臺北高等行政法院95年度訴字第3561號判決

裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第3561號判決

裁判日期：民國96年03月22日

裁判案由：全民健康保險

臺北高等行政法院判決
95年度訴字第03561號原告 董振楨 即六愛醫院訴訟代理人 李元德 律師
黃俊凱 律師被告中央健康保險局代表人 朱澤民 （總經理）訴訟代理人 趙佑全 律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國95年6月5日衛署訴字第0950011767號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告董振楨擔任負責醫師之代號0000000000之六愛醫院與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱兩造間合約），有效期間自民國（下同）91年3月1日至93年2月29日止（並依第29條第1項前段規定，因新合約修正未完成，而繼續援用舊合約，視為繼續特約）。被告所屬高屏分局於93年11月22日至93年12月28日派員訪查該醫院及保險對象，發現原告有虛報住院及手術醫療費用之情事，被告乃以該醫院違反全民健康保險法第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款及第36條規定，以94年5月4日健保醫字第0940010520號函（下稱原核定），處以原告該虛報醫療費用2倍罰鍰〔載明：「其金額由本局高屏分局核算另案通知貴醫院後，請繳入本局郵政劃撥…帳號」；被告另以94年8月12日健保高字第0940022019號罰鍰處分書（下稱系爭核算罰鍰處分書）核定新臺幣（下同）為426,966元，另追扣醫療費用213,483元〕，並自94年7月1日起至94年8月31日止停止特約2個月（已依上開期間執行完畢），該醫院負責醫師即原告於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，向被告申請複核，經被告以94年6月9日健保醫字第0940059592號函（下稱原處分）仍維持原核定。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會以95年1月26日
（94）權字第14344號審定書審定：「原核定關於罰鍰部分撤銷，由原核定機關另為適法之核定。其餘申請審議駁回。
」（嗣被告以95年3月24日健保高字第0950061095號函核定罰鍰金額為353,526元，原告有虛報住院及手術醫療費用之情事，如附表所示）原告不服上開審定書不利原告部分，提起訴願遭決定駁回後，遂於95年8月15日提起行政訴訟，因上開停止特約期間已執行完畢，因而變更訴之聲明為確認原處分有關停止特約部分為違法（如後述聲明⒈），又於96年
1月9日追加訴之聲明（如後述聲明⒉⒊）。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈確認原處分有關停止特約部分為違法。
⒉被告應給付原告16,283,552元及自本件訴之聲明更正暨追
加狀繕本送達之翌日（即96年1月10日）起至清償日止，按年息5%計算之利息。
⒊被告應於其政府網頁明顯處刊登將原告列入「全民健康保
險特約醫事服務機構查處名冊」為錯誤之更正啟事，並應負擔費用，將本件判決書當事人欄及判決主文內容全部，以1/4版面規格18號字體刊登於聯合報、中國時報、自由時報全國不分版A版各1日。
⒋訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：㈠原告主張：
⒈原告提起確認訴訟，於法無不合。被告依行為時全民健康
保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款及第36條規定，作成原處分及原核定，停止特約期間，不支付原告提供醫療健保服務，原告不服，經循複核、爭議審議及訴願程序後，依司法院釋字第533號解釋、最高行政法院95年7月份庭長法官聯席會決議及94年度裁字第1722號裁定，自得提起撤銷訴訟尋求救濟。而本件起訴時，原處分有關停止特約部分雖已執行完畢，然原告仍有請求確認原處分違法之訴之利益，爰依行政訴訟法第6條第1項規定提起確認訴訟，於法自無不合。
⒉關於訴之聲明第1項，原告有即受確認判決之法律上利益
。原處分業於起訴前94年7月1日至同年8月31日止執行完畢，而原告因原處分關於停止特約部分所受影響，係接受持健保卡看診之民眾就診所受之損失，如原處分關於停止特約及原告於停止特約期間對保險對象提供醫療健保服務不予支付部分經確認係違法，原告得據以對被告提起給付訴訟請求國家賠償，以請求因停約所遭受之損害，即有受確認判決之法律利益。
⒊被告認定原告違反健保特約，僅憑訪談資料或審核人員臆斷之詞採證粗糙：
⑴按大多數證人之證詞都不可靠，其感知、註解和回憶都
會發生錯誤，表達也不精確。且證人多少會不知不覺地加入自己的立場；此外，有意的偽證或不當詢問的誘導亦有可能影響證詞的可性度。被告僅憑訪談資料已難保客觀，又對訪談對象認知、陳述能力問題及原告所提反證，未深入查證，頂多參佐專審醫師之書面審理所獲取之主觀臆斷，或有爭議性之學理意見，將不當行為推定為未行手術到有虛報醫療費用之結論，其事實認定顯難期公正客觀。
⑵保險對象 孫坤源 部分：原告確係由於93年8月31日孫坤
源之同母異父之兄 蔡厚傑 ，持孫坤源之健保卡並冒其名義至六愛醫院掛號門診，掛號人員事實上無從知悉冒用情事，以致被矇騙；嗣過程中病患又不可能自承其健保卡是冒用，再依一般醫師之習慣，除有特別狀況發生，也不會再查核患者身分。被告未能審酌以上事實背景及原告亦為受害人，但又無犯罪調查權，無從舉證何人冒用之苦衷，遽憑孫坤源之母陳述孫坤源人在獄中，而認定原告故意虛報孫坤源之住院醫療費用，殊嫌率斷。
⑶保險對象 林明球 部分：林明球因前腳跌傷住院，治療期
