裁判字號：臺灣高等法院臺中分院100年保險上易字第1號民事判決
裁判日期：民國100年04月12日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺中分院民事判決100年度保險上易字第1號上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 吳光陸 律師
廖瑞鍠 律師複代理人 涂淑蘋 被上訴人黃 廖玉美 訴訟代理人 周汝程 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年11月3日臺灣臺中地方法院98年度保險字第77號第一審判決提起上訴，本院於100年3月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、兩造之聲明
一、上訴人之上訴聲明
（一）原判決不利於上訴人部分廢棄。
（二）上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。
（三）第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
二、被上訴人之答辯聲明
（一）上訴駁回。
（二）第一、二審訴訟費用由上訴人負擔。
貳、兩造之陳述
一、被上訴人於原審起訴主張略以：
（一）被上訴人於民國（下同）86年6月21日，向上訴人購買國泰美滿人生202終身壽險附加防癌健康保險1個單位（保單號碼00000000）。系爭保單條款第20條既明訂「保險人於本保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症的併發症而接受必要治療，本公司按下列表計算給付癌症門診醫療保險金」，每次門診保險金，兩造約定為每次新臺幣（下同）1,000元。
（二）詎被上訴人投保後不幸罹患左側乳房惡性腫瘤，向上訴人請求保險給付，然上訴人於理賠時關於「癌症門診」保險金部分，引發爭議，經被上訴人向消基會中區分會申訴，兩造於91年8月13日召開協調會，並作成協議：「自91年8月14日起，被保險人如再申請門診（癌症復健）須取得醫師之診斷證明書，明確載明來計算次數，方得請求」。其後上訴人派人要求被上訴人簽下同意書，否則不予理賠，限定被上訴人每月不管急診、復健或門診治療，依其求診內容，最高給付6次癌症門診保險金，往後病情如有惡化及復發則依實際求診內容給付，被上訴人不懂法令，迫於無奈，遂簽下同意書。上訴人以脅迫之方式要求被上訴人簽署同意書，藉以減輕或免除給付義務，依保險法第54條之1規定，該同意書自屬無效。參諸系爭保單條款第20條及第1條約定，系爭保單條款既明訂「因癌症引發的併發症」而接受必要的門診治療，上訴人需給付癌症門診醫療保險金，且並未限定每月只能申請6六次。上開同意書限定被上訴人每月最高僅能給付6次癌症門診醫療保險金，明顯違反系爭保險單條款之約定。
（三）被上訴人於申請保險理賠時曾檢附澄清醫院開立之診斷書，清楚載明被上訴人確係：「因左側乳癌術後，造成左上肢腋下神經麻痺腫脹，須長期門診治療」。再參諸癌症術後併發症復健治療之相關文件報導、安泰人壽相關判例，被上訴人之治療自屬系爭保險單條款所謂「因癌症引發的併發症」而接受必要的門診治療，然而上訴人竟刻意刁難，未依約給付。
（四）被上訴人因「乳癌切除後遺症」至清泉醫院接受門診暨復健治療（包括一般外科與復健科），自91年迄98年8月31日止計門診1,198次（分別為91年181次、92年126次、93年182次、94年206次、95年124次、96年116次、97年155次、98年1月1日至8月4日止，計108次），依兩造約定每次門診給付保險金1,000元計算，上訴人應給付被上訴人保險金1,198,000元，扣除上訴人已給付之門診次數共448次，金額448,000元，上訴人尚需給付被上訴人保險金750,000元〔（1,198次－448次）×1,000元＝750,000元〕。
為此，爰依系爭保單第20條約定，請求上訴人給付750,000元（上訴人於原審為時效抗辯，經原審認定96年9月9日以前發生之保險金給付請求權，除上訴人承認且為清償部分外，均已逾消滅時效；故自96年9月1日至98年8月31日止，計門診299次，被上訴人得請求上訴人給付保險金299,000元；扣除上訴人業已給付114次即114,000元後，原審判命被上訴人得請求上訴人給付之門診保險金為185,000元，並駁回被上訴人其餘請求；被上訴人對原審為其敗訴部分，未據聲明不服，已告確定。故本院僅就上訴人提起上訴之部分予以審酌，先此敘明）。
