臺灣高雄地方法院101年度醫訴字第1號刑事判決

裁判字號：臺灣高雄地方法院101年醫訴字第1號刑事判決

裁判日期：民國102年10月08日

裁判案由：業務過失致死

臺灣高雄地方法院刑事判決101年度醫訴字第1號公訴人臺灣高雄地方法院檢察署檢察官被告郭恩芳選任辯護人王伊忱律師
陳景裕律師上列被告因業務過失致人於死案件，經檢察官提起公訴（100年度調偵字第1790號），本院判決如下：
主文郭恩芳犯業務過失致人於死罪，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。
事實
一、郭恩芳係高雄市○○區○○○路○○○號「高雄市立民生醫院」（下稱民生醫院）之內科部主治醫師，為從事醫療業務之人。緣 莊廷章 於民國97年1月14日因頭痛問題，至民生醫院就醫並住院，由郭恩芳負責診治，於97年1月15日出院後，改在郭恩芳之門診追蹤治療。 嗣莊廷章 於97年3月1日接受郭恩芳門診診視時，主訴咳嗽有痰已1個月、喉痛及頭痛，胸部X光片檢查結果，顯示左下肺有白色陰影，放射科醫師 黎明麗 並於檢查報告記載「recommendfurtherevaluatuon」（即「建議進一步評估」）；復於97年4月11日，因胸痛及頭痛、咳嗽，至民生醫院急診室就診，胸部X光片檢查結果，其左下肺之白色陰影已較97年3月1日之白色陰影變大；再於97年5月10日接受郭恩芳門診診視，胸部X光片檢查結果，其左下肺之白色陰影已較97年4月11日之白色陰影增加，且更白更大。此時，郭恩芳依其醫療業務上之專業知識，既已知悉莊廷章有久咳不癒之症狀，經藥物治療未改善，左下肺之白色陰影亦隨時間逐漸增加，且更白更大，而放射科醫師黎明麗亦建議進一步評估，本應注意醫學常規上應要考慮是否因肺腫瘤導致阻塞性肺炎之可能性，因胸部X光檢查無法直接顯示出是肺癌，需要電腦斷層進一步檢查是否有肺腫塊，再依病理診斷，確診是否為肺癌，而應提高警覺，做進一步檢查或轉診專科醫師診治。而於97年12月15日門診時，郭恩芳於病歷記載莊廷章有咳嗽、呼吸困難及下肢水腫等症狀。迄於98年3月5日至9月3日間，莊廷章每3月回診接受郭恩芳診視，郭恩芳於門診病歷記載病人咳嗽時好時壞，有輕微呼吸困難及下肢水腫，並於98年8月27日門診病歷記載病人有下肺部呼吸聲減少之症狀，莊廷章於98年3月
5日、6月11日、7月4日、7月7日、7月21日、8月13日、8月18日、9月3日均接受胸部X光檢查，檢驗結果顯示其兩側肺門變大，兩側下肺葉出現增加間質性浸潤，原左下肺之白色陰影變大，且該陰影邊緣與間質性浸潤連在一起，且放射科醫師黎明麗於98年6月11日之檢查報告記載「re-commendfurtherevaluatuontoexcludepossibility
oftumorformation」（即「建議進一步評估以排除腫瘤之可能性」），詎郭恩芳至此仍疏未考慮莊廷章是否因肺腫瘤導致阻塞性肺炎，而有久咳不癒症狀之可能性，亦未依放射科醫師建議做進一步之檢查，以排除腫瘤之可能性，且依當時之情形，並無任何不能注意之情事，竟未做進一步之電腦斷層檢查或轉診專科醫師診治，仍僅就莊廷章之咳嗽及高血壓症狀為治療，致莊廷章之肺癌病情因未能及時發現治療而惡化。至98年10月2日，莊廷章因呼吸困難，至民生醫院急診室就診，並入住加護病房，經平躺之胸部X光檢查結果，其左下肺有1個大且白之陰影，與心臟及肺浸潤重疊在一起，再經胸部電腦斷層檢查結果，發現左肺門有1個腫塊，其他兩側肺部及肋膜腔有轉移，並疑似有肝臟轉移。嗣於98年
10月7日轉院至行政院退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮民總醫院）治療，經電腦斷層導引組織切片及病理檢查後，確診為肺腺癌末期，因肺腺癌造成阻塞性肺炎，且有多處器官轉移，於98年10月29日出院後，仍於98年
12月28日因肺腺癌導致呼吸衰竭死亡。
二、案經莊廷章之女 莊子葳 訴由臺灣高雄地方法院檢察署檢察官偵查起訴。
理由
壹、程序部分（證據能力之審查）：
一、按被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，除顯有不可信之情況者外，得為證據，刑事訴訟法第159條之1第2項定有明文。查本件證人黎明麗於偵查中經具結之供述，具有被告以外之人審判外陳述之性質，屬傳聞證據，且被告及辯護人均表示無證據能力（見本院醫訴卷第56頁反面），然被告及辯護人均未釋明上開供述證據有何顯不可信之情況，且經本院審酌該書面作成時無違法情事，而該證人亦經本院傳喚到庭接受被告及辯護人之詰問，依上開刑事訴訟法159條之1第2項規定，自應適宜為本案之證據。