間原告除給予注射及口服治療外，並有為病患驗血、驗尿及心電圖檢查，因病患本身有靜脈留置針之處置，抽血檢驗無特別痛的經驗，從而病患對於抽血檢驗未必有深刻記憶，且林明球年紀已80歲有餘，對於上述檢查原本未有完全之認知，故被告訪查時，林明球因記憶模糊，當有陳述不確實之可能。被告未對實施抽血檢驗之護士 張美華 、 林雅瓊 加以查證，僅訪談病患，有失週全。林明球之切結書係原告之人員與病患親切溝通後，確定病患已有充分了解，始教病患寫下切結書而承認確有抽血之事實。
⑷保險對象 吳嘉文 部分：吳嘉文因有癲癇症時常發作而受
傷，每次受傷時或由家屬護送、救護車載送或由其本人至六愛醫院治療，而該醫院所作治療項目，有其目前身上手術後的疤痕照片、每次手術麻醉同意書、手術紀錄、病切報告、收據等。按理，病患若作病理切片（病切）一定是有開刀，而該病切報告是由中興醫院吳孝平醫師所寫，自可作為原告有為吳嘉文作手術之證明；且依據事理，手術與麻醉有關，有麻醉就有手術，事證明確，不可單憑吳嘉文片面之詞，未加查證，而不採原告之具體事證。且關於吳嘉文陳述住院僅繳交1千餘元云云，應是指其最後1次住院，其陳述可能係其對之前手術，因事隔多時而淡忘，僅存最後1次手術的記憶，或被告之訪談人員詢問之不當或誘導所造成。而原告訪談病患，對病患及家屬提到關於被告對原告之質疑點時，病患的家屬即表示被告之業務訪談訪問筆錄，家屬有受誘導而陳述不實在，並表示病患自幼精神及智商有所異常，記憶並不完整，被告訪談時所述有問題不實在，故後來其家屬對原告表示願填寫切結書以示負責及歉意，從而，原告所作訪談筆錄應屬可採。
⑸保險對象 張宏全 部分：張宏全確於93年5月15日至同年
月21日在六愛醫院住院醫療，第3次手術係於93年5月15日作右膝手術；其住院3次因日期連續，而被告在訪談時，事隔多時又未反覆詢問或提示病歷及相關手術資料予以辨明，故極有可能將3次住院誤為2次；故被告所作張宏全之業務訪談訪問紀錄有瑕疵，且採證未周，故不可採。反之，因原告訪談病患，溝通親切說明仔細，並具體提示病歷、手術紀錄等資料使之記憶更為正確，自較被告所作業務訪談訪問紀錄更為可採。
⑹保險對象 汪基國 部分：汪基國依其病歷記載既有作麻醉
病切報告，自可推定其有作切除手術；被告僅憑汪基國之業務訪談訪問紀錄認定事實，有欠客觀，且汪基國有精神分裂症，其認知及陳述能力均有問題，被告之訪談未能提示事證予以辨明或記憶，其業務訪談訪問紀錄可信度有疑義。
⒋關於訴之聲明第2項，原告合併請求損害賠償：
⑴原告因被告違法停止特約，係受有接受持健保卡看診之
民眾就診支出健保醫療費用之損失，已如前述，本項損失合計3,174,640元，依國家賠償法第2條第2項前段及行政訴訟法第7條規定，原告於本件程序合併提起給付訴訟，請求被告賠償上述損害。
⑵被告除作成原處分外，並於其政府網頁（http://www.n
hi.gov.tw）將原告列入「全民健康保險特約醫事服務機構查處名冊」，且提供相關資料予立法委員後，經媒體大肆刊登指稱「健保費這10家醫療院所最會A」（自由時報）云云，對原告名譽造成重大打擊，並對原告醫療執業造成嚴重影響，致原告受有12,108,912元之財產上損害，因此所生非財產上之損害賠償，依國家賠償法第5條及民法第195條第1項前段規定，原告並再請求被告應賠償金額1,000,000元。
⑶綜上，被告應賠償原告財產上及非財產上之損害合計為
16,283,552元，及自訴之聲明更正暨追加狀繕本送達之翌日起至清償日上，按年息5%計算之利息。
⒌關於訴之聲明第3項，原告得請求回復名譽之適當處分。
按民法第195條第1項後段規定，被害人之名譽被侵害者，並得請求回復名譽之適當處分。故原告對於被告侵害名譽之行為，除請求非財產上損害賠償外，並一併請求被告應為回復名譽之適當處分，依前揭行政訴訟法第7條規定，合併提起給付訴訟，請求被告應於其政府網頁（http://w
ww.nhi.gov.tw）明顯處刊登將原告列為「全民健康保險特約醫事服務機構查處名冊」之更正啟事，並負擔費用，將本件判決書當事人欄及判決主文內容全部，以1/4版面規格18號字體，刊登於聯合報、中國時報、自由時報全國不分版A版各1日，以回復原告之名譽。
㈡被告主張：
⒈按原告於訴狀送達後，除經被告同意或行政法院院認為適
當者外，不得追加他訴，行政訴訟法第111條第1項定有明文。原告於起訴狀送達被告後，始於96年1月9日追加訴之聲明，主張依行政訴訟法第7條規定請求國家賠償云云，故被告不同意原告所為訴之追加。
⒉兩造間合約於性質上屬行政契約，原告對被告所為之罰鍰
及停止特約之處罰有所爭議，應依行政契約給付之訴訟程序尋求救濟，原告提起撤銷之訴自非合法。
⑴按保險醫事服務機構與被告訂有全民健康保險特約醫事
服務機構合約，參照司法院釋字第533號解釋，被告依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各保險醫事服務機構締結「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，約定由特約保險醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，保險醫事服務機構依合約之規定，負有代替被告對被保險人提供醫療服務之給付義務，而被保險人受領給付，則係基於與被告間所發生之公法關係，該項合約具有行政契約之性質，是被告與保險醫事服務機構間之前述合約，係以人民公法上權益為契約內容，且觀其約定條款多屬重複全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定，並使被告之一方顯然享較優勢之地位，甚至將法律所定之行政罰訂為違約之罰則，要屬行政契約無疑。復按「公法上之法律關係，得以契約定訂、變更或消滅，但依其性質或法規規定不得締約者，不在此限。」行政程序法第135條定有明文，此屬行政作用之方式，且行政訴訟類型，在撤銷訴訟外，尚有確認訴訟及一般給付訴訟，行政契約自應循此等訴訟程序解決，行政機關既選擇行政契約作為行為方式，則後繼之效果亦應隨之，故其履行問題自應如同民事契約經由訴訟程序解決，亦即當事人應向法院提起該當類型之訴訟，不能再由行政機關單方面以行政處分之方式作為促使或強制他造履行行政契約之手段。
