臺灣桃園地方法院桃園簡易庭民事判決 九十三年度桃保險簡字第一六號
原 告 戊○○
訴訟代理人 乙○○
被 告 庚○○○保險事業股份有限公司
法定代理人 己○○
訴訟代理人 丁○○
甲○○
右當事人間請求給付保險金事件，本院於民國九十四年一月二十六日辯論終結，並判
決如左：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按除專屬管轄外，當事人得以合意定第一審管轄法院，民事訴訟法第
二十六條、第二十四條第一項前段分別定有明文。經查，本件兩造間所簽訂之遠
雄團體傷害保險契約（下稱系爭保險契約）約定條款第三十四條前段約定：「本
契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院。」，有前開約定條
款一份在卷可憑，要保人即原告之住所地既為桃園縣桃園市○○街○○○號，本
院自有管轄權，合先敘明。
貳、原告起訴主張略以：原告曾向被告投保，雙方訂立傷害保險契約，並已依約交付
保險費。原告於民國九十二年三月一日因意外傷害致殘，並經丙○○○○院（下
稱敏盛醫院）診判符合殘障之認定，其殘障級數標準符合傷害保險契約條款附表
所列第四級第二十六項之殘廢給付標準，原告即依契約約定向被告請求給付保險
金一百萬元（原告誤載為二百萬元）之百分之三十五（即三十五萬元）之殘廢保
險金，詎遭被告以不負保險責任抗辯，拒絕給付。查原告因該次意外傷害，已遭
公司資遣，竟再遭被告規避保險責任而拒付保險金，使原告家境頓時陷入拮据，
教原告情何以堪。為此依保險之法律關係及保險法第一百三十一條之規定，請求
被告給付殘廢保險金三十五萬元。並提出敏盛醫院診斷證明書乙紙、病歷報告二
紙、勞工保險被保險人資料表乙份、傷害保險契約附表、殘障手冊影本、祐德中
醫診所診斷證明書乙紙、亞太中醫損傷治療所證明書暨整復推拿收據明細表乙紙
為證。
叁、被告則以：按本件保險契約第十六條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受
第三條約定的意外傷害事故，自傷害事故之日起一百八十天以內致成附表一所列
二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢理賠金」，今原告雖於九十二年三月
一日不幸跌倒，然其卻於同年十二月三十一日始提出敏盛醫院之診斷證明書，此
時，除系爭保險契約之效力早已終止外，該事故依前述約定亦已逾被告保障之期
間。準此，原告所請自無理由。退萬步而言，縱論該意外事故被告依法有保障之
義務，然觀之敏盛醫院之診斷報告（即外傷性頸椎椎間盤脫出），似與原告現主
張之殘廢標準不符（按原告應係主張其傷勢屬第四等級第十六項「脊柱永久遺留
顯著運動障礙者」），若依敏盛醫院之鑑定結果判定，原告於九十二年八月二十
七日當時之身體狀況，並不符合前開保險契約附表第四級第十六項之標準，亦無
法判定原告現在之身體狀況係九十二年三月一日所謂「跌倒」所造成，因此，原
告現雖有輕度肢障，亦與系爭殘廢等級之認定無涉，故被告拒絕本件理賠之申請
，自有理由等語，資為抗辯，請求駁回原告之訴。並提出信用卡被保人明細資料
、遠雄團體傷害保險契約條款、敏盛醫院診斷證明書、原告之理賠申請書乙份及
所附診斷證明書四紙、要保書等為證。
肆、法院之判斷：
一、原告於八十八年三月間，向中興人壽團體傷害保險要保，保單號碼為00000
00000號，保險契約期間自八十八年三月二十三日起至九十二年三月二十三
日，系爭保險契約於九十二年三月二十三日因屆期原告未續保而終止，原告係在
九十三年二月二十四向被告提出殘廢給付申請書乙節，業據被告抗辯在卷，並提
出與其所述相符之要保書、信用卡被保人明細資料、系爭保險契約、團體保險理
賠申請書各乙份為證，原告對此並不爭執。故兩造間於八十八年三月二十三日起
至九十二年三月二十三日止之期間內，確實存有傷害保險契約乙節，首堪認定。
二、按系爭保險契約第十六條約定「被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定之
意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，致成附表一所列二
十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例
乘以被保險人名冊所載該被保險人之保險金額計算」等語，業據被告抗辯在卷，
並有兩造間之保險契約條款乙份在卷（見本院審理卷第十三至十六頁）可佐，由
前開約定可知，兩造間係約定原告得向被告請求殘廢給付之要件為⑴在契約有效
期間內遭受第三條約定之意外傷害事故、⑵自意外事故發生之日起一百八十日以
