裁判字號：臺灣高雄地方法院92年保險字第24號民事判決
裁判日期：民國92年08月21日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決九十二年度保險字第二四號
原告甲○○被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人 李明益 律師
凃啟夫 律師右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：伊以自己為被保險人，於民國九十一年十月七日與被告簽訂如附表所示之保險契約，嗣因牙齒不適，於同年十一月十九日至高雄榮民總醫院（下稱榮總）就診，檢查結果發現右邊牙齦及前庭鱗狀細胞癌，並於同年月二十八日起至三十日止住院治療，迄今繼續門診中，詎被告竟拒絕給付保險金，為此，依兩造間之國泰鍾意終身壽險、安護防癌終身健康保險附約、溫情住院醫療及新溫心住院日額醫療等保險契約（下稱系爭契約）提起本訴，並聲明：被告應給付原告新台幣（下同）八十萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，並 陳明 願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：依兩造之保險契約約定，需自契約生效日起持續有效超過三十日以後始發生之疾病，伊始負給付保險金之責，若係癌症，則擴大為第九十一日起始負給付保險金之責，原告罹患癌症之始期係在契約訂立後三十日前即發生，是伊自不負給付保險金之責，縱認伊應負保險金，亦非原告所主張之金額等語置辯。並聲明：求為判決如主文所示，及陳明如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：㈠兩造於九十一年十月七日簽訂附表所示之保險主約及附約，其中關於契約生效日
及疾病定義分別為：⑴國泰鍾意終身壽險第四條第五項約定：「癌症：係指本契約生效日起持續有效超過三十日以後或自復效日起始發生並經診斷確定為組織細胞異常增生及有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合行政院衛生署最近刊印之國際疾病傷害及死因分類標準歸屬於惡性腫瘤之疾病，但第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌症及惡性黑色素瘤以外之皮膚癌除外」⑵國泰安護防癌終身健康保險附約（癌症身故及癌症醫療給付）第四條約定：「本附約以本公司同意承保簽發保險單而要保人交付第一期保險費之日作為始期日，但要保人在本公司簽發保險單前先付相當於第一期保險費者，以該交費日為始期日，本公司對本附約應負的保險責任，自始期日起第九十一日開始」⑶國泰溫情住院醫療保險附約第二條約定：「本附約所稱疾病，係指被保險人自本附約生效日或復效日起持續有效三十日以後所發生的疾病⑷國泰新溫心住院日額醫療保險附約第二條約定：「本附約所稱疾病，係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生的疾病」。又被告承辦本件保險契約之業務員 林英玲 並於簽約時告知原告上開契約條件，此經證人林英玲到庭證述明確，並有保險契約書附卷可稽。
㈡原告於八十九年六月二十八日曾因牙齦發炎紅腫至 李耀庭 牙醫診所接受全口牙結
石洗牙治療，嗣於九十一年十一月十九日因右邊牙齦及前庭鱗狀細胞癌至榮總就診，並自同年月二十八日起至三十日止住院治療，之前並未曾因該病症至榮總或其他醫療機構就診。有李耀庭牙醫診所病歷資料、榮總九十二年五月十六日高總行字第０九二０００四五三０號函送病歷資料、中央健康保險局高屏分局九十二年五月三十日健保高醫字第０九二００一０九七六號函、南區分局九十二年六月十九日健保南費二字第０九二００二二一三二號函附之就醫資料可證。
四、原告依系爭契約請求被告給付保險金，為被告所拒絕，並以前揭情詞置辯，是本件應審酌之主要爭點為：原告罹患之癌症是否為系爭契約所承保之範圍？經查：㈠按一般健康保險契約之保險人為確定承保危險及降低承保成本，通常會在契約中
訂定等待期間之條款，而保險契約為雙方互負代價之契約，等待期間約定之長短亦相對反應於保險費率中，等待期間之約定並無與保險契約範本不符，此經本院依職權函詢財政部保險司屬實，有財政部保險司九十二年七月十六日台保司三字第０九二０七０六七四六號函文可佐。