情由臨床醫師判斷適合施行手術方式，本案原告所施行「熱凝療法」均非為系爭條款約定之手術方式「椎間盤切除-腰椎」。
十、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。而定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦規定甚明。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。而保險法第54條後段規定為有利於被保險人之解釋，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險契約文字已明確記載當事人間之真意，解釋契約無疑義時，則無為有利於被保險人之解釋之餘地(被證十二、臺灣高等法院96年保險上易字第8號判決意旨參照)。查系爭住院終身醫療險條款第12條『特定手術保險金』：「…住院期間接受手術治療者，須該手術項目為本契約附表所列的特定手術項目之一時，本公司始按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」的五十倍給付「特定手術保險金」」。保險契約保障範圍與保費是有對價關係的，上述規範係為【正面表列(列舉)】，且條款設計為了避免中文解釋不足，所以特定手術方式特別以『中、英文對照方式』陳列，故原告所行熱凝療法手術項目中英文皆與椎間盤切除術不同，自不能捨契約文字而為曲解。
十一、次查原告對所施行手術方式為「熱凝療法」並不爭執，依中央健保局手術篇醫療費用支付標準，高頻熱凝療法(Radiofrequencycoagulation)健保支付點數為5,360點，椎間盤切除-腰椎(diskectomy-lumber)健保支付點數為13,000點，觀諸卷附系爭契約附表特定手術項目表所載：「本表所列部分手術項目之中英文名稱係根據行政院衛生署於八十六、五、十五所公告之衛署健保字第八六０二四八八八號函」之內容，可知系爭契約附表特定手術項目表所列舉之『椎間盤切除術』與原告所施行的『熱凝療法』為不同之診療項目，應無可疑。(被證十三、台中地院簡易庭91年中保險小字第4號判決意旨參照)。
十二、退一步言，原告於94年12月28日所施行手術方式percutaneouslumbardiscectomy稱為『經皮下內視鏡椎間盤切除術』，這詞來源於兩個單字：「lumbar」(腰背部)和「discectomy」(椎間盤摘除術)，與椎間盤切除術(diskectomy)手術差異在於『內視鏡之使用』，跟商品條款所約定的椎間盤切除手術雖不相同，然就椎間盤切除之事實結果並無二致，故從寬認定其符合系爭契約之特定手術保險金。(被證十三)
十三、被保險人於96年7月27、96年9月21日及97年4月4日所行之手術為高頻熱凝療法與系爭「住院醫療終身健康險」第十二條約定之『特定手術保險金』(參附表、特定手術項目表之九、神經外科、7.『椎間盤切除diskectomy』)兩者有別，已如前述，被告本不負給付特定手術保險金之給付義務，另就「國泰醫療帳戶終身險」言，被告公司亦已就原告所施行之手術(高頻熱凝療法)依約給付在案，綜上所述，求為判決如答辯聲明。
答辯聲明：求為判決如主文所示。
丙、法院判斷之理由：
一、依兩造所訂國泰住院醫療終身健康保險契約第25條及國泰醫療帳戶終身保險契約第38條約定，關於系爭契約涉訟時，雙方約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，要保人即原告住臺中縣豐原市○○路○○○巷○○○弄○○號，是本院對本件給付保險金事件自有管轄權，合先敘明。
二、查原告分別於88年7月22日、88年7月23日、93年1月30日向被告投保國泰住院醫療終身健康保險(保單號碼：0000000000)，保險金額為2000元，國泰住院醫療終身健康保險(保單號碼：0000000000)，保險金額為1000元，國泰醫療帳戶終身保險(保單號碼：0000000000)，保險金額為2000元。