⑵原告與被告係基於兩造間合約而成立法律關係，依兩造
間合約第l條規定，全民健康保險法及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定皆係契約內容之一部分，而依全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」故依原告行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款規定：「保險醫事服務機構，於特約或指定期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約或停止指定1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約或停止指定1至3個月：…七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。…。」前開規定於兩造間合約第22條亦明白表示：「乙方（即原告）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定情事之一者，甲方（即被告）應分別予以扣減兩倍醫療費用，停止特約1至3個月或終止特約。」再觀全民健康保險爭議事項審議辦法第2條第2項規定：「保險醫事服務機構對保險人就醫療費用事項及特約管理事項所為之核定案件發生爭議時，得經雙方約定，先依本辦法規定申請審議。」可知保險醫事服務機構與被告發生醫療費用案件及特約管理案件是否經審議程序處理，端視雙方合約有無明定，凡此，均足見雙方法律關係係因簽訂合約而生。況且，苟醫事服務機構未與被告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，即無全民健康保險法、全民健康保險爭議事項審議辦法及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法等相關規定之適用，尤證被告與保險醫事服務機構雙方法律關係為行政契約，有關特約管理案件之爭議，自應循行政契約給付之訴訟程序尋求救濟，準此，被告（答辯狀誤載為「全民健康保險局」）根據合約內容規定通知停止特約關係，無非基於合約當事人之地位主張合約上之權利，而向他方當事人為意思表示，本質上屬行政契約公法權利之行使，與行政處分為單方行使公權力之行為，乃有不同；且全民健康保險法第72條前段規定乃行政契約所定被告對原告履行醫療服務時違約之處罰約定，而非行政處分（併參司法院釋字第533號解釋之大法官吳庚協同意見書及最高行政法院93年度裁字第1538號裁定意旨）。
⑶又「為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務
機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。」、「被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」為全民健康保險法第5條第1項、第3項所明定，依上開規定，對保險爭議案件得依法提起訴願之主體，限於「被保險人及投保單位」，而醫事服務機構並無類似之規定，至保險人與保險醫事服務機構締結提供保險對象醫療保健服務特約，因保險醫事服務機構有違約事由所為停止特約之行為，乃基於雙方契約關係所為，與行政處分係由行政機關所為直接發生法律效果之單方行為有別，自非行政處分，是兩造所生締約爭議，不得提起訴願及撤銷訴訟，是被告所為之罰鍰及停止特約之處罰，係依兩造間合約所定，行使之契約行為，而非行政處分，故原告提起撤銷之訴自非合法。
⑷原告雖以最高行政法院決議與裁定主張被告所為罰鍰及
停止特約處罰，性質上為行政處分云云，惟最高行政法院決議與裁定並不具法律上拘束力，況且行政機關既選擇行政契約作為行為方式，則後繼之效果亦應隨之，故其履行問題自應如同民事契約經由訴訟程序解決，故被告所為之罰鍰及停止特約之處罰，既係依兩造間合約所定行使之契約行為，自非行政處分，是原告之訴自非合法。
⒊原告主張依國家賠償法第2條第1項請求被告負國家賠償責
任，然未踐行協議先行原則，且此項要件之欠缺無從補正，是依法應以裁定駁回：
⑴姑不論原告所提追加之訴是否合法，惟其既主張依國家
賠償法第2條第1項規定被告負國家賠償責任，屬一般國家賠償責任，而依同法第10條規定，採「協議先行原則」，即使行政訴訟法第7條規定：「提起行政訴訟，得於同一程序中，合併請求損害賠償或其他財產上給付。」依法規範之體系解釋，此項規定也不構成國家賠償法第10條之特別規定，而排斥「協議先行程序」對一般國家賠償案件之適用性。是原告提起本件訴訟之前，並未踐行此項「請求協議」之前置程序，其逕行提起此一給付之訴，於法亦有未妥。
⑵按行政訴訟法第107條第1項第10款規定，起訴不備其
他要件，且無從補正者，行政法院得以裁定駁回之。原告此部分請求，既未經請求協議之前置程序，且參酌法院辦理國家賠償事件應行注意事項第4點規定，此項要件之欠缺亦無從補正，依法亦應以裁定駁回之。
⒋原告確有違規虛報住院及手術醫療費用之情事，被告自得依法處以虛報醫療費用2倍罰鍰及停止特約2個月：
⑴按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取
保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」、「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險入應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約