二、次按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第15
9條之1至第159條之4之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159條之5定有明文。本件除上開特別具證據能力之傳聞證據外，其餘所援引之以下各項證據（詳後述），固有部分屬傳聞證據，然公訴人、被告及辯護人於本院調查證據時，均知有前開第159條第1項不得為證據之情形，被告表示同意作為證據使用（見本院醫訴卷第56頁反面），且於言詞辯論終結前，均未聲明異議，本院審酌該等證據作成時之狀況，並無違法取證之情事，且無不宜作為證據之情形，依前開說明，爰認均有證據能力，合先敘明。
貳、實體部分：
一、訊據被告郭恩芳對於：其擔任民生醫院內科部主治醫師，為從事醫療業務之人，並於上開時、地為被害人莊廷章進行診視，並安排胸部X光檢查，僅就莊廷章之咳嗽及高血壓症狀為治療，未做進一步之電腦斷層檢查或轉診專科醫師診治等事實固然坦承不諱，然矢口否認有何業務過失致人於死之犯行，辯稱：⑴行政院衛生署（已於102年7月23日改制為衛生福利部，下仍稱衛生署）醫事審議委員會（下稱醫審會）
100年5月26日0000000號鑑定書（下稱第1次鑑定書）之鑑定意見㈠明載：「97年3月1日開始顯示左下肺野浸潤增加，此與病人罹患高血壓性心臟病所引起肺水腫不易分辨」，另該會102年6月5日0000000號鑑定書（下稱第2次鑑定書）之鑑定意見㈣亦記載：「有長期糖尿病、高血壓、心臟病史之病人，較一般人更高風險得到冠狀動脈疾病或感染性疾病，故易有咳嗽、喘、或胸悶之情形，而且此二種疾病皆會造成心臟功能更惡化，導致呼吸急促或甚至呼吸衰竭，與肺部疾病引發之咳嗽、呼吸急促、喘等症狀在臨床情形很難分辨，容易混淆。有時胸部X光檢查結果顯示心臟衰竭造成肺水腫，與是否潛藏肺炎亦有其困難之處，需要加上臨床症狀作輔助才能做出正確判斷」，可見被告於97年4月14日診治時，依民生醫院放射科醫師黎明麗於97年4月11日之X光檢查報告所載：「⒈浸潤增加」、「⒉左下肺陰影未改變」、「⒊其餘無變化」，並無記載如鑑定意見所稱：「與97年4月11日之胸部X光檢查相比較有擴大的現象」之情形，尚難區別被害人是心臟疾病引起之肺水腫或其他肺部疾病，其診治並無任何過失。且縱認97年4月11日影像中之白色陰影，確實有較3月1日影像中之白色陰影變大，然依醫審會鑑定書意見所載，被告亦僅須於看到97年4月11日X光影像
3個月後，再做胸部X光檢查即可，而被告於97年5月10日即再為被害人做X光檢查，亦符合鑑定意見之要求，並無違反醫療義務。⑵醫審會第1次鑑定書鑑定意見㈠雖記載：「其後98年3月5日至9月3日之間，8張胸部X光檢查皆顯示肺門變大及兩側下肺葉出現間質性浸潤，同時左下肺野白色陰影變大，病人亦自97年3月1日起有久咳不癒、偶有白痰及呼吸困難等症狀，郭恩芳醫師應提高警覺，做進一步檢查或轉診專科醫師診治，難謂無疏失之嫌」，然與黎明麗醫師所做之X光報告，自98年7月7日至98年8月18日均記載「Ditto」（即指與上次報告相同），且其於101年9月12日審判期日亦證稱：「98年7月7日、98年7月21日、98年
8月13日、98年8月18日內容都一樣」，並無鑑定意見所稱「98年3月5日至9月3日之間，8張胸部X光檢查皆顯示肺門變大及兩側下肺葉出現間質性浸潤，同時左下肺野白色陰影變大」之記載。另被害人於97年3月1日起至98年5月間，並無久咳不癒之情形，期間雖有幾次就診中併主訴有咳嗽症狀，但經被告開藥治療後，咳嗽症狀均改善消失，等到下次病人又主訴咳嗽，離上1次咳嗽症狀痊癒又已經過數月，甚至半年以上，可見被害人經被告給予止咳藥物後，咳嗽症狀均有改善，實難認當時被告即應認被害人有肺腫瘤導致阻塞肺炎之可能性，上開鑑定意見，顯然與事實不符。⑶被害人於98年7月4日就診時，被告診斷為心臟病引起肺水腫，給予藥物治療後，參諸98年7月4日及7月7日之X光片，98年7月7日左下肺白色陰影由肉眼辨識即可發現明顯變小，足證被告給予被害人利尿劑治療後，其臨床症狀確實有改善，難認被告診斷為心臟病引起肺水腫有何違反常規之處。⑷被害人莊廷章於98年10月2日因呼吸困難至民生醫院急診室就診時，急診室醫師當時診斷結果為急性肺水腫及心臟衰竭、自發性高血壓，與被告之診斷相同，可知被害人直到98年10月2日，亦無可診斷為肺腺癌之明顯症狀，是被告診治被害人期間，認其係肺水腫，而未發現罹患肺癌，以整體病程發展來看，實無任何違反醫療常規之處。