依上開住院醫療終身健康險第十二條約定，被保險人於契約有效期間內，因疾病於醫院住院期間，接受契約附表所列特定手術項目之一時，被告公司始按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」的五十倍給付「特定手術保險金」。依國泰醫療帳戶終身險第十三條約定，被保險人於契約有效期間內，因疾病經醫師診斷於住院期間必須接受手術治療且已施行手術者，被告公司應按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」，乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」後計得之金額，給付手術醫療保險金。
三、原告主張其96年間因腰部酸痛，至臺中榮民總醫院檢查，經診斷為腰椎椎間盤脫出症，於96年7月27日門診住院接受腰椎第四、第五節椎間盤手術，於96年7月29日出院，共住院三天。嗣後仍覺腰部酸痛，經臺中榮民總醫院再次診斷為腰椎椎間盤脫出症，又於96年9月21日門診住院接受腰椎第五節及薦椎第一節椎間盤手術，於96年9月25日出院，共住院五天。未料，原告於97年間仍因腰痛(下背痛)，導致左下肢麻木無力，原告即至童綜合醫院檢查，經診斷原告係腰椎第四、第五節椎間盤脫出症，即再於97年4月4日住院手術，於97年4月5日出院，共住院二天。是原告因腰椎椎間盤脫出症，三次住院手術治療，遂依兩造所訂保險契約約定，向被告請求住院醫療保險金、特定手術保險金、出院療養保險金之給付，然僅各次住院醫療保險金及出院療養保險金獲得理賠，而各次特定手術保險金理賠，其中保單號碼：0000000000之保險係獲部分理賠，而保單號碼：0000000000、0000000000之保險則遭被告拒賠。依兩造間之保險契約，原告得請求被告給付特定手術保險金共計57萬元，其計算式如起訴狀附表所示。原告於94年12月28日至12月29日曾住院做椎間盤微創切吸術，被告均有給付保險金。本件原告所作三次手術亦屬微創手術，被告亦應從寬解釋，比照給付系爭保險金。被告則以前詞置辯。
四、按保險人之責任因契約而發生，故關於責任之內容及限制以保險單之訂定為準。是保險人就特定保險事故所致之損害，負賠償責任。保險單文字之解釋，有三原則：㈠契約作成保險單者，應以保險單為唯一證明契約之方法。㈡解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於文字，但契約文字已足表示當事人之真意者，無須別事探求，即不得反捨契約文字而更為曲解。(最高法院17年上字第1118號；39年台上字第1053號判例參照)。㈢意思表示如有疑義者，應作有利於被保險人之解釋。倘保險契約文字已明確記載當事人間之真意，解釋契約無疑義時，則無為有利於被保險人之解釋餘地。
本件兩造所訂系爭「住院醫療終身健康保險」第12條約定之「特定手術保險金」，須被保險人住院接受契約附表所列二.筋骨。1.脊椎間板脫位症手術─腰椎Discotomy-IumbarSpine。九.神經外科。105.椎間盤切除術Diskectomy，被告公司始按原告投保之「住院醫療保險金日額」的50倍給付「特定手術保險金」。又依兩造所訂系爭「國泰醫療帳戶終身保險」第13條約定之「手術醫療保險金」，須被保險人住院接受契約附表所列手術項目，被告公司始按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」後計得之金額，給付「手術醫療保險金」。第六級手術項目給付表C.筋骨「脊椎間板脫位症手術─腰椎」，按原告投保之「住院醫療保險金日額」的30倍給付「手術醫療保險金」。如為第四級手術項目給付表J.神經外科「高頻熱凝療法」，即按原告投保之「住院醫療保險金日額」的10倍給付「手術醫療保險金」。本件系爭保險契約附表所列之手術項目皆屬目前現行中央健保局核可手術項目，查「椎間盤切除─腰椎」，自84年3月1日施行至今，「高頻熱凝療法」自93年7月1日施行至今：㈠椎間盤切除─腰椎(Diskectomy-Iumbar)，健保支付點數(13,000)，診斷項目代碼(83024C)，價格參考期間(84.3.1~至今)。