臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決
原 告 甲○
訴訟代理人 丙○○
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 王士銘 律師
複 代理人 許智捷 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年7月22日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣伍萬陸仟貳佰伍拾元，及自民國98年12月
7日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣伍萬陸仟貳佰伍拾元，為原
告預供擔保後，得免為假執行。
爭執事項及理由要領
甲、程序方面：
按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律
關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟
法第24條定有明文。查兩造簽訂之新住院醫療保險附約、日
額型住院醫療終身健康保險附約第23條約定：本附約涉訟時
，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，有上開附
約條款影本在卷可稽，而本件要保人即原告之住所位於臺中
市○區○村○路東巷9之1號，係屬本院管轄範圍，是核諸前
開說明，本院就系爭訴訟事件自具有管轄權，合先敘明。
乙、實體方面：
一、原告起訴主張：原告於民國（下同）88年11月29日，以其為
要保人兼被保險人，與被告訂立祥安終身壽險、新住院醫療
保險附約、日額型住院醫療終身健康保險附約。嗣原告於98
年10月6日因胸悶、胸痛，前往澄清綜合醫院心臟內科門診
，並經醫師診斷為冠狀動脈心臟病、不穩定型心肌梗塞、糖
尿病血糖控制不良，遂自當日起至98年10月20日止計15日住
院治療。又本次住院期間，依新住院醫療保險附約第10條第
1項約定，被告應給付住院日額保險金計新臺幣（下同）2萬
2500元（即實際之住院日數乘以「每日病房費用保險金限額
」，15×1500＝22500）；又依日額型住院醫療終身健康保
險附約第10條第1項約定，被告應給付住院保險金計2萬2500
元（即實際住院日數乘以「每日住院保險金額」，15×1500
＝22500）；另依同附約第11條約定，被告應給付出院療養
保險金計1萬1250元（即實際住院日數乘以「每日住院保險
金額」的百分之五十，15×1500×0.5＝11250），以上合計
被告應給付原告保險金5萬6250元（22500＋22500＋11250＝
56250）。詎原告於98年10月27日依約檢具所需文件，向被
告申請給付保險金，被告竟於98年12月7日以（98）三理字
第0470號函，載明「依台端（即原告）所檢附之診斷書、住
院病歷與護理記錄單等文件綜合判讀，台端於上項期間之體
況無必須持續留置醫院住院之情形，尚難確認符合新住院醫
療保險附約與日額型住院醫療終身健康保險附約之給付範圍
」等語為由，拒不給付，爰依前揭契約約定，提起本件訴訟
，並聲明：被告應給付原告5萬6250元，及自98年12月7日起
至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
二、被告則以：依新住院醫療保險附約第2條第5項、日額型住院
醫療終身健康保險附約第2條第6款之約定，所謂「住院」係
指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療
時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，故上開
契約所約定之「住院」應具「診療必要性」及「診療急迫性
」，是判斷被告有無給付系爭保險金之責任時，不得僅單純
參考診斷證明書之內容，尚須依客觀事證，判斷原告是否罹
患疾病，有無入住醫院始能治療之必要，才能得出是否符合
請求系爭保險金之正確判斷。惟觀諸原告所提之病歷摘要及
護理記錄，澄清綜合醫院固有安排幫原告實施心導管手術，
但因原告拒絕而未進行，且原告住院之每日病房巡視記錄僅
有1次，而護理記錄單更是千篇一律記載「教導不適應告知
護理人員並休息」、「說明對飲食血糖控制之影響」等衛教
護理，惟衛教護理知識或資訊，理當由醫師或護理人員教導