是被告既已依當時一般正常治療作業程序診治被害人，為被害人安排X光檢查、並參考放射科之判讀報告，依被害人臨床症狀給予藥物治療，被害人症狀亦有改善，實不得事後發現被害人係罹患肺腺癌，即謂被告之前之診治係誤診，而有疏失。⑸本案並無證據足以證明被害人究竟在何時即已罹患肺癌，亦無證據顯示病患於97年間已有肺癌，當時期別即預後為何，亦無法認定即使提早為被害人施作電腦斷層，是否即可避免其死亡。且肺腺癌本為死亡率極高之疾病，第4期患者5年內存活率小於1%，且即使5年內未復發亦不代表痊癒，終身不會復發，事實上肺癌患者於5年後方發現復發或轉移者亦非少見，而被害人於98年5月10日曾至民生醫院急診，經急診醫師為其施以骨頭部分X光檢查，該次急診檢查報告於起訴前，被告並不知情亦未看過，而當時之X光報告上記載「腰椎細胞骨頭被吃掉」，足見被害人於98年5月10日時已有癌細胞轉移現象，當時已是肺癌第4期，存活率小於1%，是縱認被告於98年3月或6月即應為被害人進行電腦斷層檢查，依前述說明，仍難以避免被害人死亡之結果，因此被害人之死亡與被告未為病人安排電腦斷層之不作為，實無相當因果關係云云。
二、經查：㈠被告郭恩芳係民生醫院之內科部主治醫師，於97年1月14日
負責診治因頭痛問題至民生醫院就醫住院之被害人莊廷章，被害人於97年1月15日出院後，改在被告之門診追蹤治療。
嗣被害人於97年3月1日接受被告門診診視時，主訴咳嗽有痰已1個月、喉痛及頭痛，而胸部X光片檢查結果，顯示左下肺有白色陰影，放射科醫師黎明麗並於檢查報告記載「re-commendfurtherevaluatuon」；被害人復於97年4月11日，因胸痛及頭痛、咳嗽，至民生醫院急診室就診，並接受胸部X光片檢查；被害人再於97年5月10日接受被告門診診視，並接受胸部X光片檢查；而於97年12月15日門診時，被告於病歷記載被害人有咳嗽、呼吸困難及下肢水腫等症狀。迄於98年3月5日至9月3日間，被害人多次回診接受被告診視，並於98年3月5日、6月11日、7月4日、7月7日、7月21日、8月13日、8月18日、9月3日均接受胸部X光檢查，放射科醫師黎明麗則於98年6月11日之檢查報告記載「recommendfurtherevaluatuontoexcludepossibil-ityoftumorformation」，被告知悉上開黎明麗醫師之意見後，並未安排被害人進行進一步其他影像醫學檢查或痰液檢查，或轉診胸腔內科等專科醫師診治。至98年10月2日，被害人因呼吸困難，至民生醫院急診室就診，並入住加護病房，經平躺之胸部X光檢查結果，其左下肺有1個大且白之陰影，與心臟及肺浸潤重疊在一起，再經胸部電腦斷層檢查結果，發現左肺門有1個腫塊，其他兩側肺部及肋膜腔有轉移，並疑似有肝臟轉移，而於98年10月7日轉院至高雄榮民總醫院治療，經電腦斷層導引組織切片及病理檢查後，確診為肺腺癌末期，因肺腺癌造成阻塞性肺炎，且有多處器官轉移，於98年10月29日出院後，仍於98年12月28日因肺腺癌導致呼吸衰竭死亡等事實，為被告於本院審理時所不爭執（見本院審醫訴卷第25頁，醫訴卷第116頁反面、第117頁），核與證人即告訴人莊子葳於本院審理時指訴被害人莊廷章就診之情形均相符合（見本院醫訴卷第149頁反面至第151頁反面），並經證人黎明麗於偵訊及本院審理時均證述綦詳（見偵1卷第67至69頁，本院醫訴卷第146至149頁）。此外，並有被害人之胸部X光片影像照片16張（見偵1卷第9至16頁）、高雄榮民總醫院胸腔內科出院病歷摘要、住院病患彙總報告各1份、死亡證明書1張（見偵1卷第17至24頁）、民生醫院出院病歷摘要1份、證人黎明麗之手寫報告及放射科檢查報告各1份（見偵卷第71至77頁）、行政院衛生署100年7月8日衛署醫字第0000000000號書函暨隨函所附之第1次鑑定書1份（見偵1卷第103至108頁）、衛生福利部102年8月6日衛部醫字第0000000000號書函暨隨函所附之第2次鑑定書1份及X光檢查標示照片16張（見本院醫訴卷第187頁至第198頁反面）、民生醫院99年2月23日高市民醫病字第0000000000號函暨隨函所附之就診病歷影本1份（見保全卷第10至140頁）等證據資料在卷可稽，此部分之事實，應堪採認為真。
㈡而依醫審會第1次鑑定書鑑定意見㈤所引用臺灣肺癌學會-
