臺北高等行政法院100年度簡字第761號判決

裁判字號：臺北高等行政法院100年簡字第761號判決

裁判日期：民國101年08月15日

裁判案由：全民健康保險

臺北高等行政法院判決
100年度簡字第761號原告 葛舜 即美德中醫醫院被告行政院衛生署中央健康保險局代表人 戴桂英 （局長）訴訟代理人 蔡馨萭
林憶梅 上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國100年9月30日衛署訴字第1000076788號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件兩造因全民健康保險所生罰鍰處分涉訟，其標的之金額合計為新臺幣（下同）149,172元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第2款，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告（機構代碼：0000000000，獨資）與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭特約），於94年10月至95年2月承辦健保特約業務期間，有如附表所示未實際看診美德老人養護中心及美德護理之家住民，逕由上開養護機構人員提供安養住民之健保卡，製作不實就診病歷處方箋，並向被告虛報醫療費用新臺幣（下同）7萬4,586元之違規情事。原告負責醫師葛舜經臺灣臺南地方法院檢察署（下稱臺南地檢署）檢察官以98年度偵字第11055號處分書予以緩起訴，被告審認原告違反全民健康保險法第72條規定，依同條前段規定，以100年1月4日健保南字第1000020191號罰鍰處分書（下稱原處分），按其虛報之醫療費用處以2倍罰鍰計14萬9,172元。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會以100年7月
1日（100）權字第22664號審定書（下稱爭議審定）審定駁回；原告仍不服，提起訴願，遭駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、原告聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並主張如下：
㈠被告係依臺南地檢署檢察官以98年度偵字第11055號緩起訴
處分書認定原告違章情事，惟該緩起訴處分書並未提出任何原告違章之具體事證，所舉原告負責醫師葛舜於偵訊中自白乙節，出於誘導，非得為憑。
㈡再者，「美德老人養護中心」及「美德護理之家」住院之老
人病患多須長期服藥之慢性病人，且為長期臥床導致行動不使之慢性病患，前已有看診紀錄者，可以健保卡委託他人向醫師陳述病情，即可由醫師依其專業知識判斷及參照前之病歷處方箋，再開給相同之方劑，原告以此方式為上開養護機構住民提供醫療服務，並非人未到院就診，製作不實就診病歷、處方箋而虛報醫療費用之情形。
㈢被告指原告於94年10月至95年2月間有如附表所示虛報醫療
費用情事，其實不然。如附表病患 林南城 氣切日期在其治療足部扭傷之後7個多月之久，並無不尋常矛盾之處。又附表所示病患 杜石欽 、 郭宗信 及毛 陳碧蓮 皆有到院看診。其他病患每月看診平均2.5次，不到三次，原告不必為此微少利益而虛報健保醫療費。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：㈠原告於承辦全民健康保險醫療業務期間，經被告於97年9月
起配合檢方偵辦暨99年8月間行政訪查，確認原告在94年10月1日至95年2月22日間，有未實際看診美德老人養護中心及美德護理之家住民，逕由養護機構人員直接提供該等機構院民之健保卡，製作不實就診病歷並向被告虛報醫療費用計新台幣7萬4,586元之違約情事，除應依全民健康保險法與全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法相關規定論處；有關刑事部分，經臺南地檢署檢察官偵查終結，以98年度偵字第11055號為緩起訴處分在案。後續原告在99年8月25日接受被告機關行政訪查時對於緩起訴處分書及追扣虛報金額72,590點（換算點值金額為7萬4,586元）部分，已書面表示無異議並同意追扣在案，依行政罰法第26條第2項規定，被告以前開虛報醫療費用之事實及金額，依全民健康保險法第72條規定，乃以核處149,172元罰鍰，並無違誤。
㈡行政罰法雖於100年11月23日經總統以總統華總一義字第10
000259791號令修正公布第26、27、32、45、46條條文，並自公布日施行，修正後第26條第3項規定：「第一項行為經緩起訴處分或緩刑宣告確定且經命向公庫或指定之公益團體、地方自治團體、政府機關、政府機構、行政法人、社區或其他符合公益目的之機構或團體，支付一定之金額或提供義務勞務者，其所支付之金額或提供之勞務，應於依前項規定裁處之罰鍰內扣抵之。」惟按「本法中華民國一百年十一月八日修正之第二十六條第三項至第五項規定，於修正施行前違反行政法上義務之行為同時觸犯刑事法律，經緩起訴處分確定，應受行政罰之處罰而未經裁處者，亦適用之；曾經裁處，因訴願、行政訴訟或其他救濟程序經撤銷，而於修正施行後為裁處者，亦同。」同法第45條第3項定有明文。本件裁處日為100年1月4日，原告所提救濟程序，並未有撤銷之情事，自不適用修正後之新法（即第26條）。