1至3個月：…七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。…。」、「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起l年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」、「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管埋辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」全民健康保險法第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款、第36條前段及兩造間合約第22條分別定有明文。次按，最高行政法院（89年
7月1日改制前為行政法院）87年度判字第2778號判決意旨謂：「該局訪問紀錄…此項紀錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355條第1項之規定（現行行政訴訟法第176條規定準用民事訴訟法第35
5條第l項規定），應推定其為真正。」（併參最高行政法院87年度判字第1379號判決）。
⑵原告確有違規虛報住院及手術醫療費用之情事，經被告
所屬高屏分局於93年11月22日至同年12月28日間派員訪查原告及保險對象，除有業務訪查訪問紀錄外，並有病歷紀錄及被告列印之原告申報醫療費用明細等相關資料可參。該保險對象之業務訪查訪問紀錄係被告所屬高屏分局派員實地訪視保險對象所製作，而業務訪查訪問紀錄係受訪之保險對象在自由意識下陳述就醫經過，經被告之訪查人員據實記載後，再經渠等親自檢閱以確認登載內容與所述相符後，始由受訪人簽名、蓋章，係屬公文書；渠等自由意識下之供詞，係在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情況下所為，應推定為真正。而原告事後所提出數位保險對象之聲明書，以證明其無虛報情事，然保險對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使保險對象作對其有利之說詞，而保險對象事後礙於醫病關係，配合醫院說辭推翻前詞，核屬人情，故保險對象事後提供原告之聲明或陳述，容易受到原告之影響而變更其說辭，且原告也自承對保險對象輔以情境說明，故其所辯不足以採信甚明，是被告否認原告所提保險對象聲明書之真實性，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第357條規定，原告負有證明其真正之義務。
⑶原告所提出之病歷資料係其所製作，且為原告向被告申
報醫療費用之依據，原告既然有心虛報，當然會配合製作病歷，故被告否認原告所述之病歷真實性。且原告雖僅以媒體申報醫療費用，而無須於申請時提出保險對象之病歷，但媒體申報之依據仍為病歷，且被告就醫療服務機關所申報之醫療服務案件，會抽樣請醫療服務機關提供保險對象之病歷進行專業審查，因此原告既然有心虛，為便利申請及應付抽查，當然會配合製作病歷，故被告認為其病歷記載並不足採信。
⒌按全民健康保險法第17條規定：「保險對象及投保單位於
辦理各項保險手續，應提供所需之資料或文件；對主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢，不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。」同法施行細則第70條規定：「主管機關或保險人依本法第17條及第62條規定，派員調查有關本保險事項時，應出示服務機關之公文及其身分證明文件。」可見被告因業務需要而對保險對象所為之訪查，保險對象乃不得規避、拒絕、妨礙或為虛偽之證明、報告或陳述，此乃法律規定投保對象及投保單位有提供資料之義務，並賦予主管機關或保險人就該事項予以調查之權利，是被告所屬高屏分局於93年11月22日至同年12月28日間派員訪查原告及保險對象，實屬於法有據。
⒍原告雖質疑被告調查人員所製作之訪視報告有偏頗之疑，
惟被告之調查人員與原告素不相識，彼此更無嫌隙，且其所製作之訪視報告對其考核更無任何影響，該等調查人員實無偏頗之必要。且被告之調查人員所為之業務訪查訪問紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第l款規定，推定為真正（參照最高行政法院87年度判字第1379號及第2778號判決意旨）。而原告雖事後提出數位保險對象之切結書，以證明其無虛報醫療費用情事，惟其等與原告有地緣關係，且其等陳述內容顯與被告所作業務訪查訪問紀錄不符，應屬事後卸責之詞，不足憑採。況原告聲請傳訊保險對象到庭作證，然渠等陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使保險對象作對其有利之說詞，而保險對象事後礙於醫病關係，配合醫院說辭推翻前詞，核屬常情，且原告也自承曾對保險對象輔以情境說明，以製作切結書，故該等保險對象事後所為陳述，縱有利於原告亦顯不足以採信甚明，是原告聲請傳訊證人，實無自為調查必要。
⒎再者，依全民健康保險醫療辦法第3條、第10條及第11條
規定，保險對象就醫時，醫事機構應核對其保險憑證、身分證明文件相符後，於保險憑證註記就醫紀錄，未註記者不予支付費用，而憑證如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫，故縱然原告主張保險對象孫坤源係遭冒名頂用之就醫事實為真，然依全民健康保險法第59條及全民健康保險特約醫事服務機構合約第3條規定，醫事機構未經查核保險資格或未於保險憑證註記者，保險人不支付醫療費用，故原告此部分之主張實無理由，而保險對象孫坤源部分確有虛報醫療費用之情形，是實無必要再予調查證據。
⒏原告應具體敘明該當於請求權基礎之原因事實，即被告有
何執行職務行使公權力，因故意或過失而不法侵害原告權利之情事，另原告就其請求損害賠償之項目及範圍，亦需證明確受有損害，及該損害與被告之公權力行為間具有相當因果關係：