二、被上訴人於本院補充陳述略以：
（一）系爭同意書非具和解性質，乃上訴人單方面製作，用於與不特定客戶發生理賠保險糾紛時，要求保戶簽署之書面契約，顯見係預定用於同類契約之條款而訂定者，此參證人 張金來 於原審之證述即可認定。上訴人辯稱系爭同意書非定型化契約，與事實相悖。系爭同意書復為上訴人事先擬定者，被上訴人並無修改餘地，僅能決定接受與否，性質應屬附合契約，其中內容尚未要求要保人及被保險人承諾履行特定義務，亦未賦予保險人解除保險契約之權利，顯不屬保險法第66、67條所定之特約條款，上訴人引保險法第67條以資抗辯，即有未合。本件上訴人於簽立系爭同意書前，無論被上訴人每月接受復健治療之次數是否超出6次，均依實際復健門診次數理賠，嗣91年間以門診次數過於頻繁為由，拒絕理賠。而被上訴人因罹患癌症，術後每月門診均逾6次，為上訴人所預見，系爭同意書限定被上訴人每月最高僅能請領6次癌症門診醫療保險金，其他請求權如已發生者應予拋棄，將來發生者亦不得主張，使被上訴人拋棄每月逾6次以上之門診保險金請求權，免除上訴人預定契約條款之責任，違反系爭契約條款約定，不利於被上訴人，對被上訴人顯失公平，依民法第247條之1第1及3款、保險法第54條之1等規定，應屬無效。上訴人稱因系爭同意書之簽署，使被上訴人接受之審核較為寬鬆，有利保險金之給付云云，純屬卸責之詞。況系爭同意書限制被上訴人得請求之門診次數，明顯減輕上訴人之責任，與兩造於消基會中區分會協調之結果迥異，上訴人竟稱被上訴人依協調結果，簽署同意書云云，自不足採。參照上訴人及證人張金來於原審99年7月14日言詞辯論庭中，均稱如被上訴人不簽系爭同意書，上訴人即拒絕賠償等語。足徵上訴人係基於免除自身理賠責任，而單方面擬定同意書內容，事前並未與被上訴人協商，被上訴人迫於無奈，非自願簽立，依民法第88條第1項前段、第92條第1項前段，自得主張撤銷該意思表示。
（二）依臺灣臺南地方法院92年度保險字第33號民事判決、全民健康保險醫療辦法第11條第1、2項、第12條第1項、第26條、全民健康保險法第62條第1項意旨，無論首次「掛號」門診治療或屬「同一療程」之後續5次「復健」，均屬上開規定之醫院門診治療服務，差別僅在於是否須繳納「掛號費」，保險醫事服務機構「每次」均可依實際提供之醫療服務項目向中央健康保險局申請健保給付，非按門診次數、健保卡註記次數或保險憑證登錄之就醫類別次數申請。且門診係指病患至醫院求診醫治，與醫院是否酌收行政掛號費用無涉，自不得以被上訴人同受復健治療未有給付掛號費之情事，即認該至醫院求診之醫治行為，非屬門診。審以系爭契約條款第20條規定，並無提及「門診治療」之定義係指全民健康保險醫療辦法第12條規定之「同一療程」，且係約定「每日」非「每次」之字眼，足見同一療程之復健治療均屬約定之必要門診治療。再依臺灣大學醫學院附設醫院於原審之鑑定報告，可知被上訴人術後持續接受復健門診治療，確屬因癌症併發症而接受之必要門診治療，如持續疼痛，每月復健門診次數可多達20次，該「復健」治療亦確符合「門診」之定義。另上訴人於被上訴人88至90年間陸續向其申請理賠時，及於系爭同意書上之記載，均未主張「復健」屬「門診」治療之一部分，卻於本件起訴後始如是抗辯，顯然曲解法令規定。
三、上訴人於原審答辯略以：
（一）被上訴人提出清泉綜合醫院98年8月4日之診斷證明書，雖載稱：「病患因上述後遺症（左側乳癌切除），於91年142次、92年年163次、93年107次、94年141次、95年118次、96年138次、97年173次、98年107次至本院門診」，然其所謂「後遺症」，究係何種病名，該診斷證明書並未明確記載，無法判斷被上訴人至清泉綜合醫院之門診是否在治療癌症引起的併發症及該治療是否有必要？又全民健康保險醫療給付中，所稱之「門診」，係指保險特約醫療機構對保險對象提供醫療服務時，採行不安排病床和不留院方式提供者屬之。而復建治療為健保特約醫療院所提供之醫療服務項目之一，該項治療如於保險對象「門診」就醫時提供，則屬門診服務之一部分。又全民健康保險醫療辦法第12條第1項規定，保險醫事服務機構對於同一療程之診療，應於保險憑證就醫紀錄欄內註記1次；同條文第2項第2款，前項同一療程，係指下列診療項目（包含西醫復健），自首次治療日起至次月底前，施行之連續治療療程，且以6次以內治療為限。換言之，復健治療門診掛號一次可作6次療程。