後，每日在家按時實施即可，況原告已住院50幾次，對於上
開衛教護理知識，實難委為不知，是原告本次住院實不具「
診療必要性」及「診療急迫性」，由此顯見澄清綜合醫院並
未對原告為嚴密監控血糖或其他積極治療行為。職是，若原
告以住院方式進行「療養」，則依新住院醫療保險附約第13
條第2項第4款及日額型住院醫療終身健康保險附約第15條第
6款之約定，應屬除外責任，被告自不負給付各項保險金之
責任，原告之請求顯無理由等語，資為抗辯，並聲明：原告
之訴駁回，且 陳明 如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假
執行。
三、原告主張之上開事實，業據其提出與所述相符之系爭保險契
約、保單面頁、澄清綜合醫院診斷證明書、被告公司函均影
本各1份在卷可稽，而被告對於本件原告所主張之請求權基
礎、住院日數及本件請求金額之計算均不爭執，惟否認原告
有系爭保險金請求權存在，並以前揭情詞置辯，是本件兩造
爭執之所在厥為：原告主張依新住院醫療保險附約第10條第
1項、日額型住院醫療終身健康保險附約第10條第1項、第11
條等約定，請求被告給付保險金，有無理由？
㈠按系爭附約所稱「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經
醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確
實在醫院接受診療者。新住院醫療保險附約第2條第5項、日
額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6款分別定有明文。
本件被告固抗辯稱：原告並未接受心導管手術，且原告住院
之每日病房巡視記錄僅有1次，而護理記錄單更是千篇一律
記載「教導不適應告知護理人員並休息」、「說明對飲食血
糖控制之影響」等衛教護理，惟衛教護理知識或資訊，理當
由醫師或護理人員教導後，每日在家按時實施即可，況原告
已住院50幾次，對於上開衛教護理知識，實難委為不知，顯
見原告本次住院實不具「診療必要性」及「診療急迫性」，
不符前揭約定，況澄清綜合醫院並未對原告為嚴密監控血糖
或其他積極治療行為。職是，若原告以住院方式進行「療養
」，則依新住院醫療保險附約第13條第2項第4款及日額型住
院醫療終身健康保險附約第15條第6款之約定，應屬除外責
任，被告自不負給付各項保險金之責任云云。惟查，本院除
發函向澄清綜合醫院調閱原告於98年10月6日起至同年月20
日止之住院病歷、護理紀錄及診斷證明書等資料外，該醫院
另函覆稱：「患者甲○患（即原告）有高血壓、糖尿病，接
受藥物治療近10年，病患於98年10月6日因胸悶、胸痛第四
次至心臟科門診追蹤。因懷疑是不穩定型心絞痛，故建議病
患住院進一步診斷與治療。住院期間給予心電圖監測、心臟
肌酶檢測並給予抗凝劑與血管擴張的靜脈輸液給藥配合其他
降血壓、降血脂、降血糖藥物治療。因效果不顯著，故建議
病患接受進一步的心導管檢查與治療。病患與家屬沒有同意
接受心導管診治。經藥物治療，症狀漸有改善後，給予出院
，並門診追蹤治療。」等語，此有該醫院99年6月11日澄高
字第990240號函1紙附卷足憑，顯見原告本次住院係因澄清
綜合醫院之醫師懷疑原告罹患不穩定型心絞痛，而建議原告
住院進一步診斷與治療，原告並非僅因糖尿病之血糖控制不
良而住院診療，且原告既經正式辦理住院手續並確實在醫院
接受診療，自符合上開條款之約定，並非被告所稱之「療養
」，且系爭契約中亦無所謂「住院療養」之記載，是被告前
揭辯解，不足採信。
㈡次按被保險人（即原告）於本附約有效期間內因第2條約定
之疾病或傷害住院診療時，本公司（即被告）依本附約約定
給付保險金。被保險人因第6條之約定而以社會保險保險對
象身份住院診療時．倘未能提供醫療費用收據正本者，本公
司依被保險人實際之住院日數按本附約所載「每日病房費用
保險金限額」給付「住院日額保險金」，但每次住院申請日
數最高不得逾120日。新住院醫療保險附約第6條、第10條第
1項分別定有明文。再按被保險人於本附約有效期間內，因
疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司按本附約
第10、11、12、13、14條之約定給付各項保險金。被保險人
有本附約第9條約定之情事時，倘實際住院日數在30日（含
）內者。本公司按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」