⑴按「國家損害賠償，除依本法規定外，適用民法規定。
」、「損害賠償，除法律另有規定或契約另有訂定外，應以填補債權人所受損害及所失利益為限。」國家賠償法第5條及民法第216條第1項分別定有明文，且關於賠償損害之請求，應以受有實際損害為要件，而損害賠償之範圍，則應以被害人實際所受損害為衡（最高法院19年度上字第2316號及第3150號判例參照）。
⑵原告應具體敘明該當於請求權基礎之原因事實，即被告
有何執行職務行使公權力，因故意或過失而不法侵害原告權利之情事，以及舉證證明被告之有關公務員於原告起訴所指原因事實有何故意或過失之情事。另原告請求損害賠償之項目及範圍，仍需逐一證明確受有損害，且該損害與被告公權力行為間具有相當因果關係，並提出相關證據以供審認，惟原告仍未舉證以實其說，是其主張並不足採。
理由
一、原告起訴時，被告之代表人為甲○○，嗣於訴訟中變更為朱澤民，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告主張：被告依行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款及第36條規定，作成原處分及原核定，停止特約期間，不支付原告提供醫療健保服務，原告不服，經循複核、爭議審議及訴願程序後，依司法院釋字第533號解釋、最高行政法院95年7月份庭長法官聯席會決議及94年度裁字第1722號裁定，自得提起撤銷訴訟尋求救濟。而本件起訴時，原處分有關停止特約部分雖已執行完畢，然原告仍有請求確認原處分違法之訴之利益，爰依行政訴訟法第6條第1項規定提起確認訴訟，於法自無不合。關於訴之聲明第1項，原告有即受確認判決之法律上利益。被告認定原告違反健保特約，僅憑訪談資料或審核人員臆斷之詞採證粗糙。保險對象孫坤源部分，原告確係由於93年8月31日孫坤源之同母異父之兄蔡厚傑，持孫坤源之健保卡並冒其名義至六愛醫院掛號門診，掛號人員事實上無從知悉冒用情事，以致被矇騙；嗣過程中病患又不可能自承其健保卡是冒用，再依一般醫師之習慣，除有特別狀況發生，也不會再查核患者身分。被告未能審酌以上事實背景及原告亦為受害人，但又無犯罪調查權，無從舉證何人冒用之苦衷，遽憑孫坤源之母陳述孫坤源人在獄中，而認定原告故意虛報孫坤源之住院醫療費用，殊嫌率斷。保險對象林明球因前腳跌傷住院，治療期間原告除給予注射及口服治療外，並有為病患驗血、驗尿及心電圖檢查，因病患本身有靜脈留置針之處置，抽血檢驗無特別痛的經驗，從而病患對於抽血檢驗未必有深刻記憶，且林明球年紀已80歲有餘，對於上述檢查原本未有完全之認知，故被告訪查時，林明球因記憶模糊，當有陳述不確實之可能。保險對象吳嘉文因有癲癇症時常發作而受傷，每次受傷時或由家屬護送、救護車載送或由其本人至六愛醫院治療，而該醫院所作治療項目，有其目前身上手術後的疤痕照片、每次手術麻醉同意書、手術紀錄、病切報告、收據等。按理，病患若作病理切片（病切）一定是有開刀。而該病保險對象張宏全確於93年5月15日至同年月21日在六愛醫院住院醫療，第3次手術係於93年5月15日作右膝手術；其住院3次因日期連續，而被告在訪談時，事隔多時又未反覆詢問或提示病歷及相關手術資料予以辨明，故極有可能將3次住院誤為2次。反之，因原告訪談病患，溝通親切說明仔細，並具體提示病歷、手術紀錄等資料使之記憶更為正確，自較被告所作業務訪談訪問紀錄更為可採。保險對象汪基國依其病歷記載既有作麻醉病切報告，自可推定其有作切除手術；被告僅憑汪基國之業務訪談訪問紀錄認定事實，有欠客觀，且汪基國有精神分裂症，其認知及陳述能力均有問題，被告之訪談未能提示事證予以辨明或記憶，其業務訪談訪問紀錄可信度有疑義。原告因被告違法停止特約，係受有接受持健保卡看診之民眾就診支出健保醫療費用之損失，已如前述，本項損失合計3,174,640元，依國家賠償法第2條第2項前段及行政訴訟法第7條規定，原告於本件程序合併提起給付訴訟，請求被告賠償上述損害。被告除作成原處分外，並於其政府網頁（http://www.nhi.gov.tw）將原告列入「全民健康保險特約醫事服務機構查處名冊」，且提供相關資料予立法委員後，經媒體大肆刊登指稱「健保費這10家醫療院所最會A」（自由時報）云云，對原告名譽造成重大打擊，並對原告醫療執業造成嚴重影響，致原告受有12,108,912元之財產上損害，因此所生非財產上之損害賠償，依國家賠償法第5條及民法第195條第1項前段規定，原告並再請求被告應賠償金額1,000,000元。即被告應賠償原告財產上及非財產上之損害合計為16,283,552元。原告併依民法第195條第1項後段規定，請求回復名譽之適當處分。據此，依行政訴訟法第6條第1項、第7條及國家賠償法第2條第2項規定，求為判決如訴之聲明所示云云。
三、被告則以：本件經被告所屬高屏分局於事實欄所揭期間派員訪查林明球等保險對象，渠等於接受被告之訪查人員訪談時，均意識清楚且明確表達實際接受該醫院之治療情形，其業務訪查訪問紀錄係在自由意識下完成，並經受訪人親閱確認無誤後始簽章，原告事後提出之聲明書，與原訪問內容完全不同，尚難採據。上開情形，有經原告及保險對象簽名確認之被告業務訪查訪問紀錄、原告之病歷紀錄及被告列印之該醫院醫療費用申報明細等相關資料影本附卷可稽，其違規事實，足可認定，原處分就停止特約部分並無違誤。求為判決駁回原告之訴等語。