復健治療係屬門診服務之一部分，與門診屬同一療程之復健治療，僅能請求1次之癌症門診醫療保險金，而非各次之復健治療之療程均可請求癌症門診醫療保險金。被上訴人雖稱其自91年起迄98年8月31日止，共計門診1,198次（含一般外科與復健科）云云，惟被上訴人稱其門診共計1,198次，實包含與各次門診屬同一療程之復健治療在內，是上開1,198次門診並非全屬掛號門診之治療。再者，被上訴人請求癌症門診醫療保險金部分，上訴人所承保者，係以「癌症為直接原因或癌症引起的併發症」而必要的門診治療。既稱「門診」，自需有掛號，接受醫師親自診療，有病歷，始為門診。若僅作療程，未經醫師親自診療，無病歷，即不應視同門診次數。掛一次號，可作6次復健療程，且療程並無病歷記載，屬同一療程之次數非等同門診次數。被上訴人另提出之臺灣臺南地方法院92年度保險字第33號民事判決謂屬同一療程之次數，保險人也應給付門診醫療保險金之見解，並非妥適。
（二）被上訴人於88年間罹患乳癌，經手術後，持續於清泉綜合醫院、澄清醫院復健科門診治療，自91年起因乳癌手術後已近3年，其病情已趨穩定，惟其仍持續多次就診，其就診所治療者是否確係契約條款所指之「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診」，累生有爭議，兩造為避免爭議，遂於92年1月間書立同意書載明：「本人與國泰人壽雙方同意以本人目前癌症未復發之病情每月不管急診復健或門診，依其求診內容，最高給付六次防癌醫療門診保險金，往後病情如有惡化及復發，則依實際求診內容給付，雙方無異議」等語，該同意書內容，乃係兩造針對系爭保險契約在被上訴人之癌症（乳癌）未復發之病情下，每月可請求防癌醫療門診保險金之次數，為避免雙方對被上訴人之門診治療是否確屬癌症之併發症及是否有治療之必要性有所爭議，而同意予以限制，此乃被上訴人基於自由意志所簽立，且該同意書並非上訴人與不特定之多數人訂立同類契約所提出預先擬定之契約條款，其性質非屬定型化契約，且該同意書也係被上訴人基於利害衡量結果，而同意簽立，無民法第247條之1或保險法第54條之1所稱顯失公平情事，該同意書應屬有效，更無所謂以脅迫方式要求被上訴人簽立系爭同意書，自有拘束被上訴人之效力。
（三）本件被上訴人係於98年9月8日起訴，就96年9月8日前已發生之防癌醫療門診保險金部分，如認被上訴人可請求，亦早已逾保險法第65條規定之二年時效，上訴人可拒絕給付。
四、上訴人於本院補充陳述略以：
（一）91年8月13日之協調會結論，係消基會中區分會提出之理賠爭議處理方法，僅屬建議性質，無法拘束兩造。而縱認被上訴人係遭脅迫始簽署系爭同意書，依民法第93條規定，其未於93年1月7日前為撤銷同意書之意思表示，已罹於1年之除斥期間，系爭同意書內容應有拘束被上訴人之效力。觀以證人張金來於原審之證述可知，系爭同意書非事先擬定、制式，再交由保戶簽名者。原審誤解其證詞，顯有未依證據判決之違法。且參諸其他理賠爭議案件，上訴人與被保險人所立具之同意書或切結書，足以證明因個案理賠爭議事項不同，被保險人所立具之同意書或切結書，其內容各有異，不可能均相同，是原審謂系爭同意書係上訴人預定用於同類契約之條款或空白的同意書係上訴人單方製作用於與不特定保戶發生理賠保糾紛時，要求保戶簽署之契約書面云云，顯有誤會。又系爭保險屬私法契約，依私法自治原則，除有違反強制或禁止規定外，法院對當事人意思合致之契約內容應予尊重。被上訴人基於其利害衡量簽署系爭同意書，內容並係雙方各自退讓所成之協議，具和解性質，被上訴人亦就上訴人依所載內容之履行無有異議，則其於98年9月8日反悔起訴，妄稱遭脅迫云云，顯有違誠信原則。
（二）再者，因被上訴人簽署系爭同意書，上訴人對其多數門診治療是否全屬以治療乳癌為直接原因或因治療乳癌引起的併發症及其治療是否均有必要性，有否過於浮濫，未作較嚴格之審核，有利保險金之給付，對被上訴人應屬有利。原審謂被上訴人僅能請領6次，明顯不利云云，應有違背法令。尚且，本件被上訴人係於86年6月21日投保而成立系爭契約，系爭同意書則在其後之92年1月7日簽署，其法律性質，應可視為保險契約之特約條款，其內容應有拘束兩造之效力，系爭同意書係針對個案之爭議而簽訂，非定型化契約，應無適用保險法第54條之1規定之餘地。
（三）末查，診所或地區醫院，患者前往門診須繳掛號費50元，有「全民健康保險保險對象門診醫療費用自行負擔金額及住院醫療費用自行負擔金額」辦法可稽。而同一療程，僅第1次療程須繳掛號費50元，其餘第2次至第6次療程均無須繳掛號費50元，豈能視為門診。原審判決將同一療程之次數全誤認為也屬門診次數，以療程之次數，計算癌症門診醫療保險金，與系爭契約條款第22條所約定之「門診」不符，自屬違背法令。