五、本院判斷如下：㈠按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險
給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；……」為全民健康保險法第72條前段定有明文。次按，「（第1項）一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之。……（第2項）前項行為如經不起訴處分或為無罪、免訴、不受理、不付審理之裁判確定者，得依違反行政法上義務規定裁處之。」「（第
1項）行政罰之裁處權，因3年期間之經過而消滅。（第2項）……（第3項）前條第2項之情形，第1項期間自不起訴處分……確定日起算。」亦為行為時及裁處時行政罰法第26條第1項前段、第2項及第27條第1項、第3項所明定。
㈡原告與被告訂有系爭特約，為詐取健保醫療費用，原告負責
醫師葛舜、受雇醫師 陳森山 、 湯燕雪 、美德老人養護中心及美德護理之家實際負責人 蔡明輝 、護理長 鄭淑芳 、司機 陳建宏 、財務管理員 王淑梅 （即蔡明輝之妻）基於犯意連絡，由王淑梅指示陳建宏向鄭淑芳取得其保管之美德老人養護中心及美德護理之家住民之健康保險卡後，並未實際載送住民前往就診，而僅持上開健康保險卡至原告處，分由葛舜、陳森山、湯燕雪等人在其等病歷紀錄上虛偽記載為該等病患看診等不實事項，並登載於中央健康保險局保險對象門診就醫紀錄明細表，向被告虛報如附表所示醫療費用7萬4,586元之事實，因原告負責醫師葛舜於臺南地檢署98年8月4日偵查中認罪，而經該署檢察官為緩起訴處分乙節，除有該署98年
8月31日98年度偵字第11055號緩起訴處分書影本在卷可憑外，並經本院調閱上開偵查宗查核卷內筆錄無誤，而原告負責醫師 葛舜復 於99年8月25日接受被告行政訪查時，對緩起訴處分書及虛報金額共計7萬2,590點(換算點值金額為7萬4,586元)，亦表示無異議，有原告99年8月25日出具之說明書附卷可稽（見原處分不可閱覽卷第12頁）。原告以虛偽之證明而申報醫療費用之違規事實，洵堪認定，原處分依全民健康保險法第72條前段規定，按其領取之醫療費用（7萬4,586元）處以2倍罰鍰計14萬9,172元，自屬有據。
㈢原告雖主張其負責醫師葛舜於偵訊中之自白乙節，出於誘導
，實則，原告係因前揭養護中心住民多為須長期服藥且行動不便之慢性病人，二診以上可以健保卡委託他人向醫師陳述病情，乃以此方式提供醫療服務，而非虛報醫療費用云云。然則：
1.前揭原告聘雇醫師並未實際為上開養護中心住民看診，然以不實診療紀錄向被告申報醫療費用之事實，非僅原告負責醫師葛舜於偵查中自白而已，原告受雇醫師陳森山、湯燕雪、美德老人養護中心及美德護理之家實際負責人護理長鄭淑芳、司機陳建宏等於偵查中一致供述上情甚詳（參見上開偵查卷宗5頁至第12頁），互核相符。原告負責醫師葛舜並因坦承犯行，經檢察官認定有悛悔實據，而命以10萬元向財團法人台灣更生保護會台南分會為支付後，為緩起訴處分，業如前述，然原告負責醫師葛舜於98年11月20日履行該義務，緩起訴處分經執行後，竟於本案中空言翻異前詞，任意指摘其他同案被告證詞不實，改稱偵查自白出於誘導云云，委難採信﹔況且，原告於偵查自白後，復於99年8月25日出具說明書向被告自承確實虛報醫療費用點數72,590點，該說明書顯然出於自由意志，無再推諉予檢方誘導之餘地。原告聲請本院調閱上開偵查案件錄音光碟確認原告負責醫師葛舜之自白與筆錄相符，核已無必要。
2.次則，被告94年4月8日健保醫字第0940059319號函所示處理原則，係針對長期臥床導致行動不便之慢性病患，且已有看診紀錄者，始可委請他人向醫師陳述病情，再開給相同方劑。徵諸卷附「美德中醫醫院應追扣健保醫療費用明細表」（不可閱覽訴願卷第36頁至第41頁）所示，原告系爭期間申報之該等個案，主要診斷前5項為心悸、肌痛及肌炎、淚溢、未明示之睡眠障礙、急性結膜炎等，開給藥品以5日為多，其次為3日用藥，處方內容亦有變動增減，與前函所揭示慢性病患者長期服用慢性病藥需求、開給相同方劑之情形明顯不同。原告執被告前揭函釋為其未看診而開立處方之辯解之詞，委無可採。
3.原告另述及氣切病患氣切時間在被告認定違約區間之後、原告無必要偽造少數養護中心住民看診資料詐取低額醫療費用等詞。惟氣切病患氣切時間與原告是否虛報健保醫療費用，並無必然關係；前經原告自認虛報之醫療費用為7萬4,586元，是否可稱之「微利」，應屬見仁見智。至於原告提出照片證明養護中心住民確實至原告處看診，核該照片僅見有數位坐在輪椅上的人，不明地點、時間及醫師，自難採認為有利於原告之證據。
六、綜上，原告主張均無可採。原處分以臺南地檢署檢察官98年度偵字第11055號緩起訴處分書為據，認原告違反全民健康保險法第72條規定，依同條前段規定按原告虛報醫療費用處以2倍罰鍰計14萬9,172元，並無違誤（被告裁處時，行政罰法第26條第3項尚未修正，依同法第45條第3項規定，原告經緩起訴處分所支付公益團體之10萬元，無庸於罰鍰內抵扣）﹔爭議審定、訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國101年8月15日
臺北高等行政法院第一庭
法官楊得君上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國101年8月15日
書記官徐子嵐