肺癌一百問，2009年初版，RespiratoryMedecine3rded.，關於罹肺癌所採取之檢查方式及採行之時機，應有如下列步驟：「第一步先詢問確定病史：病人是否屬於高危險群，包括吸菸病史、家族病史等，臨床症狀如有久咳、體重減輕、或咳血者，皆可能為肺癌高風險者」、「第二步安排非侵入性檢查：⑴胸部X光：目前多拿此項影像檢查做初步篩檢，可由腫瘤（或結節之型態）、腫瘤大小（腫瘤大於2公分）或因腫瘤長在氣管內造成局部肺部塌陷、骨骼侵蝕造成骨折，可高度懷疑肺部癌症。⑵血液CEA（上皮癌胚胎抗原）檢查：肺癌等上皮性癌症均會升高，如胸部X光檢查異常併
CEA上升，可懷疑為肺部癌症，另可作為癌症治療成效指標。⑶痰液檢查：當胸部X光檢查顯示腫瘤，41%之病人可由痰液檢測是否存在癌細胞，如果癌症所在位置位於中心氣管，診斷率較高，且此項檢查必須病人咳得出痰始能檢查。⑷胸部電腦斷層掃瞄檢查（CT）：低劑量電腦斷層掃瞄（lowdosespiralCT），主要作為肺癌之篩檢，平均可檢測17㎜之肺部結節（AmJRespirCritCareMedVol165.pp508-513，2002），敏感度較以上二者高，但亦容易檢測出良性結節，健檢時可用來胸部X光檢查不足之處。…傳統施打顯影劑之電腦斷層檢查，使用時機在於胸部X光檢查發現明顯結節或懷疑之影像時，用來定位並確定腫瘤大小及移轉之淋巴節、器官，可作為臨床分期之依據，亦可根據電腦斷層掃瞄之影像作切片指引。傳統胸部電腦斷層掃瞄橫斷面成像，完全消除結構組織及周圍結構重疊之干擾，分辨率高，能檢出胸部X光檢查不易發現之隱蔽部位，如肺尖、心臟後區、臟肋隔角及脊柱旁邊之病灶，亦能有效顯示密度低之小病灶，如胸膜下小結節」、「第三步侵入性檢查：⑴氣管鏡檢查；⑵切片檢查；⑶手術」，有醫審會第1次鑑定書1份在卷可稽（見偵1卷第105頁反面至第108頁）。由上開醫學報告內容，可知若病患臨床症狀有久咳現象，且以胸部X光檢查做初步篩檢後，發現明顯結節或懷疑之影像時，即應進一步為病患實施胸部電腦斷層掃瞄檢查，作為肺癌之篩檢，並用來定位及確定腫瘤大小、移轉之淋巴節、器官，作為臨床分期之依據，亦可根據電腦斷層掃瞄之影像作切片指引，以期早期確診病患是否罹患肺癌，而能實施適當之治療。此部分亦經醫審會鑑定審認：「當病人有經藥物治療咳嗽未改善，同時胸部X光顯示有隨時間而逐漸變大之白影，常理上即應考慮是否有肺腫瘤導致阻塞肺炎之可能性，胸部X光檢查並無法直接顯示出是肺癌，則需要電腦斷層進一步檢查是否有肺腫塊，如果有的話，還要有病理診斷才能確診肺癌」等語，有該第1次鑑定書可按（見偵1卷第105頁），而堪採任。而被告郭恩芳係民生醫院內科部主治醫師，為內科醫學之專業人士，對上開醫療常理，亦應知之甚詳。是以上述，本件被告是否涉有公訴人所指業務過失致人於死犯行，即應審究其是否有違反上開醫學常規，疏未為被害人莊廷章進一步實施電腦斷層檢查，以確認被害人是否罹患肺癌，因而延誤被害人即時就診之時機。
㈢經查，本件被害人莊廷章分別於97年3月1日、3月15日、
3月31日、4月11日、4月14日、6月5日、7月31日、12月15日、98年3月5日、4月2日、6月1日、6月11日、
6月15日、7月4日、7月7日、7月21日、7月25日、8月1日、8月18日、8月22日、8月27日、9月12日、9月
19日均因「cough」（即咳嗽）症狀，共計23次至民生醫院就診（含門診、急診），有病歷資料1份可按（見保全卷第26頁至第27頁反面、第30、36頁、第43頁正、反面、第51頁反面、第61頁、第62至68頁），可見被害人於97年3月
1日至98年9月19日之期間內，前後共23次因咳嗽症狀就醫，時間密集，顯見被害人確有久咳不癒之症狀，再與證人即告訴人莊子葳於本院審理時證稱：被害人自97年以後，陸續都有咳嗽，不是像感冒咳一下就好，剛開始只是輕微咳幾聲，98年時會大聲連咳好幾聲，呼吸比較不順，97年12月冬天時，天氣比較冷，但是被害人還是覺得空氣不夠，覺得很熱，會想躲在冷氣房裡吹冷氣，被害人一直都有從被告那裡拿藥吃，是治療咳嗽的藥，因為被告說被害人的咳嗽症狀是因為心臟病、高血壓造成的，是常見的慢性咳嗽，97、98年間，被告為被害人看診期間，被害人的咳嗽狀況沒有好轉，就是一直有咳嗽的狀況等語（見本院醫訴卷第151頁）相互比對，亦可確認被害人確有久咳不癒之病癥。此部分亦據醫審會第1次鑑定書鑑定意見㈠亦審認：「病人亦自97年3月1日起有久咳不癒、偶有白痰及呼吸困難等症狀」等語明確，有該鑑定書1份可按（見偵1卷第105頁）。而被告郭恩芳係被害人之主治醫師，於門診診視時直接與被害人接觸，且其係醫療專業人士，本應詳閱被害人之病歷，以為正確之診斷，自可透過閱覽病歷，察知被害人於急診時（非被告問診）之病歷及主訴症狀，是被告對於被害人有上開久咳不癒之病癥，亦應知之甚詳。至被告雖以：被害人於97年3月1日起至98年5月間，並無久咳不癒之情形，期間雖有幾次就診中併主訴有咳嗽症狀，但經被告開藥治療後，咳嗽症狀均改善消失，等到下次病人又主訴咳嗽，離上1次咳嗽症狀痊癒又已經過數月，甚至半年以上云云，然依上述，被害人於97年3月1日至98年9月19日之期間內，前後共23次因咳嗽症狀就醫，時間密集，足認被告上開所辯，要與事實不符，而非可採。本件被害人確有久咳不癒之病癥，應可確認。