參、本件兩造經原審法官試行整理並簡化爭點，結果如下（見原審卷第206頁反面至第207頁反面）：
（一）兩造不爭執之事項
１、被上訴人於86年6月21日購買上訴人國泰美滿人生202終身壽險附加防癌健康保險1個單位（保單號碼00000000）。
系爭保單條款第20條明訂「保險人於本保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症的併發症而接受必要治療，本公司按下列表計算給付癌症門診醫療保險金」，每次門診保險金，兩造約定為每次1,000元。
２、原審卷第23頁附清泉綜合醫院98年8月4日診斷證明記載：【「診斷：左側乳癌切除」、「醫囑：病患（即被上訴人）因上述後遺症於91年142次、92年163次、93年107次、94年141次、95年118次、96年138次、97年173次、98年107次（自91年1月1日至98年8月4日止）至本院門診」】。
３、被上訴人罹患左側乳房性腫瘤，乃向上訴人申請保險給付。惟上訴人於理賠關於「癌症門診」保金部分，引發爭議，經被上訴人向消基會中區分會申訴，雙方91年8月13日日召開協調會，並作成協議：「自91年8月14日起，被保險人如再申請門診（癌症復健）須取得醫師之診斷證明書，明確載明來計算次數，方得請求」。
４、上訴人事後於92年1月間，請求被上訴人出具同意書載明：「立同意書人廖玉美投保貴公司00000000號保險，附加防癌附約1單位，本人與國泰人壽雙方同意以本人目前癌症未復發之病情，每月不管急診復健或門診，依其求診內容，最高給付6次防癌醫療門診保險金，往後病情如有惡化及復發，則依實際求診內容給付，雙方無異議，恐口說無憑，特立此書為證。」
５、經原法院檢附卷內被上訴人在清泉醫院之病歷及查詢事項說明、醫療費用明細等，函請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定：【（一）依病歷所載，原告 黃廖玉美 至清泉醫院復健科或一般外科求診，其主訴均係「LEFTSHOULDERPAIN」，此是否屬「左側乳癌術後」所引起之併發症？（二）原告黃廖玉美至一般外科就診，醫師之處置及開立之藥品是否與治療乳癌術後併發症有關？（三）原告黃廖玉美於88年施行「左側乳癌手術後淋巴切除」，於91年至98年就診期間，仍主訴有左肩疼痛現象，是否與「左側乳癌手術後淋巴切除」有相當因果關係存在？是否有持續多年復健門診治療之必要？若有長期復健之必要，每月約以幾次為合理？依原告黃廖玉美之就診紀錄觀之，其復健門診次數是否合理？】，經國立臺灣大學醫學院附設醫院99年4月20日校附秘字第0990901259號函覆鑑定結果如原審卷第150頁。
（二）兩造爭執之事項
１、被上訴人是否因乳癌切除後引發併發症，而於清泉醫院接受治療？被上訴人於90年6月1日至98年8月31日止，計因乳癌切除後引發併發症受門診治療之次數為何？上訴人依保險契約約定應給付之門診治療保險金額為何？
２、被上訴人於92年1月間簽署之系爭同意書是否有效？
肆、法院得心證理由
一、被上訴人是否因乳癌切除後引發併發症，而於清泉醫院接受治療？被上訴人於90年6月1日至98年8月31日止，計因乳癌切除後引發併發症受門診治療之次數為何？上訴人依保險契約約定應給付之門診治療保險金額為何？
（一）被上訴人主張：其因「乳癌切除後遺症」至清泉醫院接受門診暨復健治療（包括一般外科與復健科），自91年迄98年8月31日止計門診1,198次（分別為91年181次、92年126次、93年182次、94年206次、95年124次、96年116次、97年155次、98年1月1日至8月31日止，計108次）等情，業據被上訴人提出澄清醫院診斷證明書1份、清泉綜合醫院診斷證明書1份、門診次數統計表1份為證（見原審卷第14、23、72至86頁），並有原法院向清泉綜合醫院函調之歷次門診檔案資料1份在卷可參（見原審卷第144頁）。復經原法院檢附卷內被上訴人在清泉醫院之病歷及查詢事項說明、醫療費用明細等，函請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定結果認：【（一）依病歷所載， 黃廖美玉 於88年因左側乳癌接受手術並作淋巴切除，於91年至98年期間。因為左肩疼痛曾至醫院就診，一般而言，乳癌接受手術並作淋巴切除，可能造成肩部不適、疼痛或活動受限，亦可能造成病患側淋巴水腫，其症狀可即時發生於術後，亦可能發生於術後任何時間，所以病人主訴左肩疼痛可能屬於「左側乳癌術後」所引起之併發症。（二）一般外科醫師之處置及開立之藥與治療乳癌術後併發症有關。（三）88年手術，於91年至98年就診主左肩疼痛與左側乳癌手術後淋巴切除有因果關係存在。至於治療需要之期間，端視病情而定，如持續疼痛則療程較長，每月治療次數可多達20次。
