裁判字號：臺灣桃園地方法院99年保險字第9號民事判決
裁判日期：民國99年10月20日
裁判案由：給付保險金
臺灣桃園地方法院民事判決99年度保險字第9號原告丙○○訴訟代理人甲○○被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人丁○○訴訟代理人乙○○上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年10月6日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按當事人得就一定法律關係而生之訴訟，以合意定第一審管轄法院，民事訴訟法第24條第1項規定定有明文。本件原告主張之兩造間南山人壽新人身意外傷害保險附約第29條約定，兩造因本契約涉訟時，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院。本件原告起訴主張請求被告給付保險金，乃就一定法律關係涉訟，且要保人之住所在桃園縣中壢市○○路○段○○○號3樓，屬本院之管轄區域，乃於合於兩造間約定合意管轄情形，是本院有管轄權，爰先敘明。
貳、實體方面：
一、原告主張：
（一）原告與被告於民國85年11月17日訂有人身保險契約（保單號碼Z000000000），原告於97年6月28日到配偶之公司（立德電線電纜有限公司），該公司係從事汽、機車電線製造需用松香水洗滌電線上之油墨，工作機台運作時有火花噴出不慎引燃松香水發生氣爆，原告正好在場導致兩大腿及小腿足部燙傷二至三度以上，灼傷占體表面積20%。按兩造所訂立之「南山人壽新人身意外傷害保險附約」（下稱系爭契約），合計保險金額為新台幣（下同）6,595,89
0元，而系爭契約第三條及第九條分別約定「被保家庭成員於本契約有效期間內，因遭意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金．．」、「重大燒燙傷保險金的給付被保家庭成員於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成身體蒙受二度燒燙傷面積大於全身20﹪、三度燒燙傷面積大於全身10﹪或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者（上述燒燙傷統稱為重大燒燙傷，亦即符合現行全民健康保險重大傷病定義者，其範圍依據國際疾病分類標準，詳見附表二），本公司按該被保家庭成員之保險的百分之二十五給付重大燒燙傷保險金．．」。原告為受益人於97年7月29日依約備齊證明文件，請求被告依約給付重大燒燙傷保險金1,648,972元（6,595,890元×25﹪），惟被告卻於97年11月20日函覆表示無法給付保險金，爰依保險法第34條第2項、系爭契約第21條第2項規定提起本件訴訟。
（二）依被證四94年衛署健保字第0940067519號函及該函所附「全民健康保險重大傷病範圍一覽表」所載中文疾病名稱「
九、燒燙傷面積達全身百分之二十以上；或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。㈠體表面積之大於20﹪之燒傷與被證三南山人壽新人身意外傷害保險附約之附表」對照可知，重大燒燙傷當以系爭契約所約定附表二為準，而所謂百分之二十以上應含百分之二十本數。又 嘉德 診所於99年6月30日之回函內容與被告所提出之民事答辯三暨聲請調查證據狀所附附件一「Kingnet國家網路醫院關於燒燙傷的程度說明，及燒傷面積如何計算之說明『燒傷面積的大小是以燒傷面積所佔身體表面積的百分比來表示，通常採用九則計算法來估算。九的原則之計算方式，即是將身體表面積估為一百等分，再劃分身體各部位所佔相對面積為數個
9﹪，依此估量，便可計算出燒傷的面積』」相同，故可得證原告所受之燒燙傷已符合系爭契約第九條之約定，被告應負保險責任。
（三）原告應被告要求僅至壢新醫院就診一次，其餘全部療程（就診期間自97年6月28日至同年8月29日共計三十餘次），均為嘉德診所之醫師診療，對於原告所受燒燙傷之嚴重程度及面積，嘉德診所已詳細說明並釋明燒燙傷面積之計算方式，相對於壢新醫院僅以一次就診之病例記錄為斷，理當以嘉德診所實際治療之第一線醫師之判斷為準。且依原證六所提之原告所受燒燙傷照片四張，對照附件一「Kingnet國家網路醫院關於燒燙傷的程度說明，及燒傷面積如何計算之說明」、原證七嘉德診所回函影本，亦可證明原告所受燒燙傷已達系爭契約所約定之重大燒燙傷保險金給付之要件。並聲明：被告應給付原告1,648,972元，及自97年8月14日起訖清償日止，按年息10%計算之利息。
願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）原告燒燙傷發生時及向被告申請理賠時均為97年，故本件雙方約定之系爭附約條款應如被證三所示即97年當時之條款內容。依被證三「南山人壽新人身意外傷害保險附約」第九條「重大燒燙傷給付」之約定，被保險人遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故）需係於本附約有效期間內，且需係自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成身體蒙受「重大燒燙傷」者，而「重大燒燙傷」須符合現行全民健康保險重大傷病定義，且其範圍依國際疾病分類標準認定：如係二度燒燙傷其面積大於全身20﹪、三度燒燙傷其面積大於全身10﹪時，本公司始依約按保險金額之25%給付意外重大燒燙傷保險金。次按現行全民健康保險重大傷病定義，據全民健康保險法第36條第2項及94年衛署健保字第0940067519號函所公告修正、自95年1月1日實施之「全民健康保險重大傷病範圍一覽表」，就燒燙傷係規定於其中第九類「燒燙傷面積達全身百分之二十以上：或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者」，其第㈠並明定「體表面積之大於20﹪之燒傷」，是依上開函示所公告之重大傷病定義，燒燙傷須「達全身百分之二十以上」、「體表面積之大於20﹪之燒傷」。而原告因同一事故先後至嘉德診所及壢新醫院治療燒燙傷，就其燒燙傷程度壢新醫院係認定「占體表面積約15﹪」，嘉德診所則認定「占面積20﹪」，均與上開全民健康保險重大傷病須「達20﹪以上」及「大於20﹪」之定義不符，是原告之燒燙傷不符合系爭契約之給付條件，從而被告依約並無給付意外重大燒燙傷保險金之責任。