㈣又經本院詳究醫審會第2次鑑定書所檢附之X光檢查標示照
片（見本院醫訴卷第195頁至第198頁反面），可知被害人莊廷章97年3月1日胸部X光檢查，顯示左下肺有白色陰影（見本院醫訴字第195頁上方照片中之紅色標示處），而對照其97年4月11日之胸部X光檢查結果（見本院醫訴字第19
5頁下方照片中之紅色及綠色標示處），顯然已較3月1日之白色陰影變大；另再察看其97年5月10日之胸部X光檢查結果（見本院醫訴卷第195頁反面上方照片中紅色標示處），被害人左下肺野發現1白色陰影，與97年4月11日之胸部
X光檢查相比較，顯然亦有擴大現象。再者，審酌證人黎明麗於偵訊及本院審理時均證稱：我案發當時擔任民生醫院放射科醫師，所出具之97年3月1日X光檢查報告，第1點是指左下肺放射陰影與97年1月14日相比較，沒有改變，建議進一步評估，第2點是指主動脈曲張及粥狀鈣化。97年4月11日的X光檢查報告，第1點是指跟97年3月1日比較，左下肺有增加浸潤，第2點是指左下肺的陰影持續存在，沒有改變，第3點是指其他沒有變化。97年5月10日的X光檢查報告所載的「Ditto」，指的是與上次的報告是一樣的。從97年3月1日至98年10月，被害人莊廷章的肺部一直都有在漸進的變化，我認為他的肺部有病灶，但沒有辦法只從X光診斷，要配合臨床的症狀和其他相關檢查，我通常會在報告建議進一步評估，至於如何評估，是臨床醫師的決定，我有看過其他醫師有作進一步電腦斷層掃描。我於97年3月1日是建議進一步評估，因為發現左下肺有陰影，跟同齡正常人比，有不一樣的地方，所以建議進一步評估，我所寫的檢查報告，只要是替被害人看診的醫師調出病例都看的到等語明確（見偵1卷第67至69頁，本院醫訴卷第146至149頁），亦可知被害人於97年3月1日、4月11日、5月10日之胸部
X光片檢查，證人即放射科醫師黎明麗於檢查報告（見偵1卷第73頁）均有提及被害人左下肺有陰影，且與同齡正常人相比有不一樣的地方，所以於97年3月1日即建議被告進行進一步評估，亦可證被害人97年3月1日、4月11日、5月
10日之胸部X光片檢查結果確有如上述之白色陰影變大，且左下肺野浸潤增加之現象。而參照本件被害人確有久咳不癒之臨床病癥，已如上述，可知被害人臨床症狀有久咳現象，且以胸部X光檢查做初步篩檢後，發現明顯結節或懷疑之白色陰影，且隨時間而逐漸變大，是依前揭所述肺癌檢驗之醫學常規，被告即應考慮被害人是否有肺腫瘤導致阻塞性肺炎之可能性，而為被害人安排電腦斷層檢查，進一步檢查是否有肺腫塊，或轉診胸腔內科醫師診治，被告疏未注意及此，而未能為被害人安排電腦斷層檢查或轉診胸腔內科醫師診治，實難謂其醫療行為符合醫療常理，其醫療行為確有過失無疑。上開本院認定被告醫療行為涉及過失部分，亦據醫審會第1次鑑定書鑑定意見㈠審認：「依卷附病人之16張胸部
X光照片中發現，97年3月1日開始顯示左下肺野浸潤增加，此與病人罹患高血壓性心臟病所引起肺水腫不易分辨。惟自97年5月10日胸部X光檢查左下肺野發現一白色陰影，與97年4月11日之胸部X光檢查相比較有擴大現象，…病人亦自97年3月1日起有久咳不癒、偶有白痰及呼吸困難等症狀，郭恩芳醫師應提高警覺，做進一步檢查或轉診專科醫師診治，難謂無疏失之嫌」；鑑定意見㈡表示：「當病人有經藥物治療咳嗽未改善，同時胸部X光顯示有隨時間而逐漸變大之白影，常理上即應考慮是否有肺腫瘤導致阻塞肺炎之可能性，胸部X光檢查並無法直接顯示出是肺癌，則需要電腦斷層進一步檢查是否有肺腫塊，如果有的話，還要有病理診斷才能確診肺癌。如前㈠所述，郭恩芳醫師應提高警覺，做進一步檢查或轉診專科醫師診治，難謂無疏失之嫌」；鑑定意見㈢則表示：「提早做電腦斷層掃瞄檢查，有可能提早發現肺腫瘤，超音波檢查對肺部腫瘤診斷幫助不大，肺癌是需要痰液、支氣管內視鏡或電腦斷層引導經皮穿刺肺組織切片術（CT-GUIDEDBIOP-SY）取得檢體，再經病理科醫師看病理檢驗結果判斷。