但平常每月以6至12次左右。其復健門診次數如病情稍有改善，但無完全改善，則持續治療應屬合理。】，有99年4月20日校附秘字第0990901259號函文1份，在卷可參（見原審卷第150頁）。依上開鑑定結果，足認被上訴人前述就診係因「左側乳癌術後」所引起之併發症而至醫院門診；且醫師之處置及開立之藥與治療乳癌術後併發症有關；而被上訴人如持續疼痛則療程較長每月治療次數可多達20次亦屬合理。而兩造約定每次門診保險金為1,000元，為兩造所不爭執，是被上訴人主張其前述1,198次門診，上訴人依保險契約約定應給付之門診治療保險金額為1,198,000元，自屬可採。
（二）上訴人雖抗辯：全民健康保險醫療給付中，所稱之「門診」，係指保險特約醫療機構對保險對象提供醫療服務時，採行不安排病床和不留院方式提供者屬之。依全民健康保險醫療辦法第12條第1項規定觀之，復健治療門診掛號一次可作6次療程，復健治療係屬門診服務之一部分，與門診屬同一療程之復健治療，僅能請求1次之癌症門診醫療保險金，而非各次之復健治療之療程均可請求癌症門診醫療保險金。被上訴人所主張之門診治療次數，有多次係掛號1次，而施作6次復健療程，該等復建療程6次應統算為1次門診云云。惟按門診乃病患至醫院求診醫治之謂，此與醫院是否酌收行政掛號費用無涉，自不得以被上訴人同受復健治療未有給付掛號費之情事，即認該至醫院求診醫治行為，非屬門診。審諸卷附系爭保單條款第20條既明訂「保險人於本保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症的併發症而接受必要治療，本公司按下列表計算給付癌症門診醫療保險金」等語（見原審卷第12頁），是依上開保險條款約定，只要本保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院求診，且接受以癌症為直接原因或癌症的併發症之必要治療，均屬門診，殊不因被上訴人求診有無給付掛號行政費用而為不同之認定。又按「保險醫事服務機構於提供診療服務或補驗保險憑證時，應於保險憑證註記就醫紀錄一次後發還；未註記者，其醫療費用保險人不予支付。保險醫事服務機構對於同一療程之診療，應於保險憑證就醫紀錄欄內註記一次，如為同一醫師併行其他診治，不得另行註記。前項同一療程，係指下列診療項目，自首次治療日起至次月底前，施行之連續治療療程：（一）…。（二）西醫復健治療…同一診斷需連續治療者及其他經保險人指定之診療項目，且以六次以內治療為限」全民健康保險醫療辦法第11條第1項、第12條第1項分別定有明文。而全民健康保險醫療辦法第12條有關「同一療程」之診療僅得在健保卡註記一次，其立法目的係就需連續或多次執行始能完成治療之疾病，只須在保險憑證上註記一次，後續六次之治療不須註記，以避免保險憑證（健保卡）上就醫紀錄欄不敷使用，增加保險民眾換卡之不便，而非以「同一療程」或保險憑證（健保卡）上註記之次數作為認定保險民眾就醫門診之次數，亦非以之作為保險醫事服務機構向中央健康保險局申請給付之依據。是上訴人辯稱：全民健康保險醫療辦法第12條有關「同一療程」之診療係指同一療程之復健治療為一次門診，而非各次之復健治療之療程均可請求癌症門診云云，自無可取。
二、被上訴人於92年1月間簽署之系爭同意書是否有效？
（一）本件被上訴人因罹患左側乳房性腫瘤，向上訴人申請保險給付，上訴人於理賠關於「癌症門診」保險金部分，有所爭議，被上訴人乃向消基會中區分會申訴，雙方於91年8月13日召開協調會，經消基會中區分會協調作成結論：「…自91年8月14日起，被保險人如再申請門診（癌症復健）須取得醫師之診斷證明書，明確載明來計算次數，方得請求」並經雙方簽名。其後被上訴人向上訴人申請「癌症門診」保險金，上訴人未予理賠，並要求被上訴人出具載明：「立同意書人廖玉美投保貴公司00000000號保險，附加防癌附約1單位，本人與國泰人壽雙方同意以本人目前癌症未復發之病情，每月不管急診復健或門診，依其求診內容，最高給付6次防癌醫療門診保險金，往後病情如有惡化及復發，則依實際求診內容給付，雙方無異議，恐口說無憑，特立此書為證。」等語之同意書後，方予理賠，否則不予理賠，被上訴人乃簽署上開同意予上訴人等情，為兩造所不爭執，並有協調會議紀錄表1份、同意書各1份，在卷可參（見原審卷第10至11頁）。被上訴人主張上開同意書為定型化契約，為上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。