四、按全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；…」第55條規定：「（第1項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。…（第2項）前項保險醫事服務機構之特約，及管理辦法由主管機關定之。」行為時、原核定及原處分作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（即91年12月30日修正發布者）第1條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第55條第2項規定訂定之。」第34條第1項第7款規定：「（第1項）保險醫事服務機構於特約或指定期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約或停止指定1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約或停止指定1至3個月：…七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。」第36條規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。…」〔現行全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（即95年2月
8日修正發布者）第66條第1項第9款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約
1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：…九、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」第70條規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。但因第67條第2項受終止特約者除外。」即停止特約1至3個月之規定相同。〕政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的。醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之。為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第55條第2項授權主管機關行政院衛生署訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法以為規範，為法規命令。保險醫事服務機構若違反全民健康保險法第72條，依該條文及原核定、原處分作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款規定，其處罰之構成要件均係「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」，惟處罰種類分別為「處以2倍罰鍰」及「停止特約1至3個月」，兩者處罰之種類不同，自得併合予以處罰。經核上開全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定未逾越母法授權範圍，亦未違反法律保留原則。關於處以該醫療費用2倍罰鍰，其性質為行政處分。關於停止特約一定期間之處置，為公法上應處罰之強制規定，有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，非得以行政契約排除其適用，即使中央健康保險局與保險醫事服務機構間於合約中將之列入條款以示遵守，無非宣示之性質，乃僅係重申保險醫事服務機構如有上述違法情事時，中央健康保險局即應依上開規定予以停止契約部分之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造間契約部分內容之效力。保險醫事服務機構一有該特定情事，保險人即應依上開規定予以停止特約之處置。保險人之所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面宣告停止特約之效果，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分，而非合約一方履行合約內容之意思表示。是以保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟。（最高行政法院93年度裁字第1249號裁定、94年度裁字第1722號裁定及95年7月份庭長法官聯席會議決議參照）。
五、原告於95年8月15日提起本件行政訴訟，依其訴之聲明為撤銷訴訟（參見起訴狀），惟因上開停止特約期間已自94年7月1日起至94年8月31日止執行完畢，經原告 陳明 在卷，為被告所不爭，並有原處分附卷可參，原處分關於停止特約部分已經終結，「撤銷」不具有實質意義，故原告以仍有確認該行政處分違法之實益，於訴訟繫屬中變更為確認訴訟（如訴之聲明第1項所示），經核合於行政訴訟法第111條第3項第4款規定：「應提起確認訴訟，誤為提起撤銷訴訟者。
」本院認變更為適當，應予准許。
六、本件之爭執，在於原告是否有虛報附表所示之醫療費用？原處分處以停止特約2個月部分是否違誤？經查：
㈠經被告所屬高屏分局於93年11月22日至同年12月28日派員訪
查保險對象孫坤源之母 王秋菊 、林明球、吳嘉文、張宏全、 汪國基 ，有業務訪查訪問紀錄、病歷資料及專業審查醫師就吳嘉文、張宏全、汪國基為專業審查之審查意見表附原處分卷足憑。茲分述下：
⒈保險對象孫坤源之母王秋菊於93年11月22日業務訪查訪問
紀錄陳稱：孫坤源入獄服刑已2年多，自93年2月3日移監服刑至臺灣東成技能訓練所感訓，於此1年期間從未出監或回家，如有需要就醫僅在訓練所內之醫務所，從未到外面醫療院所就醫過等語，有王秋菊93年11月22日業務訪查訪問紀錄及臺灣東成技能訓練所93年12月10日東訓所衛字第0930005002號函附原處分卷可稽。原告卻製作不實病歷，向被告虛報孫坤源93年8月31日至同年9月6日共計
6日之住院費用7,692元（如附表編號1所示）。⒉保險對象林明球於93年11月23日業務訪查訪問紀錄陳稱：
因多年前腳跌傷傷口未痊癒，遂至六愛醫院就醫住院，住院期間僅給予打針、吃藥及傷口換藥等治療，並未驗血、驗尿或做心電圖等檢查等語，原告卻製作不實病歷，向被告虛報尿液、血液及心電圖等檢驗及檢查費用計415元。
⒊保險對象吳嘉文於93年12月1日業務訪查訪問紀錄陳稱：