內致成附表一所列二十八項殘廢程度之一。同時合於前述二條件者，始得向被告
請求給付。是本件所應審究者厥為：原告經敏盛醫院判定之殘廢情形，是否屬系
爭保險契約附表第四級第十六項所列應給付殘廢保險金之標準？又原告請求被告
給付前開殘廢保險金三十五萬元，是否有據。
三、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七
十七條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之
責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即
令不能舉證，或其所舉證證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院十七年
上字第九一七號判例參照）。原告主張其殘廢情形已符合系爭保險契約附表所定
第四級第十六項之殘廢給付標準等情，既為被告所否認，原告就此即應負舉證之
責任。經查：
㈠原告係於九十二年六月十八日至敏盛醫院神經外科門診，經診斷為頸椎第六、七
節椎間盤突出症，因而自同年六月三十日起至七月十二日止住院，於同年七月四
日施行頸椎間盤切除併骨融合手術，出院後，至復健門診就診接受復健治療，至
九十二年八月二十七日止共復健治療十餘次；另於九十二年十二月十七日前往敏
盛醫院進行殘廢程度判定，經醫師判定其遺存生理活動範圍，軀幹包括胸椎及腰
椎前屈三十度，後屈十度，左右轉各三十度，左右側區各十度，需持手杖以利行
走，宜從事輕便工作。此有敏盛醫院九十三年十月二十七日敏醫字第０九三三七
二二號函暨醫師簽註意見表、九十三年十一月十五日敏醫字第０九三０００四０
一一號函暨原告病歷影本及九十三年十二月十三日敏醫字第０九三０００四四四
七號函暨醫師鑑定意見表各乙份在卷（見本院審理卷第三十五至三十七、四十三
至一一四、一三七頁）可佐。審酌敏盛醫院於九十二年十二月十七日所為之殘廢
等級判定結果，原告在胸椎以下之前後屈、左右區及左右迴旋等三種運動中，其
限制皆在生理範圍二分之一以下，核與系爭保險契約附表註十所載「脊柱顯著運
動障礙」之定義相符，由此足徵原告主張其於九十二年十二月十七日經敏盛醫院
醫師判定已達系爭保險契約附表第四級第十六項之「脊柱永久遺留顯著運動障礙
」之標準等語，核與事實相符，首堪採信。
㈡查原告主張前開殘廢情形係因九十二年三月一日在家中跌倒所造成，經敏盛醫院
醫師於九十二年十二月十七日確認其遺存生理活動範圍，軀幹包括胸椎及腰椎前
屈三十度，後屈十度，左右轉各三十度，左右側區各十度，屬系爭保險契約附表
第四級第十六項所列「脊柱永久遺留顯著運動障礙」之標準，業如前述。經本院
依被告聲請函請敏盛醫院醫師，就原告之身體狀況於九十二年八月二十七日（按
即自保險契約退保日九十二年三月二十三日起算一百八十日）當時及之前，是否
達到前述「脊柱永久遺留顯著運動障礙」程度乙節，予以鑑定，經該院以：「病
患戊○○先生於000年0月000日當時及之前之身體狀況，為手術後肩膀及
頸背部僵硬、疼痛、麻木，就當時之情形並不能達到永久遺留顯著運動障礙之程
度」等語答覆在卷，此有敏盛醫院九十三年十二月十三日敏醫字第０九三０００
四四四七號函在卷（見本院審理卷第一三七頁）可稽，則在系爭保險契約第十六
條所定一百八十日之觀察期內（至遲於九十二年八月二十七日當時），原告之身
體狀況，實未達到系爭保險契約附表所列第四級第十六項之情形。則被告所辯：
原告主張之殘廢情形並非九十二年三月一日之跌倒意外發生後一百八十日內所致
成者，其依系爭保險契約第十六條約定，不負給付之責等語，非無理由，尚值採
信。
㈢綜此，原告基於保險契約之法律關係，請求被告給付殘廢給付保險金三十五萬元
云云，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請自無所附麗，
應併予駁回之。
四、本件事實及法律關係已臻明確，兩造之其餘主張陳述及攻擊防禦方法，對判決之
結果無影響，爰不一一加以論述，附此敘明。
五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第四百三十六條第二項、第七
十八條，判決如主文。
中 華 民 國 九十四 年 二 月 三 日
臺灣桃園地方法院桃園簡易庭
法官胡芷瑜
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決
宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。
右判決正本係照原本作成。
書記官何明昌
中 華 民 國 九十四 年 二 月 三 日