臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決
111年度中保險小字第2號
原告 顏麗雲
訴訟代理人 林志峰
被告宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 魯奐毅
訴訟代理人 朱宗媛
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國112年1月31日言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣1,000元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠原告於民國92年1月10日投保被告保單號碼第0000000000號保單，並附加終身醫療保險附約(戊型)(下稱系爭附約)。原告因「第三四腰椎滑脫(狹窄)合併左右側神經壓迫症」於110年3月22日入院，並於同年3月23日接受「電腦導航微創椎間盤及骨贅生物切除減壓加椎體間支架骨融合内固定手術」(下稱系爭手術)。而系爭手術中係包含「脊椎盤切除」、「骨融合手術」及「骨贅生物切除手術」共3項手術，分別為系爭附約外科手術項目及給付倍數表中之「437骨骼組織或骨病灶局部切除術（5倍）」、「456椎間盤之切除或破壞（5倍）」、「461脊椎融合術（15倍）」（卷51頁），然被告僅就其中「461脊椎融合術（15倍）」理賠原告手術費用保險金及手術看護保險金計新臺幣（下同）39,455元，惟就「437骨骼組織或骨病灶局部切除術（5倍）」及「456椎間盤之切除或破壞（5倍）」之手術費用保險金及手術看護保險金共計26,303元拒不給付。爰依系爭附約第7條第1項第8款、第10款之約定，請求被告給付手術費用保險金及手術看護保險金26,303元等語，並聲明：被告應給付原告26,303元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
㈡對被告抗辯之陳述：查系爭手術中所包含「脊椎盤切除」、「骨融合手術」及「骨贅生物切除手術」成因、目的各有不同：按椎間盤位於兩骨之間，因重力或長期壓力，椎間盤的外圍纖維輪就會慢慢突出，進而壓迫到神經，而出現疼痛麻木；但骨贅生物是因骨質增生的骨骼病變所致，當脊椎受到壓迫，會有腰痠、行動不便及肢體僵硬無力的感覺，故與椎間盤突出成因不同。又「骨贅生物切除術」主要是治療「腰椎退行性脊柱炎」的骨骼病變，主要在「切除骨質增生之骨骼病灶組織」，與椎間盤切除術及骨融合內固定兩項手術，係不同治療目的之手術項目。而依系爭附約保單條款第7條第1項第8款：「住院手續費用保險金…被保險人同一次住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算；但同一次手術中接受兩項器官以上手術時，按附表所載給付倍數最高一項計算…」，復依鈞院函詢中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）之結果可知，原告於110年3月23日係接受在「同一器官」（腰椎）位置上，進行「相同的一次手術」且施行診斷證明書所列舉之3項手術治療病因，然系爭附約保單條款中並未註明「同一項器官」在同一次住院期間接受兩項以上手術，且為「一次性手術」時，應按附表所載給付最高一項計算，故應為有利消費者之解釋即依系爭附約保單條款第7條第1項第8款前段「分別計算」理賠金等語。
二、被告則以：依中國附醫診斷證明書所載，原告係因「第三四腰椎滑脫(狹窄）合併左右側神經壓迫症」於110年3月22日入院，並於同年3月23日接受「電腦導航微創椎間盤切除減壓加椎體間支架骨融合内固定手術」即系爭手術，於同年3月29日出院，另依中國附醫手術記錄之手術步驟所載，系爭手術共分16個步驟，手術最終目的皆在於治療「第三四腰椎滑脫(狹窄）合併左右側神經壓迫症」，故實際上僅進出一次開刀房進行一項手術；且據鈞院函詢中國附醫系爭手術是否為同一次手術，中國附醫先後於111年10月19日院醫事字第1110014919號函、111年11月9日院醫事字第1110015728號函覆表示略以：系爭手術皆為相同之手術，其目的為治療110年3月23日之「第三四腰椎滑脫（狹窄）合併左右側神經壓迫症」等語。故原告依系爭手術之性質及目的，按系爭附約條款附表編號461「脊椎融合術」給付「住院手術費用保險金、手術看護保險金」，應無違誤。原告請求被告應再補付其他「437骨骼組織或骨病灶局部切除術（5倍）」、「456椎間盤之切除或破壞（5倍）」之保險金差額26,303元，應無理由等語。並聲明：原告之訴駁回。
三、得心證之理由
㈠原告主張其以自己為要保人及被保險人，於92年1月10日向被告投保保單號碼0000000000號宏泰人壽新終身壽險，並附加系爭附約及原告因「第三四腰椎滑脫（狹窄）合併左右側神經壓迫症」於110年3月22日至同年月29日住院，並於同年3月23日接受「電腦導航微創椎間盤切除減壓加椎體間支架骨融合内固定手術」即系爭手術之事實，業據其提出與其所述相符之保險單、中國附醫診斷證明書、系爭附約保單條款等件為證（見本院卷第27-69頁），且為被告所不爭執，依本院證據調查之結果，堪認為真實。原告另主張系爭手術中係包含「脊椎盤切除」、「骨融合手術」及「骨贅生物切除手術」共3項手術，分別為系爭附約外科手術項目及給付倍數表中之「437骨骼組織或骨病灶局部切除術（5倍）」、「456椎間盤之切除或破壞（5倍）」、「461脊椎融合術（15倍）」（卷51頁），然被告僅就其中「461脊椎融合術（15倍）」理賠原告手術費用保險金及手術看護保險金計新臺幣（下同）39,455元，惟就「437骨骼組織或骨病灶局部切除術（5倍）」及「456椎間盤之切除或破壞（5倍）」之手術費用保險金及手術看護保險金共計26,303元拒不給付等語，則為被告所否認，並以前詞置辯。是本件應審究者厥為：⑴系爭手術中係之「脊椎盤切除」、「骨融合手術」及「骨贅生物切除手術」，究竟為同一手術，抑或為同一器官之3次手術？⑵原告依系爭保險契約及系爭保險附約請求被告給付26,303元，是否有據？