因癲癇發作而有多處撞傷至六愛醫院住院，原告給予外傷處理及打針、吃藥等處置，並未接受任何膝蓋、頸椎等部位受術治療，故未做全身麻醉，只有抽血、驗尿等檢查等語。且經專業審查醫師依據吳嘉文之病歷，對每次手術處置、病理切片報告、關節鏡照片及同時進行2種手術等逐一檢視，其意見略以：「缺手術的具體理由。（無手術適作性的歷史、理學檢查、X光室檢查）92年4月15日L'tkneeanthroscopelatmeniscustomy所附照片未見meniscustear病歷所載亦缺乏meniscustear的病史及症狀、理學檢查。92年12月10日LumbarSpineCT應無stelonosis病歷所載之症狀及理學檢查亦不支持此case，有HIVD需OP，無術後X光，L'tshoulder病歷記載簡單提及有trauma及ROM減少，即進行手術，亦缺乏手術的具體理由。」等語及「92年12月5日左肩關節唇破裂切除。缺乏術前足以說明需做此手術的病歷紀錄及理學檢查。病人是於當日Epilepsy發作受傷急診入院，左耳裂傷入開刀房縫合，就一起做左肩關節鏡手術，不符合一般醫療原則。
且術後病理切片報告亦是屬慢性傷害變化，非急性傷害92年12月10日右肩：病歷記載亦無足以說明需做此手術的術前檢查，所附術中右肩關節鏡照片未見有清晰可見的破裂處。且此次手術和spine一起施行，亦不太合常理。93年
8月16日左肩：這次左肩手術和頸椎手術同時做，不合理。且無足以說明需做左肩關節鏡手術的具體紀錄。」等語，亦認上開手術不符合一般醫療原則、非急性傷害及缺乏具體紀錄和理學檢查，足資參考。原告卻製作不實病歷，向被告虛報醫療費用計129,124元（如附表編號3至12所示）。
⒋保險對象張宏全於93年12月6日業務訪查訪問紀錄陳稱：
因右膝蓋及右膚之舊傷至六愛醫院做關節鏡手術，93年5月分2次在該醫院施行關節鏡手術，第l次施行右膝蓋關節鏡手術，第2次施行右肩關節鏡手術，之後一切改善故未再施行其他任何手術，以前當兵係從事醫務工作，對該醫院處置都很了解等語。且經專業審查醫師依據張宏全之病歷及X光片加以檢視，其意見略以：X光片上無資料標示，且X光報告、病歷記載與X光片上標示之日期不符，病歷記載皆無詳細術前理學檢查，手術中照片亦不見清晰可見需切除的關節唇破裂部位，症狀、檢查為電腦套裝，如出一轍，都是疼痛數天即需開刀切除，短時間內如此密集的傷害及需要關節鏡手術，實不合常理，令人匪夷所思等語，足資參考，故被告對於原告申報93年4月29日至93年5月6日、93年5月7日至93年5月14日及93年5月15日至93年5月21日3次住院醫療費用，認其有製作不實病歷，向被告虛報93年5月15日至93年5月21日第3次住院醫療費用27,292元（如附表編號13所示），洵屬有據。
⒌保險對象汪基國於93年12月28日業務訪查訪問紀錄陳稱：
因93年3月被打傷致右手及左腳脛股骨折，位置於膝蓋下方，當日未住院僅門診治療，只做左脛骨及右手前臂石膏之處置，約1、2個月後因走路無法持久，回六愛醫院住院檢查，經醫生幫其做左膝內視鏡檢查後稱韌帶並未傷到，且並未告知要做半月軟骨部分切除或修補術，住院期間未做導尿及氣管內插管之處置等語。且據專業審查醫師依據張宏全汪基國之病歷及X光片加以檢視，審查意見略以：汪基國自93年3月16日急診治療開始至同年5月16日長腿石膏固定止，申報過多淺傷處理，1次的骨折申報4至5次的石膏費用不合理，近端左脛股未完全癒合，即施行半月軟骨切除亦不合常理，且無術後照片佐證等語，足資參考，故被告認原告有製作不實病歷，向被告虛報93年5月11日半月軟骨部分切除或修補術、流置導尿及半閉鎖式或閉鎖循環式氣管內插管等費用，計12,240元（如附表編號15所示），洵屬有據。
⒍關於原告主張：被告僅憑保險對象之業務訪查訪問紀錄而
認原告涉有違章事實，顯屬違法云云。上開所認原告有違規之事實，除依據各保險對象及家屬之業務訪查訪問紀錄外，尚向臺灣東成技能訓練所函查、審酌保險對象之病歷資料並送請專業審查醫師審查，並非僅以業務訪查訪問紀錄為據。又原告事後所提出數名保險對象之聲明書，以證明其無虛報情事，惟保險對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使保險對象作對其有利之說詞，故保險對象事後提供原告之聲明或陳述，容易受到原告之影響而變更其說辭，且原告也自承對保險對象輔以情境說明，故保險對象事後之聲明書尚非可採。
⒎關於原告主張：原告提供之病歷記載為正確可信，足徵有
作附表之手術云云。查系爭病歷為原告所製作，原告雖僅以媒體申報醫療費用（即原告所稱之電子表單申請），而無須於申請時提出保險對象之病歷；但媒體申報之依據仍為病歷，被告就醫療服務機關所申報之醫療服務案件，會抽樣請醫療服務機關提供保險對象之病歷進行專業審查，因此原告既有心虛報，為便利向被告申請及應付抽查，即會配合申報項目製作病歷。系爭病歷有不實情事已如上述，原告此部分主張，殊非可採。
⒏關於原告又主張：保險對象孫坤源之同母異父之兄蔡厚傑
，持孫坤源之健保卡並冒其名義至六愛醫院掛號門診，但六愛醫院當時因不知孫坤源在獄中，而該健保卡又未貼有照片，故掛號人員事實上無從知悉冒用情事，縱使當時蔡厚傑有帶身分證，但該身分證可能為孫坤源之身分證，而孫坤源及蔡厚傑2人因同母異父相貌類似，難以辨別，或蔡厚傑將孫坤源之身分證貼其相片，掛號人員無從辨別真假，以上有關身分證之情況，因事隔多時，掛號人員已無從記憶真實情況，依一般醫師之習慣，除有特別狀況發生，也不會再查核患者身分云云。惟按全民健康保險法第59條規定：「保險醫事服務機構應於保險對象就醫時，查核其保險資格；未經查核者，保險人得不予支付醫療費用；已領取醫療費用者，應予追還。」全民健康保險醫療辦法第3條規定：「（第1項）保險對象至保險醫事服務機構就醫，應繳驗下列文件：一、保險憑證。二、國民身分證或其他足以證明身分之文件。（第2項）前項第1款所稱保險憑證，於6歲以上保險對象，為其全民健康保險卡；於未滿6歲保險對象，為其兒童健康手冊。」同辦法第10條規定：「保險醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核本人依第3條第1項應繳驗之文件；如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。」同辦法第11條規定：「（第