㈡高頻熱凝療法(Radiofrequencycoaqulation)，健保給付點數(5,360)，診斷項目代碼(83079B)，價格參考期間(93.7.1~至今)。按「高頻熱凝療法」之適應症為下背痛，如果經一般保守療法無效，也無法經由外科手術解決疼痛時，高頻熱凝療法是可能可以緩解病患疼痛的臨床治療方法之一，整個手術過程約15至30分鐘，無需住院，其手術方式是以一根特殊之電極針在X光影像的引導下，藉由儀器內建的神經刺激儀調整到所要施行的部位後，設定所需的時間和溫度，將高週波能量傳導至電極針末端，在針間部位產生電磁波磁場，即可以誘發磁場內的組織細胞，經由分子運動，磨擦生熱，進而產生熱凝效應，造成適度的神經損傷，達到阻斷疼痛的療效。而「椎間盤切除─腰椎」之適應症為腰椎間盤突出症。椎間盤切除術是背部手術最常見方式之一，如果保守治療失效，那麼開刀做椎間盤切除是標準的手術方法，其手術方式是採用全身麻醉，使病患呈睡眠狀態，手術的範圍是在後背部，神經外科或骨科脊椎醫師經由一個5至15公分長之切口進入脊髓腔，進而將脊硬膜及脊神經束(馬尾)輕撥至一旁，此時使椎間盤呈現眼中，如果椎間盤已有部份凸出至脊髓腔，則手術可輕易切除之。椎間盤突出症，是一種高度專業的問題，手術治療必定有其風險，但是目前椎間盤切除術的治療，仍然是最有效的方法之一。兩者係不同之手術方式，且其困難度及對病患之侵襲性亦大不相同。是被告保險公司參照中央健保局手術篇醫療費用支付標準及核可之手術項目，於兩造所訂系爭「國泰住院醫療終身健康保險」及「國泰醫療帳戶終身保險」契約內附表明確臚列特定術項目，各項手術之手術等級及其手術保險金倍數，則系爭保險契約之文字已明確記載當事人間之真意，契約無何疑義，自無庸為何解釋。被保險人(即原告)所為之手術，自須符合系爭保險契約所定特定手術項目，始得向被告保險公司請求給付保險金。
五、被保險人(即原告)於96年7月27日及96年9月21日所行手術名稱型式(英文)分別為「Radiofrequencycoaqulation即高頻熱凝療法，及「IDET即椎間盤電熱療法」(參照臺中榮總病歷)、97年4月4日所行手術名稱型式(英文)為「nucleoplasty即電熱療法(參見童醫院病歷)，均不符合系爭「住院醫療終身健康保險」契約條款所列之特定手術「脊椎間板脫位症手術─腰椎Discotomy-IumbarSpine」，是依系爭「國泰住院醫療終身健康保險」契約條款約定，被告公司無給付系爭特定手術保險金義務。又被保險人(即原告)於96年7月27日及96年9月21日所行手術名稱型式(英文)分別為「Radiofrequencycoaqulation即高頻熱凝療法」及「IDET即椎間盤電熱療法」，97年4月4日所行手術名稱型式(英文)為「nucleoplasty即電熱療法」係屬系爭「國泰醫療帳戶終身保險」契約條款附表一「J.神經外科」手術項目「高頻熱凝療法」，手術等級為第四級，並非為系爭條款附表一「C.筋骨」，手術項目「脊椎間板脫位症手術─腰椎」，被告公司按手術項目手術等級第四級給付保險金予原告，並無違誤。
六、綜上所述，原告之手術項目顯與系爭保險契約所列「椎間盤切除」手術項目不符，被告自無給付系爭特定手術保險金及手術醫療保險金義務。從而，原告據以請求被告給付系爭保險金57萬元及其法定利息，尚乏依據，不應准許，應連同其假執行之聲請併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造所為其餘攻擊、防禦方法，於判決結果不生影響，爰不逐一審究。
八、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條判決如
主文。中華民國97年11月20日
民事第二庭法官周靜秀正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國97年11月25日
書記官