（二）按定型化契約應受 衡平 原則限制，係指締約之一方之契約條款已預先擬定，他方僅能依該條款訂立契約，否則，即受不締約之不利益，應適用衡平原則之法理，以排除不公平之「單方利益條款」，避免居於經濟弱勢之一方無締約之可能，而忍受不締約之不利益，是縱他方接受該條款而締約，亦應認違反衡平原則而無效，俾符平等互惠原則。88年4月21日民法債編增訂第247條之1，係鑑於我國國情及工商發展之現況，經濟上強者所預定之契約條款，他方每無磋商變更之餘地，為使社會大眾普遍知法、守法起見，乃於本法中列原則性規定，明定附合契約之意義，並為防止此類契約自由之濫用及維護交易之公平，列舉四款有關他方當事人利害之約定，如按其情形顯失公平者，明定該部分之約定為無效。按依照當事人一方預定用於同類契約之條款而訂定之契約，為免除或減輕預定契約條款之當事人之責任者，或使他方當事人拋棄權利或限制其行使權利者，按其情形顯失公平者，該部分約定無效；民法第247條之1第1款、第3款定有明文。是該法條第一款所謂：「免除或減輕預定契約條款之當事人之責任者」，及第三款所謂：「使他方當事人拋棄權利或限制其行使權利者」，應係指一方預定之該契約條款，為他方所不及知或無磋商變更之餘地。而該法條所稱「按其情形顯失公平者」，則係指依契約本質所生之主要權利義務，或按法律規定加以綜合判斷，有顯失公平之情形而言。
（三）查，證人即上訴人北斗展業處課長張金來於原審到庭陳證稱：「（對起訴狀之附件二同意書，是否看過？）答：有。」、「（是公司製作的嗎？）答：空白的同意書是我做的。會做這份同意書，是協調之後，雙方的內容。我記得這件，九十一年左右，被告申請癌症門診給付，因為次數很頻繁，我們就調查病歷，關於診斷書的次數含復建療程的次數，我們就拒賠。原告就投訴消基會，之後消基會函文給我們公司，我們就透過消基會跟原告協調，我和公司小姐及消基會志工跟原告協調，原告的癌症門診屬於手術後的復建，跟契約條款不相符合。我們跟消基會表示之前的次數，我們都給付，但之後健保費給付的次數，我們就同意給付，我們同意一個月給付六次。後來我們請原告來簽立同意書。」、「（同意書是何時簽立？）答：協調後，要申請保險給付時，我們才請原告簽立。如果原告不簽立，我們就拒絕賠償。我有告訴原告，應該協調，如果協調不成立，就透過訴訟解決。如果原告不簽立，我們就不理賠，必須透過訴訟。同意書上有記載，如果病情惡化，可以依照實際門診次數來給付。」、「（同意書為何沒有公司的印章？）答：客戶簽立後，我們匯款後，這是存檔之用。同意書是我們理賠的依據。」、「（原告事後每個月請求六次嗎？）答：協調後，不到幾個月我就調職。後續申請給付內容，我不清楚。我們會讓原告簽立同意書，復建療程，因為沒有醫師診察，我們認為不合理。『其他相同情形，我們也是用同意書讓保戶來簽立。保戶同意我們的協調，我們就請他簽立同意書，如果沒有協調，就透過訴訟解決。』」、「協調時，之前的次數，我們同意給付。不是協調當天簽立同意書，是事後原告有門診求診，來申請理賠，我們才依據協調內容書立在同意書，請原告簽立，是原告自願簽立，我們並沒有強迫原告簽立同意書。」等語（詳參原審卷第298至299頁之原法院99年10月6日言詞辯論筆錄）。是依張金來前開證述內容可知，空白的同意書係上訴人單方製作用於與不特定保戶發生理賠糾紛時，要求保戶簽署之契約書面，係上訴人預先擬定用於同類型爭議而訂定之契約，保戶並無變更磋商之餘地，保戶如不接受，上訴人即拒絕理賠，而須忍受不締約之不利益，有失衡平原則，其性質與附合契約無異。
（四）上訴人雖於本院提出其他理賠爭議案件，上訴人與被保險人所立具之同意書4份及切結書1份（見本院卷第106至110頁），欲證明因個案理賠爭議事項不同，被保險人所立具之同意書或切結書，其內容各有異，系爭同意書並非定型化契約云云。查，上訴人所提出上開同意書或切結書之內容，或為被上訴人所申請理賠不符合條款給付約定，或為承保前之病症與理賠條件不符，尚與本件同意書所載理賠爭議不同；然益徵，上訴人係針對不同理賠爭議，均單方面預先擬定同意書或切結書，其內容或有不同，亦不影響其為定型化契約之性質。