如前㈠所述，郭恩芳醫師未能提高警覺，做進一步檢查或轉診專科醫師診治，遲至病人於10月2日至急診室就診時才做電腦斷層檢查，難謂無疏失之嫌」；鑑定意見㈣則表示：「⑴97年3月1日胸部X光檢查顯示左下肺有白色陰影，嗣97年4月11日之胸部X光檢查，已較3月1日之白色陰影變大，此時，郭恩芳醫師應警覺，應於三個月後，再做胸部X光檢查，如有浸潤增加，即應轉診至胸腔內科，做進一步檢查，以提早發現」等情，有第1次鑑定書1份在卷可稽（見偵1卷第105頁正、反面）， 益徵 被告上開醫療行為確有違反醫療常理之過失甚明。至被告雖辯稱：依民生醫院放射科醫師黎明麗於97年4月11日之X光檢查報告所載：「⒈浸潤增加」、「⒉左下肺陰影未改變」、「⒊其餘無變化」，並無記載如鑑定意見所稱：「與97年4月11日之胸部X光檢查相比較有擴大的現象」之情形云云，要與上開調查證據結果不符，而非可採。
㈤再經本院詳究醫審會第2次鑑定書所檢附之X光檢查標示照
片（見本院醫訴卷第195頁至第198頁反面），可知被害人莊廷章98年3月5日、6月11日、7月4日、7月7日、7月21日、8月13日、8月18日、9月3日胸部X光檢查，均顯示其左下肺有白色陰影（見本院醫訴字第195頁反面下方至第198頁照片中之紅色標示處），而相互比對上開X光檢查結果後，亦顯示被害人有肺門變大及兩肺下肺葉出現間質性浸潤，同時左下肺野白色陰影逐漸變大之病癥（見本院醫訴字第195頁反面下方至第198頁照片中之黃色標示處），是被害人肺部X光檢查有上開所述病癥，應可確認。再佐以證人黎明麗於偵訊及本院審理時均證稱：從97年3月1日至98年10月，被害人的肺部一直都有在漸進的變化，我認為他的肺部有病灶，但沒有辦法只從X光診斷，要配合臨床的症狀和其他相關檢查，我通常會在報告建議進一步評估，至於如何評估，是臨床醫師的決定，我有看過其他醫師有作進一步電腦斷層掃描。98年6月11日我是建議進一步評估以排除腫瘤的可能性，是因為針對左下肺的病灶沒有消失，甚至有其他更多的病灶出現，與98年3月5日比較，在雙側下肺，有邊緣不規則，實質性病灶，除了左下肺有陰影以外，還有其他更多的病灶，才會增加這個建議，我所寫的檢查報告，只要是替被害人看診的醫師調出病例都看的到等語明確（見偵1卷第67至69頁，本院醫訴卷第146至149頁），亦可知被害人於98年3月5日、6月11日、7月4日、7月7日、
7月21日、8月13日、8月18日、9月3日胸部X光檢查，證人黎明麗於檢查報告（見偵1卷第74至76頁）均有提及被害人左下肺有陰影，且於98年6月11日檢查報告，因為針對左下肺的病灶沒有消失，甚至有其他更多的病灶出現，與98年3月5日比較，在雙側下肺，有邊緣不規則，實質性病灶，除了左下肺有陰影以外，還有其他更多的病灶，而建議進一步評估以排除腫瘤的可能性，亦可證被害人上開胸部X光片檢查結果確有如上述之肺門變大及兩肺下肺葉出現間質性浸潤，同時左下肺野白色陰影變大之現象。而參照本件被害人確有久咳不癒之臨床病癥，已如上述，可知被害人臨床症狀有久咳現象，且以胸部X光檢查做初步篩檢後，發現明顯結節或懷疑之白色陰影，且隨時間而逐漸變大，是依前揭所述肺癌檢驗之醫學常規，被告即應考慮被害人是否有肺腫瘤導致阻塞性肺炎之可能性，而為被害人安排電腦斷層檢查，進一步檢查是否有肺腫塊，或轉診胸腔內科醫師診治，被告疏未注意及此，且在證人黎明麗建議進一步評估以排除腫瘤可能性之情形下，仍未能即時為被害人安排電腦斷層檢查或轉診胸腔內科醫師診治，實難謂其醫療行為符合醫療常理，其醫療行為確有過失無疑。上開本院認定被告醫療行為涉及過失部分，亦據醫審會第1次鑑定書鑑定意見㈠審認：「其後98年3月5日至9月3日之間，8張胸部X光檢查均顯示肺門變大及兩肺下肺葉出現間質性浸潤，同時左下肺野白色陰影變大，病人亦自97年3月1日起有久咳不癒、偶有白痰及呼吸困難等症狀，郭恩芳醫師應提高警覺，做進一步檢查或轉診專科醫師診治，難謂無疏失之嫌」；鑑定意見㈡則表示：「當病人有經藥物治療咳嗽未改善，同時胸部X光顯示有隨時間而逐漸變大之白影，常理上即應考慮是否有肺腫瘤導致阻塞肺炎之可能性，胸部X光檢查並無法直接顯示出是肺癌，則需要電腦斷層進一步檢查是否有肺腫塊，如果有的話，還要有病理診斷才能確診肺癌。如前㈠所述，郭恩芳醫師應提高警覺，做進一步檢查或轉診專科醫師診治，難謂無疏失之嫌」；鑑定意見㈢則表示：「提早做電腦斷層掃瞄檢查，有可能提早發現肺腫瘤，超音波檢查對肺部腫瘤診斷幫助不大，肺癌是需要痰液、支氣管內視鏡或電腦斷層引導經皮穿刺肺組織切片術（CT-GUIDEDBIOPSY）取得檢體，再經病理科醫師看病理檢驗結果判斷。如前㈠所述，郭恩芳醫師未能提高警覺，做進一步檢查或轉診專科醫師診治，遲至病人於10月2日至急診室就診時才做電腦斷層檢查，難謂無疏失之嫌」等情，有第1次鑑定書1份在卷可稽（見偵1卷第