1項）保險醫事服務機構於提供診療服務或補驗保險憑證時，應於保險憑證註記就醫紀錄1次後發還；未註記者，其醫療費用保險人不予支付。（第2項）保險醫事服務機構接受保險對象排程檢查或轉檢，不得另行註記保險憑證。但檢查過程中因病情需要併相關處置，得視同另次診療。」則醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核保險憑證或國民身分證或其他足以證明身分之文件，並於保險憑證上加蓋戳記，如有不符時應拒絕其以保險對象身分就醫。本件縱令原告主張保險對象孫坤源係遭冒名頂用之就醫事實為真，依上開規定，醫事機構有查核保險資格之義務，原告難謂未違反查核義務；抑且，原告始終無法提出確係蔡厚傑持孫坤源之健保卡冒名就醫之證據資料，而自原告虛報保險對象孫坤源住院7日之病歷資料中亦無法得知當時冒名者之真實身分確為蔡厚傑，原告事後空言主張，並非可採。
⒐據上，堪認原告有以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療
費用，其虛報醫療費用金額計176,763元（虛報醫療費用之情形及明細如附表所示）違規情事。
㈡按「以不正當行為或虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給
付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以
2倍罰鍰；…」「前項保險醫事服務機構之特約，及管理辦法由主管機關定之。」「保險醫事服務機構於特約或指定期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約或停止指定1至
3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約或停止指定1至3個月：一、…七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。」「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。…」分別為全民健康保險法第72條、第55條第2項、原核定及原處分作成時（即91年12月30日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第7款及第36條所明定。此項公法上應罰之強制規定，非得以行政契約排除其適用。本件被告認原告以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用，依原核定及原處分作成時（即91年12月30日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款規定，予以停止特約處分，依法自無不合。至原核定及原處分作成時兩造間合約第22條規定：「乙方（即原告）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定情事之一者，甲方（即被告）應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」僅係重申原告有上述違法情事時，被告即應依前揭規定予以停約之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造契約部分內容之效力。
㈢又按「行政機關依裁量權所為之行政處分，以其作為逾越權
限或濫用權力者為限，行政法院得予撤銷。」行政訴訟法第
201條定有明文，本件被告認原告以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用，據以裁處原告停止特約之原核定及原處分作成時（即91年12月30日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款規定「停止特約1至3個月」，惟認未達情節重大之程度，故未適用行為時同辦法第35條第1項第2款規定「終止特約」或「停止特約1年」。被告為保險人，經中央衛生主管機關行政院衛生署授權處分停止特約時，自得考量為增進全體國民健康，提供保險對象適當之醫療保健服務，有效管理及監督保險醫事服務機構關於特約之履行及違規情事，而為決定。本件被告既經衡酌原告以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用，其確定虛報醫療費用之保險對象5名，虛偽申報醫療費用之金額為176,763元，及違規情節等，處以停止特約2個月，經核於法定範圍內，無裁量逾越之情事，其作成裁量尚無與法律授權之目的相違或係不相關事項考量之裁量濫用，亦尚無因故意或過失而消極不行使裁量權之裁量怠惰情事，是被告就本件停止特約2個月之處分，於法並無不合。
㈣從而，原告以原處分違法，提起本件確認違法之訴，為無理由，應予駁回。
七、至於原告追加訴之聲明第2項及第3項，合併依國家賠償法訴請被告損害賠償及回復名譽部分，因該損害賠償及回復名譽之給付訴訟，係以上述確認原處分違法訴訟為據，惟確認違法之訴既經認無理由予以駁回，其損害賠償之請求失所附麗，應併予駁回。
八、本件法律關係及事實已臻明確，原告聲請傳喚保險對象孫坤源等人及證人 林瓊雅 ，並函調屏東縣潮州鎮中山派出所之治安人口登記列冊中有關孫坤源與蔡厚傑之檔案及個人照片，核無必要，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國96年3月22日
第五庭審判長法官張瓊文
法官王碧芳法官胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國96年3月22日
書記官陳幸潔