（五）本件被上訴人因罹患左側乳房性腫瘤，術後每月門診次數均逾6次以上，有被上訴人所提之統計表在卷可參（見原審卷第72至86頁），足見被上訴人因罹患左側乳房性腫瘤，術後每月門診次數均逾6次，為上訴人所預見；而依系爭同意書所記載之內容：「立同意書人廖玉美投保貴公司00000000號保險，附加防癌附約1單位，本人與國泰人壽雙方同意以本人目前癌症未復發之病情，每月不管急診復健或門診，依其求診內容，最高給付6次防癌醫療門診保險金，往後病情如有惡化及復發，則依實際求診內容給付，雙方無異議，恐口說無憑，特立此書為證。」觀之，被上訴人每月不管急診復健或門診，依其求診內容，最高給付6次防癌醫療門診保險金，無非是使被上訴人就同意書書立前，得向上訴人請求保險金之次數，於每月逾6以上之請求權拋棄，且令被上訴人同意於同意書簽署後，被上訴人就每月逾6以上之門診預先拋棄其保險金請求權，足見系爭同意書所載之條款，為免除上訴人預定契約條款之責任，或使被上訴人拋棄權利之條款無誤。
（六）另系爭保險契約中之「國泰人壽防癌終身健康保險」係屬無理賠上限之保單，保單條款內容並無限定門診治療之次數，然系爭上訴人單方所書立之同意書，其限定被上訴人每月最高僅能請領6次癌症門診醫療保險金，其他請求權如已發生應予拋棄，如將來發生亦不得主張，顯違反系爭保單條款之約定，明顯「不利」於被上訴人，上訴人以一紙單方制式之同意書，即免除其大部分保險金給付責任，對被上訴人顯失公平。被上訴人主張系爭同意書所載被上訴人必須拋棄已發生之其保險金請求權，及預先免除上訴人將來就被上訴人門診逾6以上之保金給付義務，顯係依照當事人一方預定用於同類契約之條款而訂定之契約，且為免除或減輕上訴人預定契約條款之責任，並使被上訴人拋棄權利或限制其行使權利，按其情形顯失公平，應屬可採。是依前述民法第247條之1第1款、第3款規定，系爭同意書條款「、、、每月不管急診復健或門診，依其求診內容，最高給付6次防癌醫療門診保險金、、、」之約定，應屬無效，上訴人自不得引對抗被上訴人。
（七）上訴人雖又抗辯：本件被上訴人係於86年6月21日投保而成立系爭契約，系爭同意書則在其後之92年1月7日簽署，其法律性質應可視為保險契約之特約條款，其內容應有拘束兩造之效力，系爭同意書係針對個案之爭議而簽訂，非定型化契約，應無適用保險法第54條之1規定之餘地云云。
１、按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第五十四條第二項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。又為貫徹保護被保險人意旨，特擷取大陸法系保險契約合法性與誠信要求之「內容控制」原則等精神，以符現代商法之立法趨勢。於追求社會公平正義及實質契約自由之理念，為免因定型化約款之某一約款之規定，使得契約當事人據以有權利改變或逃避其應履行之義務。因此，若保險條款之內容和一般法律之規定有所偏離，且依誠實信用原則對被保險人將產生不合理之不利時，其條款無效。乃增訂保險法第54條之1，規定保險契約中有免除或減輕保險人依本法應負之義務者；使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者等各情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效。又與保險契約有關之一切事項，不問過去現在或將來，均得以特約條款定之，保險法第67條固定有明文。惟為貫徹保護被保險人之意旨，該特約條款之約定，仍不能有違反保險法第54條之1之規定。
２、是系爭同意書之性質縱可解釋為保險契約之特約條款，惟其內容明顯免除上訴人預定契約條款之責任，並使被上訴人拋棄權利或限制其行使權利，按其情形顯失公平，已如上述。是依保險法第54條之1規定，系爭同意書條款中關於「、、、每月不管急診復健或門診，依其求診內容，最高給付6次防癌醫療門診保險金、、、」之約定，仍屬無效。
三、關於上訴人主張時效抗辯部分：
（一）按請求權，因15年間不行使而消滅。但法律所定期間較短者，依其規定。時效完成後，債務人得拒絕給付。民法第125條、第144條第1項分別定有明文。又由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。保險法第65條前段亦定有明文。