105頁正、反面），益徵被告上開醫療行為確亦有違反醫療常理之過失甚明。至被告雖辯稱：與黎明麗醫師所做之X光報告，自98年7月7日至98年8月18日均記載「Ditto」（即指與上次報告相同），且其於101年9月12日審判期日亦證稱：「98年7月7日、98年7月21日、98年8月13日、98年8月18日內容都一樣」，並無鑑定意見所稱「98年3月5日至9月3日之間，8張胸部X光檢查皆顯示肺門變大及兩側下肺葉出現間質性浸潤，同時左下肺野白色陰影變大」之記載云云，要與上開調查證據結果相悖，洵非可採。
㈥按人性尊嚴為基本人權最重要之基礎，而其所衍生人格權中
之生命權，係指享受生命安全之人格利益之權利，生命因受侵害而消滅時，即為生命法益受侵害。而存活機會為病人對未繼續生命之期待，存活機會受侵害，最終導致死亡時，即為剝奪生存之機會，亦應認為生命法益受侵害。是以本件因被告郭恩芳未為被害人莊廷章做進一步電腦斷層檢查，或轉診胸腔內科醫師診治之醫療過失行為，而使被害人未能及時發現其本身罹患肺癌，而喪失早期治療之機會，導致其於98年10月2日始至民生醫院急診室就診，並入住加護病房，經平躺之胸部X光檢查結果，其左下肺有1個大且白之陰影，與心臟及肺浸潤重疊在一起，再經胸部電腦斷層檢查結果，發現左肺門有1個腫塊，其他兩側肺部及肋膜腔有轉移，並疑似有肝臟轉移，而於98年10月7日轉院至高雄榮民總醫院治療，經電腦斷層導引組織切片及病理檢查後，確診為肺腺癌末期，因肺腺癌造成阻塞性肺炎，且有多處器官轉移，於98年10月29日出院後，仍於98年12月28日因肺腺癌導致呼吸衰竭死亡，已如上述。且依醫審會第2次鑑定書鑑定意見㈢所指：「以綠色標籤紙標示於病歷內，左下肺葉白色陰影位於心臟旁邊白色陰影為原發肺癌所在」等語（見本院醫訴卷第190頁反面），並對照該次鑑定書所檢附之X光檢查標示照片所示（見本院醫訴卷第195頁上方照片中之綠色標示處），可知被害人之原發肺癌係於97年3月1日即已存在，距離被害人於98年10月2日診斷疑似肺癌之時點，期間已有1年8月之久，被告之醫療疏失行為，已使被害人延誤醫治達
1年8月之久，喪失醫療之黃金時間，大大降低被害人存活之機率及時間，嚴重損害被害人關於存活機會之生命法益，被告之過失行為與告訴人之死亡結果間，顯有相當因果關係，至為灼然。即本件經送請醫審會第1次鑑定書鑑定結果㈣⑵亦審認：「但及早發現，當可及早治療」等語明確，亦同此認定，有該鑑定書1份可按（見偵1卷第105頁反面）。
至被告雖辯稱：本案並無證據足以證明被害人究竟在何時即已罹患肺癌，亦無證據顯示病患於97年間已有肺癌，當時期別即預後為何，亦無法認定即使提早為被害人施作電腦斷層，是否即可避免其死亡。被害人於98年5月10日時。已有癌細胞轉移現象，當時已是肺癌第4期，存活率小於1%，是縱認被告於98年3月或6月即應為被害人進行電腦斷層檢查，依前述說明，仍難以避免被害人死亡之結果，因此被害人之死亡與被告未為病人安排電腦斷層之不作為，實無相當因果關係云云。然依上述，可知被害人之原發肺癌係於97年3月
1日即已存在，若能及時發現，其臨床診斷應非肺癌4期，配合適當之手術、電療、化療及服用標靶藥物，其存活機率當可大幅提高，是被告之醫療疏失行為，確實已經嚴重損害被害人關於存活機會之生命法益，尚難謂2者間並無相當因果關係。被告上開所辯，要與事實不符，委無足採。
㈦至被告雖以：於97年5月10日診治時，尚難區別被害人是心
臟疾病引起之肺水腫或其他肺部疾病，被告之診治並無任何過失云云。然查，依醫審會第1份鑑定書鑑定意見㈠所載：
「依卷附病人之16張胸部X光照片中發現，97年3月1日開始顯示左下肺野浸潤增加，此與病人罹患高血壓性心臟病所引起肺水腫不易分辨」（見偵1卷第105頁），另醫審會第
2次鑑定書之鑑定意見㈣亦記載：「有長期糖尿病、高血壓、心臟病史之病人，較一般人更高風險得到冠狀動脈疾病或感染性疾病，故易有咳嗽、喘、或胸悶之情形，而且此二種疾病皆會造成心臟功能更惡化，導致呼吸急促或甚至呼吸衰竭，與肺部疾病引發之咳嗽、呼吸急促、喘等症狀在臨床情形很難分辨，容易混淆。有時胸部X光檢查結果顯示心臟衰竭造成肺水腫，與是否潛藏肺炎亦有其困難之處，須要加上臨床症狀作輔助才能做出正確判斷。另外醫療常規亦有以藥物治療，臨床症狀改善為根據作鑑別診斷。