由此可知，系爭契約中之國泰鍾意終身壽險第四條第五項約定：「癌症：係指本契約生效日起持續有效超過三十日以後或自復效日起始發生並經診斷確定為組織細胞異常增生及有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合行政院衛生署最近刊印之國際疾病傷害及死因分類標準歸屬於惡性腫瘤之疾病，但第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌症及惡性黑色素瘤以外之皮膚癌除外」，國泰溫情住院醫療保險附約第二條約定：「本附約所稱疾病，係指被保險人自本附約生效日或復效日起持續有效三十日以後所發生的疾病」；國泰新溫心住院日額醫療保險附約第二條約定：「本附約所稱疾病，係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生的疾病」，及國泰安護防癌終身健康保險附約第四條約定：「本附約以本公司同意承保簽發保險單而要保人交付第一期保險費之日作為始期日，但要保人在本公司簽發保險單前先付相當於第一期保險費者，以該交費日為始期日，本公司對本附約應負的保險責任，自始期日起第九十一日開始」，該三十日及九十日期間均屬於契約等待期，目的在於排除保險契約成立前已存在之風險，蓋保險制度乃集腋成裘，分散風險之制度，所保障者應為被保險人投保後所新發生之危險，尚非將投保前已存在之危險亦包括在內。是依系爭契約約定，原告之癌症須發生於簽約訂立起三十日即九十一年十一月七日後始發生才為國泰鍾意終身壽險契約、國泰溫情住院醫療保險附約及國泰新溫心住院日額醫療保險附約所承保之範圍，及九十二年一月七日始發生之癌症始得依國泰安護防癌終身健康保險附約請求給付保險金，應無疑義。
㈡經查，原告於九十一年十一月十九日因右邊牙齦及前庭鱗狀細胞癌至榮總就診，
並自同年月二十八日起至三十日止住院治療，之前未曾因該病症至榮總或其他醫療機構就診之事實，為兩造所不爭執，並如前述，因此，該病症係於國泰安護防癌終身健康保險附約約定之契約等待期屆滿前即已發生，原告自無從依該保險契約請求被告給付保險金。又原告罹患之癌症雖係於國泰鍾意終身壽險契約、國泰溫情住院醫療保險附約及國泰新溫心住院住院日額醫療保險附約約定之等待期間屆滿後，始至榮總就診，然依原告就診當時腫瘤之大小觀察，其罹患該病症的潛伏期應為二至三個月，發病前期之病兆為口內潰瘍無法癒合，此經本院查詢榮總明確，有該醫院九十二年五月十六日高總行字第０九二０００四五三０號函附之病歷資料查詢函復表可證，由此足見，原告雖於國泰鍾意終身壽險、國泰溫情住院醫療保險附約及國泰新溫心住院日額醫療保險附約等契約之等待期屆滿後之九十一年十一月十九日始至榮總就診發現罹患前庭鱗狀細胞癌，然該病症實際上於上開契約生效前之九十一年八、九月間即已發生，因此，依前開說明，原告罹患之癌症既於系爭契約簽訂前即已發生，則該病症即非該契約所承保之疾病範圍。
五、綜上所述，原告罹患之癌症係於系爭契約之等待期屆滿前即已發生，屬於投保前已存在之危險，尚非保險契約所承保之範圍，原告自不得依保險契約請求被告給付保險金。從而，原告依保險契約訴請被告給付八十萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，即屬無據，應予駁回。原告既受敗訴判決，其假執行之聲請，即失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，對本判決結果均不生影響，爰不逐一論駁，附此敘明。
七、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中華民國九十二年八月二十一日
臺灣高雄地方法院民事第一庭~B法官蘇姿月右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國九十二年八月二十一日~B法院書記官歐文政附表：
┌──┬────────┬────────────────────┐│編號│保險契約名稱│保險契約約定理賠金額（新台幣）│├──┼────────┼────────────────────┤│主約│國泰鍾意終身壽險│被保險人虞契約有效期間內罹患特定重大疾病││││者，按當時總保險金額的百分之五十給付特定││││重大疾病保險金。│││││││││├──┼────────┼────────────────────┤│附約│⑴安護防癌終身│⑴癌症住院醫療每日四千元、門診醫療每日二│││附約（個人型）│千元、癌症外科手術醫療每次六萬元、在家│││⑵平安保險附約│醫療金每日二千元及罹患癌症（限領一次）│││⑶新保險費豁免附│繳費期間為六萬元，繳費期滿後為十二萬元│││約│。│││⑷溫情住院醫療保│⑷實支/日額擇一給付：│││險附約│實支實付給付：每日住院經常費用保險金限│││⑸新溫心住院日額│額一千元│││醫療保險附約│每次住院醫療費用保險金限││││額十萬元││││每次門診手術費用保險金限││││額一萬元││││日/定額給付：住院日額一千三百元││││每次門診手術定額一千元││││⑸住院醫療（一般病患）每次最高三六五天││││，前三十天：二千元，第三十一天起：四千││││元。││││出院療養（一般病患）每次最高三六五天，││││每日一千元。││││手術醫療：第一級一點二五倍日額至第十級││││八十倍日額。││││手術療養：手術醫療約百分之五十。│└──┴────────┴────────────────────┘