給付住院保險金。被保險人有本附約第9條約定之情事且已
出院療養者，本公司按實際住院日數乘以「每日住院保險金
額」的百分之五十給付出院療養保險金。但被保險人同一次
住院期間之給付日數最高以180日為限。此為日額型住院醫
療終身健康保險附約第9條、第10條第1項、第11條所分別明
定。末按要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保
險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所
需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件
後15日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。
但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司
得不負擔利息。新住院醫療保險附約第18條、日額型住院醫
療終身健康保險附約第16條分別定有明文。本件原告因冠狀
動脈心臟病、不穩定型心肌梗塞、糖尿病血糖控制不良等疾
病，經醫師診斷後，疑係不穩定型心絞痛而必須入住醫院診
療，經正式辦理住院手續並確實在澄清綜合醫院接受藥物診
療，合於新住院醫療保險附約第2條第5項、日額型住院醫療
終身健康保險附約第2條第6款之約定，已如前述，原告自得
依約請求被告給付保險金，惟原告於98年10月27日依約檢具
所需文件，向被告申請給付保險金時，竟遭被告於98年12月
7日以（98）三理字第0470號函，拒絕理賠，此為被告所不
爭執，且被告對於原告所主張之請求權基礎、住院日數及本
件請求金額之計算亦均不爭執。
四、綜上所述，被告前開所辯，殊難採信，已如前述，而原告依
據新住院醫療保險附約第10條第1項、日額型住院醫療終身
健康保險附約第10條第1項、第11條等約定，請求被告給付
原告如主文第一項所示之金額、利息，洵屬有據，應予准許
。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述並所提之證據，經
審酌後，認均與本件之結論無礙，爰不逐一論述。另原告固
於99年7月22日具狀聲請將本件送請行政院國軍退除役官兵
輔導委員會臺中榮民總醫院鑑定，以明原告拒絕澄清綜合醫
院進行心導管手術，則本件原告住院15日是否確有住院之必
要？原告住院期間所為之治療（心臟檢查、血壓控制），得
否以門診方式追蹤？若原告仍有住院接受治療之必要，其合
理的日數為何？惟查，綜觀兩造間系爭契約書之記載並無有
關住院必要性或診療必要性、急迫性之記載，且病患是否須
住院，一般情形皆由病患之醫師判斷及建議，況且原告患有
高血壓、糖尿病，曾接受藥物治療近10年，而原告本次係因
胸悶、胸痛第四次至澄清綜合醫院心臟科門診追蹤，再經該
醫院醫師診斷後建議住院進一步診斷及治療，有澄清綜合醫
院函1紙在卷可考，足徵原告本次住院確有必要，已甚明確
。而被告聲請將原告之病歷等相關資料送請其他醫院鑑定有
無住院之必要性云云，本院認無再函請鑑定之必要，附此敘
明。
六、本件為訴訟標的金額在10萬元以下之小額訴訟，且為被告敗
訴之判決，爰依職權宣告假執行。被告陳明願供擔保，請准
宣告免假執行，核無不合，爰就本判決第一項部分酌定擔保
金額准許之。另依同法第436條之19第1項之規定，於訴訟費
用之裁判時，確定本件訴訟費用為1000元由被告負擔。
七、訴訟費用負擔及假執行、免假執行宣告之依據：民事訴訟法
第78條、第436條之19第1項、第436條之20、第436條之23、
第436條第2項、第392條第2項。
中華民國99年8月6日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法官夏一峯
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，以判決違背法令為理由，向
本院提出上訴狀並表明上訴理由(上訴理由應表明一、原判決所
違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背
法令之具體事實)，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於
判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國99年8月6日
書記官