電腦斷層掃瞄檢查之施行時機為⑴胸部X光檢查結果已顯示有問題須做鑑別診斷時」等語（見本院醫訴卷第190頁反面），是有長期糖尿病、高血壓、心臟病史之病人，雖較一般人更高風險得到冠狀動脈疾病或感染性疾病，故易有咳嗽、喘、或胸悶之情形，而且此二種疾病皆會造成心臟功能更惡化，導致呼吸急促或甚至呼吸衰竭，而與肺部疾病引發之咳嗽、呼吸急促、喘等症狀在臨床情形很難分辨，容易混淆，然可藉由藥物治療，臨床症狀改善為根據作鑑別診斷，而以前述，被告雖給予藥物治療被害人之咳嗽，然被害人仍有久咳不癒之病癥，依其臨床症狀並未改善，且胸部X光檢查亦有前述白色陰影逐漸變大之異常，已符合施作電腦斷層掃瞄檢查之醫療常規，被告自可藉由電腦斷層掃瞄檢查，對被害人為鑑別診斷，進而確認被害人之病況，被告違反上開醫療常規，而未為此鑑別診斷，亦未轉診胸腔內科醫師診治，其醫療行為自屬有過失，被告上開所辯，並非足採。
㈧另被告雖又以：縱認97年4月11日影像中之白色陰影，確實
較3月1日影像中之白色陰影變大，然依醫審會鑑定意見所載，被告亦僅須於看到97年4月11日X光影像3個月後，再做胸部X光檢查即可，而被告於97年5月10日即再為被害人做X光檢查，亦符合鑑定意見之要求，並無違反醫療義務云云。然查，依醫審會第1次鑑定書鑑定意見㈣所示：「⑴97年3月1日胸部X光檢查顯示左下肺有白色陰影，嗣97年4月11日之胸部X光檢查，已較3月1日之白色陰影變大，此時，郭恩芳醫師應警覺，應於三個月後，再做胸部X光檢查，如有浸潤增加，即應轉診至胸腔內科，做進一步檢查，以提早發現」等語（見偵1卷第105頁反面），已明白指出若
3個月後再做胸部X光檢查，如有浸潤增加，仍應轉診至胸腔內科，做進一步檢查。而依證人黎明麗於本院審理時證稱：97年4月11日的X光檢查的陰影，與97年3月1日的陰影相比，左下肺陰影持續存在，外加左下肺有浸潤等語（見本院醫訴卷第148頁反面），可知被告左下肺浸潤確有增加，依上開鑑定意見，被告仍應將被害人轉診至胸腔內科，做進一步檢查，是其所為，確實有違反醫療常規之處，其上開所辯，要與常情不符，而非可採。
㈨綜上所述，被告郭恩芳上開所辯，均屬事後卸責之詞，並非
可採。從而，本件被告之醫療過失行為，確實導致被害人莊廷章死亡之結果。是本案事證明確，被告犯行堪予認定，應依法論科。
三、被告郭恩芳係民生醫院內科部主治醫師，為從事醫療業務之人，於診療行為過程中有所過失，致被害人莊廷章死亡，核其所為，係犯刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪。
爰審酌被告身為醫師，本應盡其職責，觀察被害人病情之狀況，作必要之檢查，於被害人有久咳不癒之臨床症狀，及胸部X光檢查有左下肺陰影逐漸變大之異常情形下，即應為被害人做進一步之電腦斷層檢查，或轉診胸腔內科醫師診治，以期早期發現被害人之肺癌，俾利後續之治療，但其竟違反上開醫療常規，未為被害人做進一步之電腦斷層檢查，或轉診胸腔內科醫師診治，使被害人喪失早期治療肺癌之機會，終因被告之醫療業務過失，而喪失寶貴之生命，被告所為誠有不該。惟念其犯後已與被害人家屬達成和解，有本院101年度醫訴字第15號和解筆錄1份在卷可稽（見本院醫訴卷第
161頁），稍能彌補被害人家屬之損失；並考量被告之學歷為中國醫學大學畢業，已自民生醫院退休，目前擔任民生醫院特約醫師，家庭狀況為與太太及女兒同住，及刑法第57條所定之一切情況，量處如主文所示之刑，並諭知如易科罰金之折算標準，以示儆懲。至辯護人雖為被告辯護稱：被告一直有誠意與被害人家屬和解，現亦已達成和解，告訴人亦已諒解，請給予被告緩刑云云，然審酌被告雖與被害人家屬達成和解，然於本院審理時尚未能取得告訴人之諒解，且衡量被告之醫療疏失程度及其犯後之態度，足認本件被告並無以暫不執行所宣告之刑為適當之情形，辯護人上開辯護意旨，尚有誤解，而難准許。
據上論斷，應依刑事訴訟法第299條第1項前段，刑法第276條第2項、第41條第1項前段，刑法施行法第1條之1，判決如主文。
本案經檢察官李美金到庭執行職務。
中華民國102年10月8日
刑事第五庭審判長法官洪榮家
法官方錦源法官陳盈吉以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；如未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
中華民國102年10月8日
書記官吳和卿附錄本判決論罪科刑法條：
中華民國刑法第276條（過失致死罪）因過失致人於死者，處2年以下有期徒刑、拘役或2千元以下罰金。
從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處5年以下有期徒刑或拘役，得併科3千元以下罰金。