（二）又原告同一次即97年6月28日之燒燙傷傷況，固經其先後二次至嘉德診所（97年6月28日）及壢新醫院（97年6月30日）就診，其於壢新醫院就診之日期距原告受傷之日僅有兩日，但前開兩醫院/診所就原告傷況之診斷，在占體表面積若干部分確有多達5%之明顯差距，依嘉德診所之診斷「兩大腿至小腿足部燙傷2-3度以上，灼傷占面積20﹪」，依壢新醫院之病歷則係「雙側下肢燒燙傷（第二度，約15﹪體表面積）」，何以僅僅兩天時間，原告之傷況即有如此巨大之差別？原告燒燙傷之傷況，可否在2日內即可有出乎人意料之外之復原？是原告之燒燙傷程度究竟如何實甚可疑，依最高法院17年上字第917號判例要旨，其即應先舉證其燒燙傷實際之程度已符合系爭契約之給付之條件。另審諸嘉德診所99年6月30日覆鈞院函文之內容，並未就被告詢問燒燙傷占體表面積20﹪與15﹪二者間之差異予以回覆，故該診所上開回函仍無法釐清原告實際傷況。而依原證六彩色照片及鈞院調閱原告於壢新醫院之完整病歷資料內附之「換藥室病人拍照資料」兩張觀之，原告兩小腿並非全部受有燒燙傷，各自尚均有部分完好健康之皮膚。據此，則嘉德診所上開回函問題二之回覆兩小腿的面積除了腳底沒燙傷以外，全部燙傷」，與原告實際傷況即有出入，更可見嘉德診所所出具之診斷證明及相關回函與事實不符，是該診所對原告燒燙傷面積究占體表面積若干之計算，洵屬無採。
（三）原告依約備齊文件向被告申請理賠之日為97年10月3日，此有原告之保險金申請書可證，則原告主張其依約備齊文件之日為97年7月29日乙節，顯非事實，而就原告欲以97年8月14日作為請求遲延利息之起算時點，自屬無據。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回。如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造之不爭執事項：
（一）原告與被告於85年11月17日訂立人身保險契約，保單號碼：Z000000000，該保險契約「南山人壽新人身意外傷害保險附約」之條款如被證三所示（見本院卷第96頁背面）。
（二）原告於97年6月28日在其配偶之公司因工作中發生氣爆，倒致兩大腿及小腿受到燒燙傷。
（三）原告於系爭事故發生後，於97年6月28日至同年8月29日至嘉德診所就醫治療共計49次，並於97年6月30日至壢新醫院就醫治療1次。
四、原告起訴主張其受二度燒燙傷之面積大於全身20%以上，符合兩造所簽訂保險契約之理賠規定，因此依照雙方所簽訂之保險契約，被告應給付理賠金等語；被告則以原告受燙傷之面積未達20%之規定，固不應理賠等語置辯。則本院首應審酌者為原告受燙傷之體面積是否有20%以上，符合保險契約之理賠條件。經查：
（一）原告於受燙傷後分別前往壢新醫院及嘉得診所就診，而兩家醫療機構所出具之診斷證明就原告受燙傷之面積分別為為「病患兩側下肢從大腿至腳二度燙傷，佔體表面積約15%」、「兩大腿至小腿燙傷，2-3度以上灼傷，佔面積20%」，此有診斷證明書在卷可稽（詳見本院卷11、12、12
0頁）。
（二）而本院函詢兩家醫療機構就判斷燒燙傷程度之依據，及燒燙傷佔體表面積20%與15%之間的差異進一步說明。依照嘉得診所於99年6月30日之函覆，其計算之標準：每一大腿及小腿各佔體表面積之9%，兩小腿的面積除了腳底沒燙傷以外，全部燙傷，所以算佔體表面積17%，大腿近膝部的部分則是佔體表面積3%。因此原告所受燙傷之面積則為20%。根據病例顯示，病患兩側下肢從大腿至腳二度燙傷，佔體表面積約15%，此有嘉得診所及壢新醫院回函在卷可稽（詳見本院卷第118、120頁）。然依照所告所提出之受傷照片（詳見本院卷第54、55頁），原告雙腳小腿、膝蓋前側有部份並未受傷，此為兩造所不爭執，然嘉得診所在計算原告燙傷之體面積時，顯未將該部分扣除（依照其回函，其已將小腿部份全部計算為燙傷面積，實則不然），故扣除上開未燙傷面積後，上訴人之燙傷體面積顯未達20%。既然依照嘉得診所開具之診斷證明書扣除原告未燙傷之小腿部份則原告受燙傷之體面積未達20%，顯見嘉得診所之診斷明書未能採信，應以壢新醫院出具之診斷證明書佔體面積15%較為可採。因此，原告受燙傷之面積顯未符合雙方所簽訂之保險契約第九條所約定之蒙受燒燙傷面積大於全身20%之規定。從而，原告依據保險契約之規定請求被告保金之理賠，為無理由，不應准許。
五、綜上所述，原告依保險契約之法律關係請求被告給付1,648,
972元，及自97年8月14日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張、陳述及所提之證據資料，核與判決結果無何影響，爰不一一論述，附此敘明。
據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國99年10月20日
民事第三庭法官張益銘以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國99年10月20日
書記官郭玉芬