（二）本件被上訴人罹患左側乳房性腫瘤，於88年11月術後門診，而開始向上訴人申請系爭「國泰人壽防癌終身健康保險」之門診保險金給付，迄91年間兩造就應理賠之次數及金額發生爭議，被上訴人長期向上訴人申請系爭門診保險金給付，是被上訴人就其於每次門診治療後，即可向上訴人請求門診保險金給付之情事，知之甚明，被上訴人就每次門診後，得就該次門診治療行為，向上訴人行使門診保險金給付請求權，且為被上訴人明知，甚為明確。是被上訴人每次門診後之門診保險金給付請求權其消滅時效之起算日為應診之翌日。本件被上訴人係於98年9月9日起訴，依前述保險法第65條前段規定，96年9月9日以前發生之保險金給付請求權，均已罹於時效，上訴人主張時效抗辯，於法有據。故96年9月9日以前發生之保險金給付請求權，除上訴人已為給付（即96年9月6日之門診給付）外，上訴人就此期間所發生之門診保險金給付請求權，得拒絕被上訴人請求，被上訴人即不得請求上訴人給付。依被上訴人98年12月23日統計表，自96年9月1日至98年8月31日止，被上訴人計門診299次，得請求上訴人給付保險金299,000元；扣除上訴人業已給付114次即114,000元後，被上訴人得請求上訴人給付之門診保險金為185,000元（計算式：299,000元－114,000元＝185,000）。
（三）次按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。保險法第34條定有明文。而兩造保險契約條款第21條復約定：「要保人或受益人應於知悉被保險人身故或其他保險事故時，10日內以書面通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件15日給付之。、、、」。依卷附上訴人所提出被上訴人起訴前向上訴人申請給付資料（見原審卷第218至247頁），98年3月份前，被上訴人均有檢具資料向上訴人申請理賠，而上訴人按月給付6次保險金，是98年3月份以前上訴人應理賠未理賠之保險金106,000元（未罹於時效而未理賠之185次，減98年4月1日至98年8月31日期間之79次，為106次，每次1,000元計106,000元），因被上訴人已檢具資料於起訴前，即向上訴人申請理賠，而未獲上訴人理賠給付，為上訴人所自承（參原審卷第176至199頁附之上訴人被證四有申請而未核付欄），上訴人受理賠申請未於15日內給付，顯係可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付，依上開規定，上訴人自負給付遲延責任，被上訴人請求上訴人給付自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之遲延利息，於法有據。至於98年4月份以後之79,000元（即前述98年4月1日至98年8月31日期間之79次門診保險金）請求權，被上訴人於98年9月9日起訴主張，上訴人於98年9月16日收受起訴狀，應認此時上訴人方受被上訴人理賠申請，其給付猶豫期15日，上訴人應自98年10月2日起負給付遲延責任。依上開規定，上訴人就79,000元部分應自98年10月2日起負給付遲延責任，被上訴人請求給付98年10月2日起，至清償日止按年息百分之10計付利息，於法有據。
四、綜上所述，被上訴人主張其於92年1月間簽署之系爭同意書無效，堪予採信。另上訴人為時效抗辯，亦屬有據。從而，被上訴人本於系爭保險契約之保險金給付請求權，請求上訴人給付被上訴人185,000元，及其中106,000元自98年9月17日起，至清償日止，按年息百分10計算之利息；及其中79,000元自98年10月2日起，至清償日止，按年息百分10計算之利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如上給付，並依兩造陳明分別酌定相當擔保金額為准免假執行之宣告，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述與舉證，經審酌後，認於判決結果不生影響，無予逐一論述之必要，附此敘明。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國100年4月12日
民事第二庭審判長法官邱森樟
法官蔡秉宸法官翁芳靜以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官粘銘環中華民國100年4月13日
Ｓ