㈡按系爭附約保單條款第7條第1項第8款：「住院手續費用保險金：被保險人於本附約有效期間内因疾病或傷害住院接受附表所列外科手術時，本公司按「住院醫療保險金日額」乘以該手術項目之給付倍數，給付「住院手術費用保險金」。被保險人同一次住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算；但同一次手術中接受兩項器官以上手術時，按附表所載給付倍數最高一項計算。」（見本院卷第40頁），而依系爭保險附約附表所示，系爭手術中係包含「脊椎盤切除」、「骨融合手術」及「骨贅生物切除手術」共3項手術，分別為系爭附約外科手術項目及給付倍數表中之「437骨骼組織或骨病灶局部切除術（5倍）」、「456椎間盤之切除或破壞（5倍）」、「461脊椎融合術（15倍）」（見本院卷第51頁）。原告雖主張中國附醫於110年3月23日為原告所施行之「脊椎盤切除」、「骨融合手術」及「骨贅生物切除手術」係分屬3種不同之手術等語。然查，經本院依兩造之聲請向中國附醫函詢原告於中國附醫於110年3月23日為原告所施行之「脊椎盤切除」、「骨融合手術」及「骨贅生物切除手術」間之性質，經中國附醫函覆以：「貴院函詢之診斷書所載「電腦導航微創椎間盤切除減壓加椎體間支架骨融合内固定手術」及「電腦導航微創椎間盤及骨贅生物切除減壓加椎體間支架骨融合内固定手術」為相同之手術。」（見本院卷第159頁）；「貴院函詢110年4月5日、110年7月23日及110年12月6日之診斷書，所載「電腦導航微創減壓加椎體間支架骨融合内固定手術」、「電腦導航微創椎間盤及骨贅生物切除減壓加椎體間支架骨融合内固定手術」及「電腦導航微創椎間盤切除術，骨贅生物切除術減壓加椎體間支架骨融合内固定手術」皆為相同的手術，其目的為治療110年3月23日之「第三四腰椎滑脫(狹窄）合併左右侧神經壓迫症。」等語（見本院卷第163頁），此有中國附醫111年10月19日院醫事字第1110014919號、111年11月9日院醫事字第1110015728號函在卷可考。且參酌卷附中國附醫3份診斷證明書（見本院卷29-33頁），其上記載之手術，確實均於110年3月23日施行，原告應確實僅有進入手術室1次進行原告主張之「脊椎盤切除」、「骨融合手術」及「骨贅生物切除手術」，並非進行3次不同之手術，堪認原告於110年3月23日為原告所施行之「脊椎盤切除」、「骨融合手術」及「骨贅生物切除手術」係為同一手術甚明。
㈢按依據民法第98條規定，解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。且解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意（最高法院96年度臺上字第2631號判決意旨參照）。又所謂探求當事人之真意，如兩造就其真意有爭執時，應從該意思表示所根基之原因事實、經濟目的、一般社會之理性客觀認知、經驗法則及當事人所欲使該意思表示發生之法律效果而為探求，藉以檢視解釋之結果是否符合公平正義（最高法院99年度臺上字第2395號判決意旨參照）。惟按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。經查，原告雖主張原告於110年3月23日係接受在「同一器官」（腰椎）位置上，進行「相同的一次手術」且施行診斷證明書所列舉之3項手術治療病因，然系爭附約保單條款中並未註明「同一項器官」在同一次住院期間接受兩項以上手術，且為「一次性手術」時，應按附表所載給付最高一項計算，故應為有利消費者之解釋即依系爭附約保單條款第7條第1項第8款前段「分別計算」理賠金云云。惟如上所述，解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。查系爭附約保單條款第7條第1項第8款已明確規範「被保險人同一次住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算；但同一次手術中接受兩項器官以上手術時，按附表所載給付倍數最高一項計算。」為給付保險金之要件，自應以該外科手術係是否為同一手術抑或不同手術而有不同給付為當然之解釋，上開契約約定之文義並無任何疑義，自無以該約定文義有疑義而作有利於被保險人即原告之解釋空間。而如上所述，中國附醫函覆系爭手術均為相同之手術，是原告並非接受「兩項」以上之手術，自無該條款之適用餘地。是原告上開主張，並無可採。
四、綜上所述，原告依系爭附約保單條款第7條第1項第8款、第10款之約定，請求被告給付23,603元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、依民事訴訟法第436條之19第1項、第78條規定，本件訴訟費用額確定為1,000元，命由原告負擔。
中 華 民 國 112 年 3 月 7 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 張清洲
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 112 年 3 月 7 日
書記官陳慧津
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